Abstracto
Este artículo revisa la literatura relativa al impacto de la preeclampsia no sólo en la madre sino particularmente en los niños. La revisión señala la mayor presión arterial en los niños nacidos de madres preeclámpticas en comparación con los controles, su mayor tendencia a sufrir accidentes cerebrovasculares, la reducción de su capacidad cognitiva y su vulnerabilidad a la depresión. Se destacan los mecanismos que pueden inducir estos cambios, en particular la insuficiencia vascular placentaria y los consiguientes entornos hipóxicos y proinflamatorios en los que se desarrolla el feto. La hipótesis propuesta es que estos cambios en el entorno feto-placentario dan lugar a una programación epigenética del niño hacia una mayor propensión a la enfermedad vascular. La principal recomendación de la revisión es que, dentro de los límites éticos, las historias clínicas de los individuos nacidos de madres preeclámpticas indiquen claramente este hecho y se pongan a disposición de los afectados para que se puedan instituir medidas preventivas contra las complicaciones vasculares y cambios en el estilo de vida que puedan mitigar estas últimas.
1. Introducción
El embarazo es una condición transitoria, pero cuando se complica con preeclampsia tiene efectos duraderos tanto en la madre como en el niño. Este artículo describe las consecuencias a corto y largo plazo de la preeclampsia tanto para la madre como para el niño, con énfasis en la vulnerabilidad de los niños a la enfermedad vascular y al deterioro cognitivo, y resume los posibles mecanismos fisiopatológicos en juego. También pretende exponer la necesidad de identificar más fácilmente a los individuos cuyas madres fueron preeclámpticas para poder instituir medidas de prevención que eviten las complicaciones de la enfermedad vascular.
El trabajo es el resultado de múltiples búsquedas bibliográficas a través de PubMed y otros motores de búsqueda que abarcan el período de 2000 a 2012. Se dio preferencia a los meta-análisis y a las grandes encuestas de salud. Los artículos a los que se hace referencia en este trabajo fueron seleccionados porque contribuyeron a comprender el panorama más amplio que está surgiendo sobre la importancia de la preeclampsia como una amenaza a largo plazo para la salud de la madre y el niño.
2. Definición y prevalencia de la preeclampsia
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define la preeclampsia como la hipertensión con una presión arterial sistólica de 140 mm/Hg o superior o una presión arterial diastólica de 90 mm/Hg o superior que se produce después de 20 semanas de gestación en una mujer con una presión arterial previamente normal. La hipertensión debe combinarse con proteinuria, definida como la excreción urinaria de 0,3 g de proteínas o más en una recogida de orina de 24 horas. Sin embargo, cada vez se aprecia más que la preeclampsia es una enfermedad sistémica que tiene consecuencias a corto y largo plazo tanto para la madre como para la descendencia. Además, existe la preocupación de que la incidencia y la prevalencia de la preeclampsia están aumentando en la sociedad con el incremento de algunos de los factores de riesgo conocidos para esta enfermedad.
En todo el mundo, la prevalencia de la preeclampsia oscila entre el 3 y el 8% de todos los embarazos . Sin embargo, la prevalencia parece variar según el lugar y el origen étnico. En un amplio estudio de casi un millón de mujeres de la ciudad de Nueva York, la prevalencia de la preeclampsia fue del 3,2%. La vinculación de este evento con el origen étnico mostró que las mujeres de las Indias Orientales tenían el menor riesgo de preeclampsia (1,4%) y las mexicanas el mayor (5,0%) . El estudio ECLAXIR en Francia mostró que el origen africano era un factor de riesgo para la preeclampsia .
