Abstract
Los pacientes ancianos en los EE.UU. representan el 26-50% de todos los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La aplicabilidad de los sistemas de puntuación validados de la UCI para predecir los resultados en los «ancianos más viejos» está poco documentada. Se evaluó la utilidad de tres sistemas de puntuación de UCI comúnmente utilizados (SAPS II, SAPS III y APACHE II) para predecir los resultados clínicos en pacientes > 90 años. Se analizaron 1.189 procedimientos quirúrgicos realizados en 951 pacientes > 90 años (entre 2000 y 2010). Se calcularon el SAPS II, el SAPS III y el APACHE II agudo para todos los pacientes ingresados en la SICU. Las diferencias entre los supervivientes y los no supervivientes se analizaron mediante la prueba t de Student y el análisis de regresión logística binaria. Se construyó una curva receiver operating characteristic (ROC) para cada sistema de puntuación estudiado. El área bajo la curva ROC (aROC) para el SAPS III fue de 0,81 con un valor de corte de 57, mientras que el aROC para el SAPS II fue de 0,75 con una puntuación de corte de 44 y el aROC para el APACHE II fue de 0,74 con una puntuación de corte de 13. La curva ROC del SAPS III para la predicción de la mortalidad hospitalaria mostró la mayor sensibilidad (84%) y especificidad (66%) con una puntuación de 57 para la población «más vieja».
1. Introducción
La esperanza de vida ha aumentado sustancialmente en el último medio siglo debido a los importantes avances en la prevención sanitaria junto con las mejoras en los enfoques de diagnóstico y tratamiento. Como resultado, el segmento de la población estadounidense que crece más rápidamente es el de los ancianos, definidos como individuos mayores de 65 años . Los «ancianos» de la población son los mayores de 85 años, que actualmente representan el 2% del censo de EE.UU., una cifra que se espera que aumente más del 200% para 2050 . Estos cambios demográficos ya han tenido un efecto dramático en los ingresos en la UCI, ya que la edad media de los pacientes ingresados y el número total de ingresos en la UCI aumentan más rápido de lo que los recursos sanitarios pueden mantener. Es probable que la información derivada de las escalas validadas de la UCI desempeñe un papel cada vez más importante a la hora de orientar la toma de decisiones de los médicos y pueda facilitar el racionamiento basado en la evidencia de los limitados recursos sanitarios en el futuro.
Hasta la fecha, numerosos estudios han documentado el impacto negativo de la edad avanzada en los resultados de la UCI . Aunque la edad avanzada está claramente asociada a un aumento de la mortalidad, se ha demostrado que otros factores relacionados con la edad que significan la gravedad de la enfermedad son mejores para predecir los resultados de la UCI en los pacientes de edad avanzada que la edad por sí sola . Estos factores incluyen el diagnóstico de ingreso, las comorbilidades y el estado funcional del paciente antes del ingreso en la UCI. Los modelos de puntuación pronóstica utilizados habitualmente en la UCI incluyen la puntuación fisiológica aguda simplificada II (SAPS II), la fisiología aguda y la evaluación de la salud crónica II (APACHE II) y la recientemente desarrollada SAPS III. Estos sistemas de puntuación incorporan parámetros fisiológicos, comorbilidades, diagnósticos de ingreso, escalas de coma de Glasgow y edad para proporcionar una puntuación numérica que, a su vez, puede predecir la mortalidad en la UCI.
Sakr et al. compararon la utilidad de SAPS III frente a APACHE II y SAPS II en 1.851 pacientes quirúrgicos de la UCI (con una edad media de 62 años). Observaron que la mortalidad intrahospitalaria era sustancialmente mayor en los pacientes con una puntuación SAPS III más alta, y que una puntuación superior a 80 se asociaba a una tasa de mortalidad del 70%, mientras que una puntuación inferior a 40 se asociaba a una mortalidad inferior al 3%. Los autores concluyeron que el SAPS II y el SAPS III predicen mejor la mortalidad que el modelo APACHE II en los pacientes de edad avanzada.
