Acceso arterial y colocación del balón
Las complicaciones de la REBOA son numerosas y pueden ser causadas por la inserción del catéter de oclusión con balón intraaórtico y la vaina de la arteria femoral. Las principales complicaciones de la inserción del catéter de REBOA son las lesiones de los vasos (disección aórtica, rotura y perforación), la embolización, los émbolos de aire y la isquemia periférica.
La mayor limitación de la REBOA es la isquemia causada por la oclusión aórtica total. La isquemia prolongada seguida de reperfusión puede dar lugar a una insuficiencia orgánica múltiple, incluida la lesión renal aguda, la insuficiencia hepática, el infarto de la médula espinal, la isquemia intestinal, la mionecrosis, la pérdida de extremidades y la muerte .
La complicación isquémica grave de las extremidades inferiores puede estar asociada a la colocación de vainas para la REBOA, y el uso de vainas de gran tamaño para la REBOA puede ser un factor de riesgo crítico para la isquemia de las extremidades inferiores .
Como el flujo sanguíneo es inversamente proporcional al área de la sección transversal del vaso, es aceptable que las vainas de gran tamaño puedan disminuir el flujo sanguíneo a las extremidades . Algunos expertos recomiendan acceder primero a la arteria con un catéter de micropunción de 4-5 Fr, sugiriendo que la vaina más pequeña puede utilizarse de forma proactiva en pacientes que pueden deteriorarse, permitiendo la monitorización de la presión arterial y la recogida de muestras de sangre. A continuación, el catéter de micropunción debe cambiarse rápidamente por una vaina de 7-8 Fr mediante la técnica de Seldinger para el acceso a la REBOA con un riesgo relativamente bajo de complicaciones graves.
La REBOA se ha utilizado de forma rutinaria en el tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos abdominales (EVAR) a través de vainas de gran diámetro, normalmente de 12-14 Fr o mayores. El desarrollo de catéteres de balón que se administran a través de vainas de 7 Fr ha suscitado un nuevo entusiasmo por esta técnica en los pacientes traumatizados. Sin embargo, las pruebas de su eficacia son limitadas. Las vainas más pequeñas parecen tener menos complicaciones a pesar de su colocación relativamente prolongada y requieren compresión externa al retirarlas.
Aunque estas complicaciones están relacionadas con la inserción de la vaina y no son específicas de la REBOA, es importante que los cirujanos que realicen la REBOA sean conscientes de estas posibles consecuencias en el lugar de acceso y las aborden en el momento de retirar la vaina para evitar complicaciones vasculares que pongan en peligro la extremidad. Además, la REBOA debe ser realizada por un cirujano de cuidados intensivos o un intervencionista (cirujano vascular o radiólogo intervencionista) con formación en REBOA y, para resolver las posibles complicaciones vasculares, debe haber un cirujano vascular disponible . Cuando la realiza un médico de urgencias, un cirujano de cuidados intensivos o un intervencionista debe estar inmediatamente disponible para realizar el control definitivo de la hemorragia.
Un reto adicional de la REBOA es la necesidad de una colocación rápida y precisa. Esta técnica puede proporcionar la oclusión total de la aorta justo por encima del diafragma (zona I), para controlar la hemorragia intraabdominal, o por encima de la bifurcación aorto-ilíaca (zona III), para controlar la hemorragia en la pelvis o en las extremidades proximales.
Los estudios realizados con animales sugieren que la REBOA de la zona I sobrevive durante 60 minutos y la de la zona III durante 90 minutos. Sin embargo, el estudio del registro Norii muestra que la oclusión de la zona I durante 45 min fue uniformemente letal y sólo hubo dos supervivientes tras 90 min de oclusión de la REBOA en el estudio del registro Inoue. Una vez inflado el catéter de la REBOA, el tiempo para obtener el control definitivo de la hemorragia es limitado y la necesidad es absoluta.
El inflado del balón
El inflado del balón es una parte integral del procedimiento y debe ejecutarse con cuidado. El globo debe inflarse hasta que aumente la presión sanguínea y se detenga el pulso femoral contralateral, aproximadamente 8 mL para la zona I o 3 mL para la zona III.
Es crucial que el profesional que realiza la REBOA sea consciente de las complicaciones relacionadas con el nivel de inflado y la duración del mismo en este paso del procedimiento. El médico debe tener cuidado de no inflar demasiado el globo, ya que un inflado excesivo rompería el globo o el vaso sanguíneo . Una revisión sistemática realizada por Morrison JJ et al. en 2016 identificó un total de 83 estudios que informaron de tres muertes directamente asociadas a complicaciones relacionadas con el balón . Todos los pacientes estaban siendo tratados por aneurisma aórtico abdominal roto (rAAA) y se les realizó una oclusión aórtica transbraquial. Dos balones se rompieron, provocando un colapso cardiovascular precipitado y la muerte. La lesión aórtica se produjo en el contexto de una hemorragia posparto (HPP) y se reconoció rápidamente debido a la hipotensión tras la histerectomía y el desinflado del balón. Se sospechó que la sobreinflación del balón había causado una lesión en la aorta. Como se ha mencionado anteriormente, para evitar la rotura del balón, el médico debe estar atento a la presión arterial y al pulso femoral contralateral comprobando si el primero aumenta y el segundo se detiene.
