Manejo postoperatorio de la estenosis vestibular nasal

En nuestra clínica, nos encontramos con frecuencia con pacientes con una respiración nasal alterada y molestias estéticas debido a la estenosis del vestíbulo nasal. La mayoría de las veces, la estenosis está relacionada con una deformación congénita, como en los pacientes con labio leporino, o es adquirida, como en el caso de la retracción cicatricial circunferencial del revestimiento vestibular tras un traumatismo, una infección o procedimientos quirúrgicos previos.

El tratamiento de la estenosis vestibular es difícil y desafiante. En el manejo de este problema, el análisis preoperatorio exhaustivo y la planificación quirúrgica meticulosa son esenciales para que el procedimiento tenga éxito. Al analizar la estenosis vestibular congénita o adquirida, es importante determinar las características anatómicas patológicas. Las características patológicas pueden estar causadas por una estructura anatómica aberrante, si no por una malformación o una escasez de tejido (tejido blando y/o cartílago).1 En caso de una estructura anatómica aberrante, la estenosis puede estar causada por un tabique caudal desviado, una cruz lateral saliente o una columela demasiado ancha. En estos casos, la reubicación y la resección del tejido redundante son suficientes para corregir la estenosis, y la posibilidad de desarrollar una reestenosis es pequeña. Por ello, las estenosis causadas por estructuras anatómicas aberrantes quedaron fuera del ámbito de este estudio. Se requieren técnicas quirúrgicas más complicadas en caso de malformaciones o escasez de estructuras cartilaginosas y/o de la envoltura de tejidos blandos. En particular, el tejido cicatricial de la envoltura de tejidos blandos suele requerir la resección y la sustitución por trasplantes libres de piel o injertos compuestos auriculares.2 En estos casos, las técnicas operatorias son más difíciles y los cuidados postoperatorios deben ser más intensos para reducir la posibilidad de reestenosis.

Varios estudios1-5 han demostrado que unos cuidados postoperatorios adecuados influyen mucho en los resultados finales. La reaparición del estrechamiento del vestíbulo es un problema bien conocido después de la cirugía rinoplástica y está causado predominantemente por la retracción del tejido cicatricial. Este es el problema, en particular, en los pacientes en los que la válvula nasal interna estaba implicada en la patología, ya que esta circunscripción específica requiere un patrón de flujo laminar para obtener un flujo suficiente y, en caso de estenosis, esta región es susceptible de sufrir una alteración de la respiración nasal.6 La causa de la contracción de la herida es el movimiento hacia dentro de los bordes intactos del tejido lesionado, que se produce durante la cicatrización de la herida. El efecto de este fenómeno fisiológico es la disminución de la dimensión de la zona del traumatismo hasta su menor extensión posible y se debe a la acción de la diferenciación fibroblástica en miofibroblastos.7 Estos miofibroblastos tienen características ultraestructurales de las células musculares lisas y están presentes en la herida al máximo desde el 10º hasta el 21º día. Para evitar la reestenosis, es necesario mantener el contorno de la fosa nasal durante la contracción de la herida.1,8 Para alcanzar este objetivo y evitar la reestenosis del vestíbulo, muchos investigadores4,9-13 han propuesto el uso de algún tipo de férula nasal en el postoperatorio. La mayoría de estas férulas están disponibles en el mercado y están hechas de silicona elástica o resina acrílica. El dispositivo vestibular que utilizamos en este estudio se inspiró en la férula nasal, descrita por Nakajima et al.14 Este grupo utilizó una férula nasal disponible en el mercado, en la que colocaron material de goma de silicona en la parte exterior para proporcionar un soporte adicional del vestíbulo. Sin embargo, también se han descrito férulas hechas a medida, como una férula expansible, utilizada por Costa et al13; esta férula sólo se probó en 1 paciente. En nuestra opinión, un dispositivo de vestíbulo debe tener un ajuste perfecto (es decir, una forma hecha a medida para alcanzar un control óptimo durante el período postoperatorio), evitando la recurrencia de la estenosis. Por lo tanto, desarrollamos un dispositivo vestibular a medida y lo probamos en pacientes con estenosis del vestíbulo que se sometieron a una rinoplastia.

