Señor,
La intubación endotraqueal con laringoscopia directa puede dar lugar a lesiones de la vía aérea, que pueden producirse incluso con una posición óptima del paciente y una relajación muscular. Las lesiones de las vías respiratorias incluyen laceraciones de la mucosa, hemorragia submucosa, edema glótico, lesión del nervio laríngeo recurrente y dislocación de la articulación aritenoidea. La dislocación de la articulación aritenoidea suele presentarse con ronquera persistente o disfagia en los adultos, o como estridor en los niños. Debido a sus síntomas inespecíficos, el diagnóstico de la luxación aritenoidea suele retrasarse.
Un paciente varón de 35 años, 174 cm de altura y 86 kg de peso, que presentaba una gran masa que afectaba al ciego, fue sometido a una laparotomía. La exploración de la vía aérea reveló una adecuada apertura bucal, una distancia tiromental de 8 cm, con una vía aérea de clase II de Mallampati. Se indujo la anestesia con tiopentona 5 mg/kg por vía intravenosa, y se intubó la tráquea tras la relajación muscular con succinilcolina 1 mg/kg. Se realizó una laringoscopia con una cuchilla Macintosh de tamaño 4. Se observó que la glotis visualizada laringoscópicamente era de grado II de Cormack Lehane. La tráquea se intubó sin dificultad con un tubo endotraqueal de 8,5 mm de diámetro interno, introducido hasta 22 cm y asegurado en la comisura oral derecha. La presión del manguito se controló en el momento del inflado y posteriormente cada hora con un manómetro y se mantuvo por debajo de los 25 cm de agua. El paciente fue colocado intraoperatoriamente en ventilación mecánica. El paciente fue sometido a una hemicolectomía derecha y fue extubado sin problemas después de la cirugía, que duró 2 h. No hubo tos ni esfuerzo en la intubación, intraoperatoriamente o en la extubación.
En el primer día postoperatorio, el paciente se quejó de ronquera que persistió durante los 2 días siguientes. La laringoscopia indirecta realizada a las 96 h del postoperatorio reveló epiglotis y aritenoides edematosos. La laringoscopia de fibra óptica realizada con el paciente respirando y fonando mostró una dislocación del cartílago aritenoide derecho en posición anteromedial con una reducción del movimiento de las cuerdas vocales. No había «signo de empuje», que es el movimiento medial pasivo de la cuerda vocal afectada durante la aducción, que se observa en la parálisis del nervio laríngeo recurrente unilateral. Al paciente se le recomendó un tratamiento conservador con ejercicios para las cuerdas vocales para su ronquera. Se recuperó lentamente con una mejora de la calidad de la voz en un período de 3 meses. La repetición de la laringoscopia de fibra óptica reveló que el aritenoides izquierdo se había compensado mientras que el derecho seguía desplazado.
Laringoscopia fibroóptica que muestra la dislocación del cartílago aritenoides derecho a una posición anteromedial
La incidencia de la ronquera después de la intubación endotraqueal varía ampliamente entre el 14% y el 50%, pero es principalmente temporal. En un estudio retrospectivo de 3093 pacientes a los que se les practicó una intubación endotraqueal durante la anestesia, la incidencia de ronquera fue del 49% en el período postoperatorio inmediato. La incidencia descendió al 29% en el primer día, al 11% en el tercer día y al 0,8% en el séptimo día del postoperatorio. La lesión del aritenoides no es una complicación infrecuente de la intubación endotraqueal. La incidencia de dislocación del aritenoides varía entre 1 de cada 1000 y 1 de cada 4000 en diversos estudios. La causa más común de dislocación del aritenoides es el traumatismo por intubación, que se considera responsable de entre el 80 y el 87% de las dislocaciones del aritenoides. El riesgo de luxación aritenoidea puede aumentar en pacientes con laringomalacia, acromegalia y en aquellos que reciben tratamiento crónico con esteroides.
Sin embargo, un importante diagnóstico diferencial es la parálisis del nervio laríngeo recurrente. La incidencia de parálisis de las cuerdas vocales después de la intubación se encontró alrededor de 1 en 1300 en un estudio de Kikura et al. La rama anterior del nervio laríngeo recurrente corre entre el cricoides y el cartílago tiroides, y un manguito sobreinflado en la región subglótica puede lesionar el nervio por la compresión entre el manguito y el cartílago tiroides. La lesión del nervio es difícil de prever, pero puede prevenirse con medidas sencillas como la elección del tamaño adecuado del tubo endotraqueal, la colocación del manguito al menos 15 mm por debajo de las cuerdas vocales, la supervisión de la presión del manguito y la evitación de un estiramiento excesivo del cuello.
Es difícil diferenciar de forma precoz la dislocación aritenoidea de la parálisis del nervio laríngeo recurrente; sin embargo, la laringoscopia de seguimiento regular con video-estroboscopia ayudará a confirmar el diagnóstico. La electromiografía laríngea es la investigación de elección, junto con la tomografía computarizada helicoidal, para diferenciar las causas de la ronquera prolongada.
La terapia de voz y la reducción cerrada mediante cirugía microlaringoscópica son modalidades de tratamiento para la luxación aritenoidea. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la luxación aritenoidea puede conducir a la inmovilidad de las cuerdas vocales debido a la fibrosis de la articulación lesionada. Por lo tanto, es imperativo enfatizar que la ronquera prolongada después de la intubación endotraqueal debe ser investigada a fondo para llegar a un diagnóstico temprano, y el tratamiento adecuado debe ser instituido lo antes posible.
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