Los avances sanitarios de las últimas décadas han permitido realizar más cirugías electivas en pacientes de edad muy avanzada. Sin embargo, se carece de literatura adecuada que documente los resultados en la UCI de este grupo de edad. Este estudio pretendía evaluar la utilidad de los sistemas de puntuación SAPS II, SAPS III y APACHE II en nonagenarios (>90 años) ingresados en la UCI quirúrgica.
2. Materiales y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de todos los nonagenarios ingresados en el Saint Barnabas Medical Center (SBMC) de Livingston, NJ, durante un período de 10 años (entre 2000 y 2010). Se admitieron 951 pacientes nonagenarios únicos que se sometieron a 1189 procedimientos quirúrgicos. 117 (9,8%) de esos pacientes ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (SICU) en el postoperatorio. Los datos pertinentes se recogieron utilizando una hoja de recogida de datos estándar tras la aprobación de la junta de revisión institucional (IRB: 10-25). Los datos recogidos incluían la edad, el sexo, las comorbilidades, el tipo de procedimiento, el estado de la ASA, el tiempo de la operación, la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la UCI, el ingreso en la UCI y el resultado. Las puntuaciones SAPS II, SAPS III y APACHE II y la mortalidad prevista se calcularon mediante una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 89 pacientes (28 se excluyeron por falta de datos). Se agruparon dos poblaciones de estudio en un grupo de mortalidad y un grupo de supervivientes. El grupo de mortalidad incluyó a todos los pacientes que murieron en la UCIE y el grupo de supervivientes consistió en todos los pacientes que fueron dados de alta. Se trazaron curvas ROC (Receiver Operator Characteristic) para determinar la sensibilidad y la especificidad en los modelos de puntuación de la UCI mencionados para predecir la mortalidad intrahospitalaria en esta población.
Los resultados de los pacientes de la UCI, especialmente la mortalidad, dependen de varios factores. Basándose en estos factores, se han desarrollado varios sistemas de puntuación de la gravedad. Las puntuaciones de gravedad suelen constar de dos partes: la propia puntuación (un número más alto indica una mayor gravedad) y un modelo de probabilidad (una ecuación que da la probabilidad de muerte intrahospitalaria). Los sistemas de puntuación de gravedad más utilizados son APACHE II, SAPS II y SAPS III. El APACHE II fue desarrollado por un panel de expertos basado en su opinión personal, mientras que el SAPS II y el SAPS III fueron desarrollados por estudios prospectivos multiinstitucionales. Las diferencias entre los sistemas de puntuación mencionados se muestran en la Tabla 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||
| Temp: Temperatura, PAM: presión arterial media, FC: frecuencia cardíaca, RR: frecuencia respiratoria, Aa: alveolar-arterial, Po2: presión parcial de oxígeno; pH: concentración de iones hidrógeno, HCO3: concentración de bicarbonato, Na: concentración de iones sodio, K: concentración de iones potasio, Hct: hematocrito, WBC: recuento de glóbulos blancos, GCS: Escala de coma de Glasgow, Temp: temperatura, PAS: presión arterial sistólica, UOP: diuresis, BUN: nitrógeno ureico en sangre, Fio2: fracción de oxígeno inspirado, SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, LOS: duración de la estancia, ICUA: ingreso en la unidad de cuidados intensivos, IC: insuficiencia cardíaca, NYHA: New York Heart Association, MV: ventilación por minuto, CPAP: ventilación con presión positiva continua. | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Resultados
Ver Tabla 2.
3.1. Edad y sexo
La edad media global de los pacientes fue de 93,2 años (91-100); la edad media entre los pacientes varones fue de 92,9 años, mientras que la edad media entre las mujeres fue de 93,4 años. La proporción M : F fue de 1 : 1,02. En el momento del ingreso en la UCI, la edad media del grupo de supervivientes era de 93,2 años, mientras que la edad media del grupo de mortalidad era de 92,8 años, .
