A. 1. Normas de proporción de pérdidas. Un formulario de póliza de suplemento de Medicare o un formulario de certificado no se entregará o emitirá para su entrega a menos que se pueda esperar que el formulario de póliza o el formulario de certificado, según lo estimado para todo el período para el que se calculan las tarifas para proporcionar cobertura, devuelva a los titulares de pólizas y certificados en forma de beneficios agregados (sin incluir los reembolsos o créditos anticipados) proporcionados bajo el formulario de póliza o el formulario de certificado:
a. Al menos el 75% del importe agregado de las primas devengadas en el caso de las pólizas colectivas; o
b. Al menos el 65% del importe agregado de las primas devengadas en el caso de las pólizas individuales, calculado sobre la base de los siniestros ocurridos o de los gastos de asistencia sanitaria incurridos cuando la cobertura es proporcionada por una organización de mantenimiento de la salud sobre una base de servicio y no de reembolso y de las primas devengadas para dicho período y de acuerdo con los principios y prácticas actuariales aceptados. Los gastos de asistencia sanitaria incurridos cuando la cobertura es proporcionada por una organización de mantenimiento de la salud no incluirán:
(1) Gastos de oficina central y gastos generales;
(2) Gastos de publicidad;
(3) Comisiones y otros gastos de adquisición;
(4) Impuestos;
(5) Gastos de capital;
(6) Gastos administrativos; y
(7) Gastos de tramitación de reclamaciones.
2. Todas las presentaciones de tarifas y esquemas de tarificación deberán demostrar que los siniestros previstos en relación con las primas cumplen con los requisitos de esta sección cuando se combinan con la experiencia real hasta la fecha. Las presentaciones de las revisiones de tarifas también demostrarán que el índice de siniestralidad previsto durante todo el período futuro para el que se calculan las tarifas revisadas para proporcionar cobertura puede esperarse que cumpla las normas de índice de siniestralidad adecuadas.
3. Para las pólizas emitidas antes del 30 de julio de 1992, los siniestros previstos en relación con las primas deberán cumplir:
a. El índice de siniestralidad previsto originalmente cuando se combina con la experiencia real desde el inicio;
b. El requisito de proporción de pérdidas apropiado de las subdivisiones 1 a y b de esta subsección cuando se combina con la experiencia real a partir del 1 de julio de 1991, hasta la fecha; y
c. El requisito de proporción de pérdidas apropiado de las subdivisiones 1 a y b de esta subsección durante todo el período futuro para el que se calculan las tarifas para proporcionar cobertura.
B. 1. Cálculo de reembolso o crédito. Un emisor recopilará y presentará a la Comisión de Sociedades Estatales antes del 31 de mayo de cada año los datos contenidos en el formulario de información aplicable que figura en el Apéndice A para cada tipo en un plan de beneficios estándar de suplemento de Medicare.
2. Si sobre la base de la experiencia comunicada, el coeficiente de referencia desde el inicio (coeficiente 1) supera el coeficiente de experiencia ajustado desde el inicio (coeficiente 3), se requiere un cálculo de reembolso o crédito. El cálculo del reembolso se realizará a nivel estatal para cada tipo en un plan de prestaciones complementarias estándar de Medicare. A efectos del cálculo del reembolso o del crédito, se excluirá la experiencia de las pólizas emitidas dentro del año de referencia.
3. A efectos de esta sección, para las pólizas o certificados emitidos antes del 30 de julio de 1992, el emisor realizará el cálculo del reembolso o crédito por separado para todas las pólizas individuales (incluidas todas las pólizas de grupo sujetas a una norma de relación de pérdidas individuales cuando se emitan) combinadas y todas las demás pólizas de grupo combinadas para la experiencia posterior al 28 de abril de 1996.
4. Sólo se efectuará un reembolso o abono cuando el índice de siniestralidad de referencia supere el índice de siniestralidad ajustado por experiencia y el importe a reembolsar o abonar supere un nivel de minimis. El reembolso incluirá los intereses desde el final del año natural hasta la fecha del reembolso o crédito a un tipo especificado por el Secretario, pero en ningún caso será inferior al tipo de interés medio de los pagarés del Tesoro a 13 semanas. El reembolso o el crédito contra las primas adeudadas se efectuará antes del 30 de septiembre siguiente al año de experiencia en el que se basa el reembolso o el crédito.
