ABSTRACT: Consultas multidisciplinares sobre casos difícilesEl Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado celebra semanalmente conferencias de segunda opinión centradas en casos de cáncer que representan la mayoría de las localizaciones principales de la enfermedad. Los pacientes atendidos para una segunda opinión son evaluados por un oncólogo. Durante la conferencia multidisciplinar se revisan los antecedentes, la patología y las radiografías, y luego se hacen recomendaciones específicas. Estos casos suelen ser desafiantes, y estas conferencias proporcionan una excelente oportunidad educativa para el personal, los becarios y los residentes en formación. Las conferencias de segunda opinión incluyen casos reales de genitourinario, pulmón, melanoma, mama, neurocirugía y oncología médica. De vez en cuando, ONCOLOGY publicará las discusiones de los casos más interesantes y las recomendaciones resultantes. Agradeceremos sus comentarios sobre la serie; póngase en contacto con nosotros en [email protected]. E. David Crawford, MD, y Al Barqawi, MD, editores invitados Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado y Centro Oncológico de la Universidad de Colorado Denver, Colorado
Una mujer multípara de 46 años (gravida 3, para 3) acudió a su médico de cabecera con una masa polipoidea vulvar palpable, que medía 7 cm en su mayor dimensión. La masa era indolora y había aumentado de tamaño en los últimos 2 años. Su historial médico destacaba por la obesidad, el hipotiroidismo y una apendicectomía a los 17 años. Sus antecedentes familiares eran significativos por una hermana con cáncer de mama, diagnosticada a los 34 años. Se realizó una biopsia central.
Discusión
¿Qué mostró la biopsia central?
Dra. Amy Storfa: Las secciones teñidas con hematoxilina y eosina de la biopsia central mostraron un tumor compuesto por células fusiformes relativamente pequeñas y uniformes con citoplasma eosinófilo y núcleos blandos sin atipia citológica apreciable. El fondo mostraba un número variado de vasos sanguíneos de tamaño medio a grande, algunos con paredes focalmente hialinizadas (Figura 1A, 1B). No se identificaron figuras mitóticas. Las tinciones inmunohistoquímicas para actina de músculo liso, desmina, vimentina, receptor de estrógeno y receptores de progesterona fueron positivas; una tinción inmunohistoquímica para S-100 fue negativa. El diagnóstico fue de angiomixoma agresivo, también conocido como angiomixoma profundo.
Figura 1: Lesiones polipoides del tracto genital inferior femenino-
(A) Tinción de hematoxilina y eosina (H&E) de un angiomixoma agresivo que muestra un tumor ahipocelular con numerosos vasos sanguíneos de tamaño variable (aumento X100);
(B) Tinción de H&E de un angiomixoma agresivo que muestra vasos sanguíneos proliferantes de tamaño capilar a la derecha y estroma hipocelular con células fusiformes que muestran una citologicidad mínima a la izquierda (aumento X200);
(C) Tinción H&E de un angiomiofibroblastoma compuesto por una proliferación de espacios vasculares con estroma relativamente hipercelular y células fusiformes a ovoides que muestran un leve pleomorfismo nuclear (aumento X400);
(D) Tinción H&E de un pólipo estromal fibroepitelial de la vagina cubierto por epitelio escamoso benigno. El tejido conjuntivo subepitelial es edematoso y muestra vasos sanguíneos de tamaño variable, algunos de ellos de paredes gruesas. El estroma varía de hipocelular a relativamente hipercelular, y las células estromales muestran un leve pleomorfismo (aumento X100);
(E) Tinción H&E de un tumor mlleriano mixto con la mitad izquierda de la fotomicrografía mostrando un componente de adenocarcinoma de alto grado, y la mitad derecha mostrando un componente de condrosarcoma (aumento X100); (F) Tinción H&E de un adenosarcoma mostrando elementos glandulares benignos dispersos entre un estroma celular (aumento X40).
¿Cuáles fueron los resultados de la operación?
Dra. Susan Davidson: Una masa gomosa y gelatinosa de 10 cm estaba localizada en el labio mayor izquierdo con amplia infiltración en el tejido blando circundante.
¿Qué mostró el examen patológico de la masa?
Dr. Meenakshi Singh: El examen macroscópico reveló una masa de tejido blando mal definida de color amarillo-canela que medía 10 X 5,1 X 3,2 cm. La superficie de corte de la masa tenía un aspecto gelatinoso gris-rosado; el borde de la lesión mostraba infiltración en el tejido blando circundante. Las secciones de la masa teñidas con hematoxilina y eosina mostraban un tumor mal circunscrito con extensión al tejido conectivo circundante. Citológicamente, el tumor presentaba características histológicas similares a las observadas en la biopsia. El margen quirúrgico no estaba afectado por el tumor. El diagnóstico final fue angiomixoma agresivo.
¿Cuáles son las características clínicas del angiomixoma agresivo?