METODOS

En este estudio se incluyeron todos los pacientes que recibieron un dispositivo vestibular a medida tras el tratamiento quirúrgico de su estenosis vestibular nasal entre enero de 1994 y diciembre de 2000. Se estudiaron 52 pacientes (24 varones y 28 mujeres).

Características anatómicas patológicas y técnicas operatorias

La indicación de la cirugía en los 52 pacientes (edad media, 29,1 años; edad media, 25.3 años; rango de edad, 3,4-79,1 años) fue un labio leporino unilateral en 35 (67%), un labio leporino bilateral en 8 (15%) y un estrechamiento del vestíbulo debido a una cirugía previa en 9 (17%) (los porcentajes no suman 100 debido al redondeo). En todos los pacientes, la estenosis del vestíbulo debida a una cirugía previa estaba causada por malformaciones o escasez de estructuras cartilaginosas y/o de la envoltura de tejidos blandos. En la mayoría de los casos, esto se debía a una resección excesiva de la cruz lateral y a la retracción del tejido cicatricial del revestimiento del vestíbulo. Un paciente tuvo una escasez de tejido debido a la cirugía de la pared lateral del vestíbulo; la cirugía se realizó debido a un melanoma. La corrección quirúrgica de la estenosis vestibular causada por una cirugía anterior se realizó mediante injertos de cartílago y/o de tejido compuesto para reconstruir el esqueleto nasal y la envoltura de tejido blando. Un injerto compuesto auricular fue especialmente útil en aquellos pacientes en los que había tejido cicatricial en la zona de la cúpula y una resección excesiva del crus lateral. En 4 pacientes se utilizó cartílago costal irradiado (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Alemania). Para la corrección quirúrgica de la estenosis vestibular en los pacientes con hendiduras unilaterales y bilaterales, fue adecuado un abordaje externo, normalmente con el uso de injertos de cartílago septal (n = 22) o auricular (n = 16) o un injerto compuesto auricular (n = 11). (Un paciente recibió tanto cartílago septal como un injerto compuesto). La reconstrucción del tercio inferior nasal se realizó mediante la remodelación de la crura lateral malformada con técnicas de sutura e injertos de cartílago y medialización del tabique caudal. La base alar se reubicó en una posición más medial mediante una plastia en Z modificada. Se realizó un abordaje externo en 50 (96%) de los pacientes y se utilizó una técnica endonasal en 2 (4%) de los pacientes, en ambos casos debido a la estenosis adquirida del vestíbulo.

Fabricación del DISPOSITIVO VESTIBULAR A MEDIDA

Una semana después de la operación, inmediatamente después de retirar el taponamiento nasal y el vendaje, se realizó un molde de la nariz y el vestíbulo nasal. Para ello, se inyectó material de impresión de polisiloxano de vinilo hidrófilo, tipo regular (EXAMIX), en el vestíbulo y en la parte externa de la nariz tras bloquear la cavidad nasal posterior a la zona de la válvula interna con una gasa de 2 cm. Bajo un tapón de plástico, el material se endureció al cabo de 5 minutos y se pudo retirar (Figura 1A-C). A partir de este molde, el laboratorio dental realizó un modelo de yeso de la nariz y los vestíbulos nasales (Figura 1D). Sobre la base de este molde, se moldeó un dispositivo vestibular, que estaba hecho de acrílico termoplástico. El diseño tenía un lumen para que la respiración nasal fuera normal (Figura 2). Se pidió a los pacientes que llevaran este dispositivo las primeras 6 semanas de forma continua; después, se les pidió que llevaran el dispositivo durante 6 semanas sólo por la noche (Figura 3).

