En un artículo anterior, discutí el concepto de utilizar la posición de reposo para determinar la dimensión vertical correcta al restaurar pacientes. En realidad, este concepto suele funcionar bien para los pacientes edéntulos, pero tiene limitaciones para nuestros pacientes dentados.
A continuación se abordarán y discutirán algunas de las filosofías que se pueden utilizar para determinar la VDO correcta.
Aparato de prueba
Típicamente, con este protocolo se pide a un paciente que lleve un aparato acrílico durante tres meses, como forma de evaluar si la dimensión vertical deseada podría ser tolerada. El fundamento de este método es que el paciente experimentará dolor si la dimensión vertical no es aceptable.
Sin embargo, excepto en algunos pacientes con problemas de la articulación temporomandibular, la alteración de la dimensión vertical no produce dolor. Aunque el aparato puede ser muy útil para determinar otros elementos del tratamiento o para ayudar a la desprogramación muscular, no proporciona información específica sobre la dimensión vertical.
Mediciones utilizando la unión cemento-esmalte
Otro método para determinar la dimensión vertical que se ha descrito es medir desde la unión cemento-esmalte o márgenes gingivales de los incisivos centrales maxilares hasta la unión cemento-esmalte o márgenes gingivales de los incisivos centrales mandibulares. Esta distancia se compara con la distancia media de 18-20 mm observada en una dentición de dientes no desgastados y una oclusión de Clase I. Si esta distancia es inferior a 18 mm, probablemente indica una pérdida de dimensión vertical y es, por tanto, una razón para aumentar la VDO.
El principal defecto de este enfoque es que los dientes anteriores no establecen la VDO; la longitud de la rama y la erupción de los dientes posteriores la establecen. La medición de la distancia entre el CEJ o los márgenes gingivales sólo representa la cantidad de erupción de los dientes anteriores, no la dimensión vertical de la oclusión. De hecho, es posible tener una distancia CEJ-a-CEJ extremadamente disminuida en el anterior y una dimensión vertical de oclusión perfectamente normal.
Esta situación ocurre comúnmente en pacientes con un desgaste severo del diente anterior y sin diente posterior. La mayoría de los clínicos examinan los dientes anteriores desgastados y deciden abrir la mordida para ganar espacio para la restauración, cuando en realidad el paciente podría ser tratado en la dimensión vertical existente intruyendo los dientes anteriores desgastados o alargando la corona para corregir los niveles gingivales. Como regla general, es muy poco probable que el paciente haya perdido dimensión vertical si los dientes posteriores están presentes, no desgastados y en oclusión. Si falta espacio para restaurar los dientes anteriores, también es probable que la ortodoncia o el alargamiento de la corona permitan tratar al paciente sin necesidad de tratar sus dientes posteriores.
Estimulación neural eléctrica transcutánea
Un tercer método para determinar la dimensión vertical que también se ha utilizado durante décadas es la estimulación neural eléctrica transcutánea (TENS). Con este método, se aplican electrodos sobre la escotadura coronoidea y se genera una corriente eléctrica suave y cíclica para estimular la contracción de los músculos de la masticación a través de los nervios craneales. La actividad eléctrica superficial de los músculos temporal, masetero y digástrico se registra electromiográficamente, y un dispositivo de seguimiento de la mandíbula evalúa la posición de la mandíbula en relación con el maxilar.
Se toma una lectura electromiográfica de referencia antes de cualquier relajación muscular. A continuación, se programa la unidad TENS para relajar los músculos de la masticación y se evalúa de nuevo la actividad eléctrica de los músculos. El reposo neuromuscular se logra cuando los músculos elevadores están en su nivel más bajo de actividad sin un aumento de la actividad eléctrica de los músculos digástricos. Esta posición de reposo neuromuscular se considera el punto de partida para la construcción de la oclusión. El operador cierra desde esta posición para la «nueva» cantidad de espacio libre, utilizando efectivamente la combinación de reposo neuromuscular y espacio libre para determinar la nueva dimensión vertical oclusal.
Los principales defectos de este enfoque se refieren a la adaptabilidad neuromuscular de los pacientes. Como se ha descrito anteriormente, la actividad eléctrica en reposo de los músculos, al igual que el espacio libre, vuelve a los niveles anteriores al tratamiento en un plazo de uno a cuatro meses después del mismo. Además, este enfoque a menudo resulta en una dimensión vertical más abierta que la dimensión vertical existente del paciente, lo que puede conducir a la necesidad de una extensa odontología restauradora y dientes extremadamente grandes simplemente para acomodar la dimensión vertical dictada por el dispositivo TENS.
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Gregg Kinzer, D.D.S., M.S., Spear Faculty and Contributing Author