DISCUSIÓN
Para investigar las causas de la tos crónica persistente, se requiere un enfoque bien organizado que utilice la historia clínica, la exploración física, la radiografía de tórax y las pruebas de función pulmonar5-7). En consecuencia, se han sugerido muchos protocolos de diagnóstico. La frecuencia de las causas de la tos crónica mediante estos diagnósticos es diferente según cada investigación, pero aparecen como goteo postnasal, variante de la tos asmática y bronquitis simple, por orden, lo que se confirmó de nuevo en el resultado de este estudio (figura 1). Pero se ha informado8) de que existe una frecuencia de tos crónica idiopática de hasta el 12-26%8, 9), que no se ha aclarado con ningún enfoque en lo anterior. Además, se ha informado10) de que la sensibilidad del reflejo de la tos aumenta en estos pacientes, cuyas causas aún no están claras. Aunque la inflamación de las vías respiratorias se ha evaluado en algunas enfermedades de las vías respiratorias, el examen del esputo fue aprobado como preciso y útil. Por lo tanto, el análisis de la fracción celular del esputo debe incluirse en el protocolo de diagnóstico del síndrome de tos crónica. Si el análisis de la fracción celular del esputo se realiza como uno de los sistemas de diagnóstico del síndrome de tos crónica, se observan aumentos de la fracción eosinofílica con todos los demás hallazgos normales de la prueba. Esto significa que se observa una bronquitis eosinofílica considerable que sólo puede diagnosticarse mediante el análisis de la fracción celular del esputo11, 12). En consecuencia, se puede suponer que una parte considerable de las toses crónicas de causa desconocida pueden diagnosticarse como bronquitis eosinofílica.
Como el análisis de la fracción celular del esputo se está realizando activamente, se supone que hay algunos argumentos sobre los métodos. En primer lugar, existe una diferencia en la fracción eosinofílica entre los investigadores para diagnosticar la bronquitis eosinofílica basándose en el rango normal de la fracción eosinofílica del esputo. Gibson et al.12) juzgaron un 10%, mientras que Brightling et al.4) adoptaron un 3%. En este estudio se consideró que la fracción eosinofílica del esputo superior al 3% estaba significativamente aumentada. No se revisó por edad, pero cuando se realizó el análisis de la fracción celular del esputo con esputo espontáneo o inducido de personas sin enfermedades, el 95% reveló una fracción eosinofílica del esputo inferior al 2,6%, que se utilizó como fondo. En segundo lugar, según Pizzichini et al.13), no hay diferencia entre las fracciones celulares de esputo inducido y espontáneo como método de recogida de esputo, pero se informa de que la contaminación de células escamosas en el esputo inducido es escasa. En este estudio se realizó el análisis de la fracción celular con esputo espontáneo o inducido según las circunstancias. Además, el esputo se indujo aumentando la concentración de solución salina fisiológica hasta que fue suficiente para la prueba. En tercer lugar, no se puede evitar por completo la posibilidad de que la secreción nasal contamine el esputo. Por lo tanto, el esputo se recogió después de que los pacientes se sonaran la nariz. Cuando se indujo el esputo, se realizó con sus narices tapadas por el dispositivo para evitar cualquier contaminación. En caso de rinitis, se realizaba conjuntamente la prueba de frotis nasal y los pacientes con eosinofilia se sometían primero al tratamiento de la rinitis, aunque hubiera eosinofilia en el esputo. Cualquier mejora se clasificó como goteo postnasal. Se supone que en este estudio no se hizo un diagnóstico erróneo de la rinitis eosinofílica.
De acuerdo con el método anterior, la frecuencia de la bronquitis eosinofílica fue del 11,9%, que era casi igual al 13,2% de Brightling et al4). Basándose en las características clínicas de cada paciente, la tasa de sexo fue de 2:9 (M:F), lo que mostraba muchas más mujeres que hombres. Esto es similar al resultado de Brightling et al4). No está claro si se atribuye a una mayor incidencia de bronquitis eosinofílica en las mujeres o a una tasa de diagnóstico deficiente en los varones14) por elementos sociales. Tampoco se puede descartar que el umbral de la tos varíe según el sexo, al igual que una mayor frecuencia de asma en los varones15, 16). Los varones presentan constricción de las vías respiratorias o hiperreactividad, mientras que las mujeres tienen un umbral de tos más bajo que la constricción de las vías respiratorias o la hiperreactividad. La duración media de la tos fue de 19,1 meses, pero el rango fue más amplio. La tos se repitió entre el empeoramiento y la mejora. El grado de tos varía según los pacientes de 1 a 5 puntos. No hubo diferencias entre el día y la noche. Las sibilancias aparecieron como síntoma combinado en 6 casos, pero no se demostró mediante el examen. Se considera que la exactitud de las quejas de sibilancias es incierta. En este estudio no se exceptúa el diagnóstico de bronquitis eosinofílica en caso de metacolina PC20 como normal sin obstrucción reversible de las vías respiratorias, aunque con quejas de sibilancias previas. Con la obstrucción reversible de las vías respiratorias, las sibilancias pueden producirse de forma intermitente, lo que provoca cierto debate sobre si un paciente con sibilancias previas pertenece a la entidad de la bronquitis eosinofílica o no. Cuando se producen sibilancias intermitentes según las características clínicas del asma bronquial, si la función pulmonar y la hiperreactividad de las vías respiratorias son normales, se definen como sibilancias triviales, de las que no se conoce su significado clínico ni su evolución espontánea. Cuando los pacientes con bronquitis eosinofílica se quejan de sibilancias, pero no aparece ningún síntoma en la exploración, se predice que pueden producirse sibilancias triviales17) en la bronquitis eosinofílica. El hallazgo de laboratorio fue que todos los casos dieron negativo en la prueba cutánea de alergia, lo que fue inferior a la frecuencia habitual de atopia en personas normales. La IgE total fue normal en todos los casos, por lo que se estimó que no hay relación entre la bronquitis eosinofílica y la atopia. El número de eosinófilos en sangre aumentó hasta 1000/mm3 en un caso, pero los demás casos parecían normales, lo que reveló que no había relación entre la eosinofilia del esputo y el número de eosinófilos en sangre.