C. Presentación anual de las tarifas de las primas. Un emisor de pólizas y certificados de suplemento de Medicare emitidos antes o después del 30 de julio de 1992, en esta Mancomunidad, deberá presentar anualmente sus tarifas, calendario de calificaciones y documentación justificativa que incluya las relaciones entre las pérdidas incurridas y las primas devengadas por la duración de la póliza para su aprobación por la Comisión de Corporaciones del Estado de acuerdo con los requisitos y procedimientos de presentación prescritos por la Comisión de Corporaciones del Estado. La documentación justificativa también demostrará, de acuerdo con las normas actuariales de la práctica, utilizando hipótesis razonables, que se puede esperar que se cumplan las normas de relación de pérdidas adecuadas durante todo el período para el que se calculan las tarifas. La demostración deberá excluir las reservas de vida activa. Para las pólizas o certificados en vigor durante menos de tres años, deberá demostrarse un índice de siniestralidad previsto para el tercer año que sea superior o igual al porcentaje aplicable. La documentación justificativa incluirá asimismo una certificación de un actuario cualificado en la que se indique que, a su leal saber y entender, los siguientes elementos son ciertos con respecto a la presentación:
1. Las hipótesis presentan el mejor juicio del actuario en cuanto al valor razonable de cada hipótesis y son coherentes con el plan de negocio del emisor en el momento de la presentación;
2. El índice de siniestralidad vitalicia previsto, los índices de siniestralidad futuros y, salvo en el caso de las pólizas emitidas antes del 30 de julio de 1992, los índices de siniestralidad del tercer año, superan el índice aplicable;
3. Excepto en el caso de las pólizas emitidas antes del 30 de julio de 1992, las tarifas presentadas mantienen la relación adecuada entre las pólizas que tenían diferentes metodologías de tarificación;
4. La presentación se preparó sobre la base de las normas de práctica actuales promulgadas por el Consejo de Normas Actuariales, incluida la norma de práctica sobre la calidad de los datos, como se describe en www.actuary.org;
5. La presentación cumple con las leyes y reglamentos aplicables en esta Commonwealth; y
6. Las primas son razonables en relación con los beneficios proporcionados.
Tan pronto como sea posible, pero antes de la fecha de entrada en vigor de las mejoras en los beneficios de Medicare, todo emisor de pólizas o certificados de suplemento de Medicare en esta Mancomunidad deberá presentar ante la Comisión de Corporaciones del Estado, de acuerdo con los procedimientos de presentación aplicables de esta Mancomunidad:
1. a. Los ajustes apropiados de la prima necesarios para producir los índices de pérdida según lo previsto para la prima actual de las pólizas o certificados aplicables. Los documentos de apoyo necesarios para justificar el ajuste deberán acompañar a la presentación.
b. El emisor realizará los ajustes de primas necesarios para producir un índice de pérdidas previsto en la póliza o certificado que se ajuste a las normas de índice de pérdidas mínimo para las pólizas de suplemento de Medicare y que se espera que dé lugar a un índice de pérdidas al menos tan grande como el previsto originalmente en las tarifas utilizadas para producir las primas actuales por el emisor para las pólizas o certificados de suplemento de Medicare. No se realizará ningún ajuste de primas que modifique la experiencia de la relación de pérdidas bajo la póliza, aparte de los ajustes descritos en el presente documento, con respecto a una póliza en cualquier momento que no sea la fecha de renovación o la fecha de aniversario.
c. Si un emisor no realiza ajustes en las primas que sean aceptables para la Comisión Estatal de Sociedades, ésta podrá ordenar ajustes en las primas, reembolsos o créditos en las primas que se consideren necesarios para alcanzar el índice de pérdidas exigido por esta sección.
2. Todas las cláusulas adicionales, endosos o formularios de póliza apropiados que se necesiten para lograr las modificaciones de la póliza o el certificado de complemento de Medicare necesarias para eliminar las duplicaciones de beneficios con Medicare. Las cláusulas adicionales, los endosos o los formularios de la póliza deberán proporcionar una descripción clara de los beneficios del suplemento de Medicare proporcionados por la póliza o el certificado.
D. Audiencias públicas. La Comisión de Sociedades del Estado puede llevar a cabo una audiencia pública para recabar información relativa a la solicitud de un emisor de un aumento de la tarifa para un formulario de póliza o certificado emitido antes o después del 30 de julio de 1992, si la experiencia del formulario para el período de informe anterior no cumple con la norma de relación de pérdidas aplicable. La determinación del cumplimiento se realiza sin tener en cuenta ningún reembolso o crédito para dicho período de información. La notificación pública de la audiencia se proporcionará de la manera que la Comisión de la Corporación del Estado considere apropiada.