3,2. Duración de la estancia y estado del alta
La estancia media de todos los pacientes ingresados en la SICU fue de días y la estancia media en el hospital fue de días. La mayoría de los pacientes dados de alta fueron enviados a un centro de enfermería (; 33,7%) o a casa sin asistencia (; 32,6%). El resto de los pacientes fueron dados de alta a un centro oncológico (; 9%), o a un centro de rehabilitación (; 4,4%), mientras que 14 pacientes (15,7%) sufrieron mortalidad.
3.3. Comorbilidades
3.4. Anestesia
3.5. Cirugía
3.6. SAPS II, SAPS III, y puntuaciones APACHE II
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SD: desviación estándar, ROC: curva del operador receptor, CI: intervalo de confianza, : número de pacientes, SAPS: puntuación estandarizada de fisiología aguda, APACHE: evaluación de fisiología aguda y salud crónica. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Usando una puntuación de corte de 44, la puntuación SAPS II predijo la mortalidad hospitalaria con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 65%, con un área bajo la curva ROC (aROC) de 0,75 (IC 95%; 0,60-0,89, ). Con una puntuación de corte de 57, la puntuación SAPS III predijo la mortalidad hospitalaria con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 66%, con un aROC de 0,81 (IC del 95%; 0,70-0,92, ). Con una puntuación de corte de 13, la puntuación APACHE II predijo la mortalidad hospitalaria con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 66%, con un aROC de 0,74 (IC del 95%; 0,59-0,88, ). El área bajo la curva ROC (aROC) de la puntuación SAPS III fue de 0,81 en comparación con 0,75 y 0,74 para la puntuación SAPS II y la puntuación APACHE II, respectivamente, lo que indica que la puntuación SAPS III fue la que mejor predijo la mortalidad hospitalaria en esta población de estudio (Figuras 1, 2 y 3).
4. Discusión
Los pacientes de edad avanzada representan casi el 50% de todos los ingresos en UCI y suponen el 60% de los días en UCI. A medida que la generación del Baby Boomers se acerca a la edad de jubilación (65 años), la brecha entre los recursos generales y las necesidades de los pacientes se ampliará rápidamente de forma exponencial. Los avances en la prevención, el diagnóstico y las modalidades de tratamiento de la atención sanitaria han ampliado notablemente la duración de la vida más allá de las expectativas previstas, y la creciente literatura quirúrgica que documenta la mejora de los resultados quirúrgicos en los «mayores» es una prueba más de este hecho. Entre 1990 y 2000, el número total de reparaciones de aneurismas de aorta abdominal (AAA), injertos de derivación arterial coronaria (CABG), endarterectomías carotídeas (CEA), resecciones de colon y resecciones pulmonares realizadas en pacientes mayores de 80 años ha aumentado drásticamente, con una tasa de mortalidad aceptable a los 30 días del 8,4% . Con menor frecuencia, también se han documentado recientemente resultados quirúrgicos factibles en nonagenarios y centenarios . A pesar de estos resultados aislados, siguen existiendo preguntas poco conocidas sobre cómo identificamos a los pacientes «más viejos» que probablemente evolucionarán bien tras la cirugía frente a los que no lo harán. Los tiempos económicos actuales nos han hecho a todos muy conscientes de que los recursos sanitarios no son intangibles, y dado el hecho de que muchos estudios sugieren que gastamos hasta el 50% de todo el gasto sanitario de un paciente en los últimos 6 meses de su vida, las soluciones viables como quién tiene más probabilidades de beneficiarse de diferentes intervenciones es vital para la toma de decisiones futuras. En la actualidad, se han publicado una serie de sistemas de encuestas validadas que pueden proporcionar cierta orientación sobre cómo debemos racionar los limitados recursos sanitarios, como la intervención quirúrgica y el ingreso en la UCI, en la restauración de la población de pacientes más jóvenes, pero se desconoce si esto se aplica a los «mayores».