DEFINICIONES DE LA GRAVEDAD DE LA ESTENOSIS VESTIBULAR

Se estudiaron retrospectivamente y se recogieron en una base de datos los siguientes ítems: edad, sexo, causa de la estenosis, abordaje quirúrgico, uso de injertos, complicaciones, tiempo total de seguimiento, mejora estética, mejora funcional y necesidad de cirugía de revisión. Nuestro objetivo era estudiar la mejora funcional determinando la aparición y la gravedad de la reestenosis. Para ello, definimos 3 niveles de gravedad de la estenosis vestibular y un cuarto nivel de ausencia de estenosis en caso de un resultado postoperatorio satisfactorio. Cada paciente recibió una puntuación en 3 variables antes y después de la operación. El primer nivel, estenosis grave, se definió como estenosis grave en la exploración clínica y la fotografía, con quejas obstructivas continuas, incluso en reposo. El segundo nivel, estenosis moderada, se definió como estenosis moderada en la exploración clínica y la fotografía, con molestias durante el ejercicio leve, como la marcha normal. El tercer nivel, estenosis leve, se definió como una estenosis leve en la exploración clínica y la fotografía, con molestias sólo durante el ejercicio, como la carrera. El cuarto nivel, sin estenosis, se definió como sin estenosis evidente en la exploración clínica o la fotografía y sin molestias durante el ejercicio. Los pacientes se clasificaban en un determinado nivel de gravedad cuando se puntuaban al menos 2 de las 3 variables de ese nivel. En caso de que se puntuaran 3 niveles diferentes de gravedad para cada variable, se eligió la media de estos niveles de gravedad para ese paciente. La puntuación postoperatoria se realizó 4 semanas después del periodo de 12 semanas de uso del dispositivo vestibular. La mejora funcional, tras el tratamiento quirúrgico y el uso del dispositivo vestibular, se estableció en caso de que un paciente pudiera ser clasificado en al menos 1 nivel superior, como se definió anteriormente. La mejora estética se estableció sólo cuando el cirujano y el paciente llegaron a la conclusión de que se había producido una mejora estética en comparación con el estado preoperatorio.

RESULTADOS

En este estudio se incluyeron 52 pacientes (24 varones y 28 mujeres). La mediana de tiempo de uso del dispositivo fue de 12 semanas (rango, 6-49 semanas). En un caso, en un paciente con labio leporino unilateral, el dispositivo no se usó durante las 12 semanas completas, debido a una grave desviación del tabique. Tres pacientes llevaron el dispositivo durante un periodo prolongado. Los motivos de la aplicación prolongada incluyeron una grave insuficiencia de la válvula nasal interna en 1 paciente. Dos pacientes necesitaron un periodo prolongado debido a la tendencia a la reestenosis después de 12 semanas. La mediana de seguimiento fue de 50,5 semanas, variando entre 12 y 310 semanas. Antes de la cirugía, 38 (73%) de los 52 pacientes presentaban una estenosis grave; 13 (25%) presentaban una estenosis moderada y sólo 1 (2%) una estenosis leve. Después de la cirugía, 1 (2%) de los pacientes tenía una reestenosis moderada y 1 (2%) una reestenosis grave; 15 (29%) tenían una reestenosis leve. De los 52 pacientes, 35 (67%) no tenían estenosis en el postoperatorio (figura 4). De todos los pacientes, 51 (98%) mostraron una mejora funcional y 49 (94%) una mejora estética tras la intervención inicial, tal como se define en la subsección «Definiciones de la gravedad de la estenosis vestibular» de la sección «Métodos» (Figura 5, Figura 6 y Figura 7). Sólo 1 paciente (2%) requirió cirugía de revisión. Este paciente no tuvo una mejora funcional. Dos pacientes (4%) mejoraron en un nivel de gravedad, 28 (54%) mejoraron en dos niveles de gravedad y 21 (40%) mejoraron en tres niveles de gravedad. En 6 pacientes hubo que ajustar el dispositivo y en 3 se fabricó uno nuevo. Las razones para el ajuste fueron que el dispositivo no se ajustaba debido a la hinchazón postoperatoria o al estrechamiento del vestíbulo en la semana que transcurrió entre la confección del yeso y el uso del dispositivo. Los motivos para fabricar un nuevo dispositivo fueron un dispositivo demasiado grande que no podía ajustarse o un dispositivo roto. No se observó ningún incumplimiento debido a la irritación de la piel vestibular u otros problemas. En su mayor parte, los pacientes se sentían cómodos llevando el dispositivo.