Dr. Davidson: Los angiomixomas agresivos afectan al tejido blando profundo de la región vulvovaginal, la pelvis y el periné. Prácticamente nunca hacen metástasis, sino que se infiltran localmente en estas regiones con potencial de recurrencia y destrucción localizada. A menudo se obtienen estudios de resonancia magnética para evaluar la extensión local. Aproximadamente entre el 30% y el 40% de las lesiones recidivan, y las lesiones pueden crecer hasta más de 20 cm. Las mujeres de la tercera a la quinta década de la vida se ven afectadas casi exclusivamente. Sin embargo, se han descrito algunos casos en la zona inguinoescrotal en hombres. Clínicamente, pueden confundirse con una lesión quística como un quiste de Bartolino o una hernia. Estas lesiones son raras y no se han descrito factores de riesgo específicos en su desarrollo.
¿Cuál es el tratamiento de los angiomixomas agresivos?
Dr. Davidson: Es imprescindible la resección cuidadosa de estas lesiones con márgenes quirúrgicos negativos, ya que la masa es característicamente infiltrante. La positividad de los receptores hormonales de estrógeno y progesterona, además del crecimiento acelerado de estas lesiones durante el embarazo, plantea la posibilidad de que puedan ser lesiones que respondan a las hormonas y quizás sean susceptibles de tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
El tratamiento adyuvante con agonistas de la GnRH puede ser especialmente útil si se sabe que la lesión se extiende cerca de los márgenes quirúrgicos sin la opción de extirpar más tejido. Se ha informado de la administración de radioterapia en este caso, pero no parece que tenga un beneficio demostrado.
¿Qué otras entidades deberían estar en el diagnóstico diferencial?
Dr. Singh: El diagnóstico diferencial de esta lesión incluye el angiomixoma agresivo, el angiomiofibroblastoma, el pólipo estromal fibroepitelial, el angiofibroma celular y el angiomixoma superficial.
Dr. Davidson: Clínicamente, el tamaño de esta lesión sugería un angiomixoma agresivo, pero el angiomiofibroblastoma y el angiomixoma superficial también estaban en la lista de diagnósticos diferenciales en términos de presentación y localización.
Dr. Singh: El angiomiofibroblastoma es una neoplasia distinta que se describió inicialmente en 1992. Se presenta durante la edad reproductiva y en mujeres posmenopáusicas tempranas y es característicamente bien circunscrito con una pseudocápsula. También se ha descrito en hombres en la región inguinoescrotal. El tamaño del tumor es generalmente más pequeño (< 5 cm) que un angiomixoma agresivo. Se presenta clínicamente como una masa subcutánea indolora de crecimiento lento. Estas lesiones suelen tener un comportamiento benigno y, a diferencia de los angiomixomas agresivos, no recurren. Cuando reaparecen, suele tratarse de una lesión que se ha desgranado sin un borde periférico de tejido no neoplásico. En cualquier caso, la recidiva no es destructiva.
Histológicamente, la masa está bien circunscrita y tiene un estroma más fibroso y menos mixoide. El fondo contiene áreas hipercelulares mezcladas con áreas hipocelulares. Los vasos sanguíneos son delicados y de paredes finas y tienen células estromales epitelioides gruesas agrupadas en un patrón perivascular; por el contrario, los angiomixomas agresivos contienen vasos de paredes finas y gruesas (figura 1C). Comparte un perfil inmunohistoquímico similar con el angiomixoma agresivo y, por tanto, es difícil de distinguir basándose únicamente en la inmunohistoquímica.
Los pólipos estromales fibroepiteliales son lesiones polipoides que pueden ser pedunculadas o sésiles y singulares o múltiples. Surgen en la vulva de mujeres jóvenes o de mediana edad y son benignos, pero pueden reaparecer si no se extirpan completamente. Los pólipos estromales fibroepiteliales están relacionados con las hormonas; las pacientes pueden estar embarazadas en el momento del diagnóstico o tener antecedentes de terapia de sustitución hormonal.
Histológicamente, los pólipos están compuestos por un núcleo de células fusiformes y estrelladas y, a veces, células multinucleadas en un fondo de estroma fibroso. Todo el pólipo está cubierto de epitelio escamoso estratificado sin evidencia de coilocitosis (Figura 1D). No hay asociación con la infección por el virus del papiloma humano. Las tinciones inmunohistoquímicas muestran que la lesión es inmunorreactiva para vimentina, desmina y receptores de estrógeno y progesterona. Se ha informado de la presencia de células estromales extrañas, pero no influyen en el comportamiento, aunque esto puede hacer sospechar de un sarcoma. (De ahí que estas lesiones se denominen a veces pseudosarcoma botryoides.) Otra consideración puede ser el sarcoma botryoides, que puede distinguirse por la presentación prepuberal y la inmunohistoquímica positiva para los marcadores del músculo esquelético.
El angiofibroma celular es un tumor estromal gomoso raro y bien circunscrito que surge en la vulva de mujeres de mediana edad. Esta lesión es benigna y su tratamiento es la escisión. Desde el punto de vista histológico, los angiofibromas celulares se componen de células fusiformes uniformes y de muchos vasos sanguíneos de paredes gruesas con una acumulación mayoritariamente periférica de adipocitos maduros. El perfil inmunohistoquímico del angiofibroma celular es negativo para la desmina y positivo para la vimentina, lo que ayuda a distinguirlo del angiomixoma agresivo positivo para la desmina y la vimentina.