Otra complicación que debe evitarse es la isquemia profunda relacionada con una oclusión prolongada. Los datos en animales sugieren que la oclusión prolongada de la aorta se asocia a una lesión por isquemia-reperfusión y potencialmente a un mayor riesgo de muerte . La profunda isquemia distal significa que existe una duración máxima de uso de la REBOA que no puede prolongarse . Los períodos de oclusión que superan los 40 minutos pueden provocar lesiones orgánicas irreversibles y la muerte. Además, los aumentos suprafisiológicos de la presión sanguínea proximal al balón de oclusión durante la REBOA pueden contribuir a la insuficiencia cardíaca y a la exacerbación de la lesión cerebral traumática.
Reforzando la idea de que la duración de la oclusión debe ser mínima, Saito N et al. informaron de que el tiempo transcurrido desde el inflado hasta el desinflado del balón aórtico en los supervivientes de 24 horas era más corto que en los no supervivientes. Se sospechaba que las lesiones por reperfusión causadas por la isquemia sistémica conducirían a la muerte. En experimentos con cerdos, Morrison et al. informaron de que un tiempo de inflado aórtico más largo aumentaba la liberación de interleucina-6, la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria del adulto y el uso de vasopresores.
En un intento de minimizar la isquemia distal y ampliar la duración del uso de la REBOA, los estudios han conducido al desarrollo de la REBOA parcial (pREBOA), por la que el balón se desinfla ligeramente, permitiendo un grado de flujo más allá del balón . Varios informes clínicos y traslacionales sugieren que el restablecimiento parcial del flujo aórtico a través de la oclusión aórtica parcial puede servir para mitigar simultáneamente los efectos adversos de la oclusión aórtica en los lechos vasculares proximal y distal, al tiempo que se pretende limitar la hemorragia en curso en el paciente sangrante .
Aunque la técnica de REBOA sigue siendo estudiada, algunos estudios demuestran que un abordaje parcial mantuvo la fisiología normal mejor que el completo, minimizó el impacto sistémico de la isquemia de órganos distales y redujo la inestabilidad hemodinámica, permitiendo el potencial de períodos más largos de intervención .
Manejo durante la oclusión con balón
Durante la oclusión con balón, pueden producirse complicaciones específicas como el acceso al árbol vascular equivocado, la colocación errónea del cable o del balón dentro del sistema arterial, la creación de colgajos de disección u otras lesiones arteriales, la hemorragia retroperitoneal, el desarrollo de acidosis láctica y la disfunción de órganos, y el desarrollo de coágulos que pueden provocar isquemia de las extremidades .
La colocación de la REBOA en algunos países requiere actualmente vainas arteriales grandes, de 7 a 14 Fr en la arteria femoral común. Se ha informado de que estas vainas grandes pueden asociarse a complicaciones graves, como isquemia de las extremidades inferiores y amputaciones. Estas complicaciones pueden estar relacionadas con el diámetro casi oclusivo de estas vainas grandes, el tiempo que permanecen en la arteria, el lugar de inserción y el daño potencial que puede causarse durante la inserción.
Estos problemas relacionados con el manejo de la REBOA han llevado a los médicos a plantear la hipótesis de que una de las causas asociadas a la tasa de complicaciones podría ser el diámetro de las vainas. Un estudio observacional prospectivo realizado por Walter L. et al. propuso que el uso de nuevos dispositivos de bajo perfil podría disminuir las complicaciones vasculares asociadas a la REBOA .
Una revisión retrospectiva de los pacientes que recibieron REBOA a través de una vaina de 7 Fr para el shock hemorrágico traumático refractario realizado de enero de 2014 a junio de 2015 en cinco hospitales de atención terciaria en Japón informó que el dispositivo introductor de 7 Fr para REBOA puede ser una alternativa segura y eficaz a las vainas de gran calibre y puede permanecer en su lugar durante la fase de reanimación posterior al procedimiento sin secuelas. Las principales ventajas de un sistema de 7 Fr incluyen la tolerancia a un tiempo prolongado de permanencia de la vaina y la capacidad de retirar la vaina con éxito con sólo una compresión manual.