Como el tratamiento con esteroides inhalados mejora la satisfacción del asma, la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias responde bien al tratamiento con esteroides. Se sabe que el grado de inflamación eosinofílica de las vías respiratorias comprobado por la fracción eosinofílica del esputo en el asma bronquial o la bronquitis obstructiva crónica puede predecir la respuesta al tratamiento con esteroides18, 19). Como se supone que la bronquitis eosinofílica se controla bien con esteroides inhalados, en este estudio se administraron 800 μg de budesonida inhalada en caso de bronquitis eosinofílica y se observó una mejoría al disminuir notablemente las puntuaciones de tos en 8 casos de seguimiento, aunque no se mencionó en sus resultados. Con la mejora, la fracción eosinofílica disminuyó durante el análisis de seguimiento de la fracción celular del esputo, lo que confirmó que el grado de tos se decide por el eosinófilo del esputo. Se sabe que la inflamación de las vías respiratorias está fundada en el tejido de los pacientes con tos crónica20) y se supone que el daño epitelial por los eosinófilos y la exposición de los receptores irritantes inducen la tos en el sujeto de la bronquitis eosinofílica. Como no se examinó a cada paciente en un intervalo de tiempo regular para el seguimiento, no se determinó la rapidez con la que la inflamación eosinofílica mejora con los esteroides inhalados. Sin embargo, el periodo medio de seguimiento fue de 6,8 semanas y la respuesta se produjo en 1-2 meses. Como la prueba de esputo no se volvió a realizar con frecuencia, no se aclaró la relación causa-efecto entre el grado de tos y el período de inflamación eosinofílica.
Aún no está claro si la bronquitis eosinofílica es una enfermedad diferente del asma bronquial o un tipo variante de asma. Un informe de seguimiento prolongado de la bronquitis eosinofílica21) es raro y es difícil llegar a una conclusión. Dado que la bronquitis eosinofílica responde relativamente bien al tratamiento y no presenta síntomas graves, se considera difícil realizar una prueba de seguimiento de larga duración en los centros médicos terciarios. En este estudio, 3 de los 4 casos disponibles para el seguimiento durante 6 meses mostraron una disminución de los síntomas y de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias mediante el tratamiento inicial, pero no se normalizaron por completo. Más bien, experimentaron exacerbaciones con el paso del tiempo y el análisis celular del esputo realizado en ese momento reveló aumentos de la fracción eosinofílica del esputo, lo que indicaba un curso crónico. Aunque el resultado no se mencionó, en 1 de cada 4 casos se produjo una conversión positiva en la prueba de broncoprovocación con metacolina tras un seguimiento de 18 meses, lo que implica una posibilidad de evolución de la bronquitis eosinofílica hacia el asma bronquial.
Hasta ahora no se ha informado claramente sobre la fisiopatología de la bronquitis eosinofílica. Este estudio tenía como objetivo investigar la relación entre la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias, la función pulmonar y los síntomas clínicos en la bronquitis eosinofílica. Para ello, se realizó un análisis de seguimiento de la fracción celular del esputo, la prueba de función pulmonar y la prueba de respuesta a los broncodilatadores, y se comparó el grado de inflamación de las vías respiratorias, el grado y la duración de la tos y la función pulmonar. Como resultado, no hubo relación entre el grado de inflamación eosinofílica y la función pulmonar y el grado de tos. Por lo tanto, podemos ver que el desarrollo o la pérdida de la inflamación bronquial eosinofílica no afecta a la función de las vías respiratorias. Pero, incluso en el caso de una inflamación eosinofílica grave, todos los sujetos mostraron una función pulmonar normal y es dudoso que la prueba de función pulmonar de seguimiento pueda reflejar el estado de un paciente. Existen varias hipótesis sobre la razón por la que la bronquitis eosinofílica no muestra una hiperreactividad de las vías respiratorias, pero aún no se sabe con claridad. Se cree que hay que hacer más esfuerzos para medir el grado de hiperreactividad y se necesitan más estudios sobre la activación del eosinófilo, la evaluación de la inflamación neurogénica de las vías respiratorias y la diferencia con el asma por la morfología de las vías respiratorias.