Los modelos de pronóstico SAPS II y APACHE II son los sistemas de puntuación más utilizados para los pacientes críticos ingresados en la UCI . En 2005, se propuso el modelo SAPS III, que difiere principalmente de los dos modelos anteriores en el hecho de que los datos se recogen en la primera hora tras el ingreso en la UCI y no en las primeras 24 horas . Casi la mitad del poder predictivo de la puntuación SAPS III se basa en la información disponible antes del ingreso en la UCI, lo que la convierte en una herramienta potencial para el triaje en la UCI. Los sistemas de puntuación que utilizan datos obtenidos 24 horas después del ingreso en la UCI obviamente no tienen ninguna utilidad para el cribado en la UCI, ya que esos datos reflejan la atención prestada en la UCI. Varios estudios han analizado la utilidad de SAPS II y APACHE II en pacientes quirúrgicos, pero sólo dos estudios han descrito la utilidad de SAPS III en pacientes quirúrgicos. Además, hasta ahora no hay estudios que analicen la utilidad del SAPS III en pacientes quirúrgicos de edad muy avanzada.
Los tres sistemas de puntuación tienen la capacidad de predecir la supervivencia (conocida como discriminación) y de evaluar la mortalidad predicha frente a la mortalidad observada (conocida como calibración) . Este estudio demuestra que el SAPS III tiene una discriminación ligeramente mejor que el SAPS II y el APACHE II en pacientes mayores de 90 años de la UCI quirúrgica. Estos resultados son coherentes con la escasa literatura publicada disponible sobre las pruebas de las puntuaciones SAPS III en pacientes quirúrgicos. Silva et al. estudiaron a 1.310 pacientes quirúrgicos con una edad media de 67,1 años y descubrieron que una puntuación SAPS III de 57 arrojaba un aROC de 0,86 . A diferencia del presente estudio, no evaluaron la disparidad entre los distintos sistemas de puntuación disponibles. Sakr et al. evaluaron a 1.851 pacientes quirúrgicos con una edad media de 62 años y descubrieron que el SAPS III tenía un aROC de 0,84, que era superior al SAPS II y al APACHE II, de 0,83 y 0,80, respectivamente.
La puntuación del SAPS III se desarrolló con datos de 303 UCI y 16.784 pacientes de todo el mundo. Aunque son exhaustivos, los datos del SAPS III no eran representativos de todos los tipos de poblaciones de pacientes, ya que se desarrollaron utilizando un grupo de población general de UCI. En consecuencia, la validación externa sigue siendo esencial antes de aplicar esta puntuación a cualquier población de pacientes específica, incluidos los pacientes quirúrgicos y los ancianos. Aunque nuestros resultados son similares a los de Sakr et al., nuestro grupo de estudio estaba formado únicamente por pacientes mayores de 90 años y la gran mayoría de los pacientes habían sido sometidos a cirugía general. Además, es difícil sacar conclusiones específicas sobre el porcentaje de aumento del riesgo en los pacientes de edad avanzada para procedimientos mayores o menores a partir de este conjunto de estudios; otros estudios han documentado claramente un aumento del riesgo para cualquier procedimiento invasivo en el paciente de edad avanzada frágil y debilitado.
Aunque el resultado de este estudio sirve de validación externa para la puntuación SAPS III en pacientes nonagenarios de la UCI quirúrgica, se trata de un estudio piloto retrospectivo y, como tal, hay varias limitaciones en el diseño del estudio. La potencia del estudio está limitada por el pequeño número de pacientes estudiados y el hecho de que la combinación de casos quirúrgicos era predominantemente en el campo de la cirugía general para enfermedades gastrointestinales.
En conclusión, el SAPS III es una herramienta valiosa para predecir la mortalidad en pacientes quirúrgicos de la UCI mayores de 90 años. Dada la facilidad de los cálculos del SAPS III, también puede ser una herramienta útil para el triaje en la UCI de los pacientes quirúrgicos «más viejos» y puede ayudar al médico a tomar decisiones difíciles en relación con el racionamiento de los recursos sanitarios y la agresividad de los cuidados iniciales en la UCI.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.