Desinflado del balón
El desinflado del balón de la REBOA y la posterior reperfusión es una fase integral del procedimiento y puede dar lugar a posibles complicaciones cardiovasculares. Anteriormente, las directrices clínicas han recomendado el desinflado controlado del balón para minimizar las derivaciones fisiológicas repentinas. Sin embargo, un estudio realizado sobre el uso de la REBOA en 13 pacientes con fracturas pélvicas descubrió que seis pacientes experimentaron un shock hemodinámico al desinflar el balón. De estos seis pacientes, tres fueron reanimados, uno se recuperó tras volver a inflar el balón y los dos restantes murieron a causa del shock . Se cree que esto se debe a la rápida liberación de metabolitos isquémicos, como el óxido nítrico y los mediadores proinflamatorios, tras desinflar el balón REBOA, lo que provoca una vasodilatación e hipotensión refractaria, que en última instancia conduce al colapso hemodinámico . Además, la comunicación adecuada dentro del equipo de reanimación y con el equipo de anestesia es vital para garantizar que se realicen los preparativos necesarios para volver a inflar el balón de forma inmediata si es necesario. Este enfoque intenta evitar la rápida disminución de la poscarga y la subsiguiente hipotensión que puede conducir a la inestabilidad hemodinámica . Sin embargo, un estudio en animales realizado en ocho modelos porcinos de hemorragia descubrió que el desinflado gradual del balón seguía provocando un rápido aumento del flujo aórtico seguido de una disminución de la presión arterial media proximal. Además, el tiempo necesario para el retorno del flujo aórtico distal fue variable e inconsistente entre los sujetos.
Retirada de la vaina y manejo postoperatorio
Tras la finalización del procedimiento y el desinflado del balón, se puede retirar tanto el catéter de balón de la REBOA (como el cable, si se utiliza) y se pueden emplear diversas técnicas para retirar el dispositivo, asegurándose de que no haya ningún coágulo en la vaina o en la extremidad distal de la misma. A continuación, se puede retirar la vaina mediante una incisión quirúrgica longitudinal a través de la ingle, exponiendo las zonas distal y proximal de la vaina, antes de cerrar adecuadamente la arteria . En un estudio retrospectivo de 5 años de 48 pacientes sometidos a REBOA, el desarrollo de trombos distales y disección arterial fue un hecho común, debido a los prolongados períodos de oclusión tras la inserción de la vaina. Cinco pacientes necesitaron procedimientos vasculares adicionales; dos requirieron trombectomía con reparación del colgajo de disección y angioplastia de parche; uno requirió trombectomía con angioplastia de parche; uno requirió trombectomía, injerto de interposición y fasciotomía profiláctica; y uno requirió trombectomía con reparación de los colgajos de disección. Ninguno de estos pacientes experimentó complicaciones derivadas de los procedimientos. La isquemia de las extremidades inferiores que provoca una amputación también ha sido una complicación notificada tras la retirada de la vaina. En un estudio retrospectivo de 6 años realizado en Tokio (Japón) (n = 24), dos pacientes sufrieron isquemia en las extremidades inferiores tras la retirada de la vaina, y ambos tuvieron que ser amputados por debajo de la rodilla. Esto es consecuencia de la isquemia sistémica prolongada. El estudio también informó de otras complicaciones sistémicas importantes, entre ellas nueve pacientes que experimentaron una lesión renal aguda y nueve pacientes con fallo multiorgánico; también complicaciones de la isquemia sistémica . Las secuelas inflamatorias de la REBOA no se conocen bien, pero estos resultados obligan a realizar un diagnóstico y un tratamiento agresivos y preventivos de los metabolitos isquémicos, las consecuencias clínicas de la oclusión aórtica prolongada y las complicaciones vasculares no reconocidas del procedimiento. La evaluación vigilante de la perfusión de los órganos finales abdominales y de las extremidades distales es fundamental, y es prudente obtener imágenes de los lugares de acceso en las 24-48 horas siguientes a la retirada de la vaina.
Áreas para futuras investigaciones
Las indicaciones exactas de la REBOA siguen siendo inciertas. Los estudios futuros deben centrarse en qué poblaciones de pacientes son adecuadas para recibir la REBOA, así como en identificar el marco temporal en el que la REBOA es más eficaz. Antes de que la comunidad médica intente ampliar las indicaciones de la REBOA, deben conocerse todas sus complicaciones. Uno de los retos actuales para la adopción generalizada de la REBOA es la falta de datos. Se necesitan pruebas más sólidas y prospectivas de las complicaciones en cada fase de la REBOA. Se necesita una base de pruebas más sólida sobre las complicaciones en cada fase del procedimiento para comprender plenamente cuándo y dónde es más eficaz la REBOA, así como las condiciones en las que no debe realizarse. Con el aumento de su uso en todo el mundo, es de esperar que más investigaciones y datos permitan comprender el gran potencial de la REBOA no sólo para la NCTH, sino también entre una gama más amplia de hemorragias torácicas en traumatología.