COMENTARIO

El vestíbulo nasal, o la válvula nasal externa, es el primer componente de la resistencia nasal y está compuesto por el cartílago alar, la columela, el extremo caudal del tabique y el tejido blando del suelo vestibular. Justo detrás de esta zona se encuentra la válvula nasal interna, que es el segmento más estrecho de la vía aérea. La zona de la válvula interna incluye el extremo caudal del lateral superior, el tabique nasal, la cabeza del cornete inferior, la apertura piriforme y el suelo de la nariz. El estrechamiento o la estenosis de una de estas válvulas provoca una alteración de la respiración nasal. En la mayoría de nuestros pacientes del presente estudio, la estenosis estaba situada en las válvulas externas e internas. Los problemas valvulares internos, debidos a una desviación del tabique caudal, a una hipertrofia del cornete inferior o a una cruz lateral sobresaliente, y los problemas valvulares externos, como fosas nasales en forma de hendidura con alas débiles, quedaron fuera del ámbito de este estudio. Este tipo de características patológicas se excluyeron porque estos pacientes no necesitan cuidados postoperatorios prolongados, ya que la reestenosis es poco frecuente.

A excepción de múltiples informes de casos,3,12,13 hasta donde sabemos, sólo se ha publicado en la literatura una serie8 sobre el tratamiento postoperatorio de la estenosis vestibular. En esta serie anterior, entre enero de 1988 y enero de 1994, se estudió un grupo de 52 pacientes con labio leporino (5 con fisuras bilaterales y 47 con fisuras completamente unilaterales). En esta población, hubo una recidiva postoperatoria del 10%, con un mayor estrechamiento del vestíbulo que en la situación preoperatoria. Estos pacientes necesitaron una cirugía de revisión. En el presente estudio no había un grupo de control. Sin embargo, aunque se incluyera un grupo de control, creemos que sería extremadamente difícil aleatorizar por la cantidad de características patológicas vestibulares, que por sí mismas ya pueden influir en el resultado. Además, basándonos en los buenos resultados que obtuvimos con el dispositivo vestibular en el estudio anterior, nos pareció inadecuado negar a los pacientes de un grupo de control esta posibilidad de tratamiento adyuvante en el postoperatorio.

Encontramos que el dispositivo vestibular hecho a medida tenía un efecto positivo en el mantenimiento de la forma/contornos de la fosa nasal en el postoperatorio y, por tanto, creemos que tiene un efecto positivo en el resultado funcional y estético. También hay que tener en cuenta otros aspectos de este dispositivo. El dispositivo podía provocar irritación local, especialmente si no se ajustaba adecuadamente. Esto requirió un ajuste del dispositivo; en 3 pacientes hubo que fabricar un dispositivo nuevo y mejor ajustado. En nuestro estudio, no se encontró ningún incumplimiento debido a la irritación de la piel vestibular. Otro factor fue el psicológico. Aunque ningún paciente de nuestro grupo se sintió incómodo llevando el dispositivo, los pacientes tuvieron que llevarlo continuamente durante las primeras 6 semanas. Dado que existía la posibilidad de que los pacientes se sintieran incómodos llevando el dispositivo cerca de otras personas, diseñamos el dispositivo a medida de forma que fuera lo menos visible posible desde el exterior. Sólo una banda transparente de 3 mm sobre la columela conectaba las 2 partes intranasales (Figura 3).

En conclusión, la estenosis vestibular tiene un alto riesgo de reestenosis después del tratamiento quirúrgico debido a la contracción de la herida durante su curación. El uso de un dispositivo vestibular hecho a medida puede ayudar a reducir la posibilidad de desarrollar reestenosis. Además de la mejora funcional, el dispositivo también parece mejorar el resultado estético. El dispositivo no parece tener efectos adversos negativos, fue fácil de fabricar y resultó cómodo para el paciente.