El angiomixoma superficial es una masa subcutánea indolora de crecimiento lento que suele tener menos de 5 cm de diámetro. Aunque este tumor se da en la zona genital, también se encuentra en localizaciones como la región de la cabeza y el cuello y el tronco. La presencia de múltiples mixomas y angiomixomas cutáneos puede hacer sospechar del complejo de Carney. Esta puede ser una asociación importante, ya que los pacientes con complejo de Carney tienen un mayor riesgo de sufrir mixomas cardíacos y muerte súbita. Aunque el angiomixoma superficial es benigno, la lesión reaparece con una tasa de aproximadamente el 30% en una presentación no destructiva. Se recomienda la escisión con un margen claro. Histológicamente, la lesión se localiza en la dermis y es multilobulada; los fibroblastos y los vasos de pared gruesa en una matriz mixoide componen la lesión.
Otra lesión que puede presentarse como un pólipo del tracto genital inferior es el tumor mixto mlleriano maligno (carcinosarcoma). Aunque la mayoría de estas lesiones se presentan como un primario uterino, se han descrito raros carcinosarcomas de la vagina; deben excluirse las metástasis de otros sitios. Esta lesión maligna suele aparecer en mujeres posmenopáusicas de edad avanzada, pero se han descrito casos en mujeres más jóvenes. En la vagina, las lesiones adoptan una configuración polipoide.
Histológicamente, el carcinosarcoma consta de un componente epitelial maligno, que suele ser glandular con un componente sarcomatoso que puede ser homólogo o heterólogo. El componente mesenquimatoso suele ser un sarcoma indiferenciado, un leiomiosarcoma o un sarcoma del estroma endometrial en los casos homólogos. Si es heterólogo, el componente mesenquimal es más comúnmente cartílago maligno o músculo esquelético (Figura 1E). Se ha sugerido una asociación entre el tratamiento con tamoxifeno y el carcinosarcoma. Clínicamente, el pronóstico de los carcinosarcomas vaginales primarios es malo, y las pacientes desarrollan rápidamente metástasis.
El adenosarcoma es también una consideración en el diagnóstico diferencial. Cuando surge en la vagina, es probable que se presente como una lesión exofítica. Sin embargo, la mayoría de los adenosarcomas de la vagina representan metástasis del endometrio o de otro lugar del tracto genital. Histológicamente, es un tumor mixto compuesto por un componente glandular epitelial benigno y un componente mesenquimal maligno (Figura 1F).
¿Cómo diferiría el tratamiento de estas otras entidades del de un angiomixoma agresivo?
Dr. Davidson: El angiomiofibroblastoma, los pólipos estromales fibroepiteliales, el angiofibroma celular y el angiomixoma superficial se tratan con escisión quirúrgica. En todos los casos, la recurrencia es una posibilidad si el tejido neoplásico permanece. Las lesiones anteriores están relativamente bien delimitadas. Por el contrario, los angiomixomas agresivos se infiltran de forma difusa en los tejidos blandos circundantes y requieren una gran atención a los márgenes quirúrgicos en el momento de la escisión, así como un examen histológico.
¿Se conocen anomalías citogenéticas de los angiomixomas agresivos?
Dr. Storfa: El factor de arquitectura del ADN HMGIC, localizado en el cromosoma 12, está reordenado en los angiomixomas agresivos y da lugar a una expresión proteica aberrante. La expresión de HMGIC está presente en los núcleos de los angiomixomas agresivos, pero está ausente en las otras entidades consideradas en el diagnóstico diferencial. Este conocimiento puede resultar útil para distinguir el angiomixoma agresivo de sus imitaciones histológicas, así como para evaluar la enfermedad residual. Cabe destacar que la expresión aberrante de HMGIC se ha notificado en una variedad de otras neoplasias mesenquimales benignas, como los pólipos endometriales, los leiomiomas uterinos, los lipomas y los hamartomas pulmonares.
¿Cuál fue el resultado en este caso?
Dr. Davidson: La patología final de la muestra de resección mostró márgenes quirúrgicos negativos, y la paciente no tiene evidencia de recurrencia a los 3 años. Si tuviera una recidiva o tuviera un tumor inicialmente irresecable, recomendaría el tratamiento con agonistas de la GnRH.
Divulgaciones:
Los autores y participantes en esta conferencia no tienen ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con los fabricantes de ningún producto ni con los proveedores de ningún servicio mencionado en este artículo.
1. McCluggage WG: Una revisión y actualización de las lesiones mesenquimales vulvovaginales morfológicamente blandas. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG: Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology. Histopathology 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD: Tumores de tejidos blandos vulvovaginales: Actualización y revisión. Histopathology 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA: Clasificación de los tumores de la Organización Mundial de la Salud Patología y genética Tumores de mama y órganos genitales femeninos. Lyon, IARC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al: Angiomyofibroblastoma of the vulva: Informe de un caso. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH: Tumores mesenquimales y lesiones de tipo tumoral del tracto genital femenino: Una revisión selectiva con énfasis en las entidades recientemente descritas. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.