3. Factores de riesgo y predisposición a la preeclampsia
Las mujeres de edad materna avanzada presentan más preeclampsia que las más jóvenes. Un estudio basado en un registro de Finlandia mostró que por debajo de los 35 años la tasa de preeclampsia era del 6,4%, pero en las mujeres mayores de 35 años la tasa subía al 9,4% . Este estudio identificó además otras asociaciones con la preeclampsia, como un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 y una mayor incidencia de diabetes materna e hipertensión crónica. Esto fue confirmado por dos estudios recientes, uno que incluyó a 220 pacientes de Arabia Saudí y mostró que las pacientes con diabetes mellitus gestacional tenían una incidencia significativamente mayor de preeclampsia, así como de parto prematuro, y un estudio de 2.056 embarazos de Qatar que reveló que la incidencia de preeclampsia era del 7,3% en las mujeres con diabetes gestacional y del 3,8% en las que no la tenían. En cambio, un amplio estudio noruego que incluyó a más de 200 mujeres que dieron a luz entre 1967 y 2008 mostró que las tasas de preeclampsia aumentaron más con el tiempo entre las mujeres más jóvenes que entre las de más edad . Otro estudio de EE.UU. mostró que la hipertensión gestacional, la preeclampsia en un embarazo anterior, un IMC superior a 30 y la raza afroamericana eran factores predictivos de la preeclampsia posparto tardía, y un estudio de Taiwán confirmó que un IMC elevado aumentaba los riesgos de diabetes mellitus gestacional, preeclampsia y parto prematuro. En los partos de adolescentes, definidos como madres ≤18 años de edad, el 8,9% desarrolló preeclampsia, y las asociaciones más fuertes fueron con un IMC de más de 40 y un aumento de peso gestacional elevado . Así pues, el IMC elevado y la diabetes gestacional aparecen sistemáticamente como factores de riesgo de preeclampsia en la madre.
4. Consecuencias de la preeclampsia para la madre
Aunque la preeclampsia es un fenómeno transitorio, existen consecuencias importantes tanto agudas como a largo plazo para la madre afectada por esta condición. La afección se asocia con una mortalidad significativa, y las mujeres negras tenían 3,1 veces más probabilidades de morir con esta afección que las mujeres blancas . En las madres que sobreviven, hay una serie de consecuencias a corto y largo plazo de la preeclampsia.
4.1. Consecuencias maternas a corto plazo de la preeclampsia
4.1.1. Vascular
Las mujeres que han tenido un embarazo complicado por preeclampsia tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular prenatal . Esta grave complicación del embarazo se asoció a una historia previa de migraña y diabetes gestacional . Un estudio de 40 mujeres con preeclampsia no tratada, comparadas con 40 mujeres embarazadas sanas, permitió comprender la fisiopatología del aumento del riesgo de ictus. Las mujeres con preeclampsia no tratada mostraron un aumento del gasto cardíaco y del volumen de movimiento cardíaco, así como un aumento de la resistencia vascular sistémica, lo que llevó a los autores a concluir que la hipertensión asociada a la preeclampsia no tratada se debe a un aumento del gasto cardíaco y a una leve vasoconstricción con reducción de la función diastólica. Esto fue confirmado por un estudio ecocardiográfico reciente. Khalil y sus colegas, en un estudio de cribado, demostraron que las mujeres que desarrollan preeclampsia tenían una presión arterial sistólica aórtica y una rigidez arterial más elevadas, que son evidentes desde el primer trimestre del embarazo . Además, el riesgo de ictus es mayor cuando el embarazo se asocia a microalbuminuria aguda en ausencia de enfermedad renal preexistente, y la asociación persiste incluso después de ajustar por los factores de riesgo cardiovascular establecidos .
4.1.2. No vascular
Durante la fase de preeclampsia pueden observarse una serie de consecuencias adicionales no vasculares clínicamente relevantes para la madre, lo que confirma que la preeclampsia es un síndrome con impacto multiorgánico. Hay un deterioro de la función renal materna con la posibilidad de un aumento de la creatinina sérica a más de 0,9 g/L, afectación hepática con elevación de las enzimas hepáticas, edema pulmonar (sobre todo en casos de preeclampsia grave), trastornos hematológicos que incluyen trombocitopenia, hemólisis y coagulación intravascular diseminada, afectación neurológica con alteraciones visuales, cefaleas graves e hiperreflexia, y restricción del crecimiento intrauterino . Además, las mujeres con preeclampsia en el tercer trimestre mostraron niveles significativamente más altos de procalcitonina sérica, proteína C reactiva (PCR) y niveles de dímero D en plasma, y estos índices hematológicos fueron significativamente más altos en pacientes con preeclampsia grave en comparación con la leve . La tasa de partos prematuros muy tempranos (menos de 32 semanas de embarazo) fue del 21,2% en la preeclampsia no complicada, en comparación con el 37,2% en la preeclampsia complicada por hipertensión crónica previa. Consecuencias a largo plazo de la preeclampsia para la madre
La mayoría de las consecuencias a largo plazo de la preeclampsia en la madre son vasculares. Un trabajo reciente de Smith y sus colegas estimó el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) a 10, 30 y toda la vida después de un embarazo complicado por preeclampsia, comparando los eventos de ECV en 118 mujeres de control y 99 mujeres preeclámpticas . El 18,2% de las mujeres preeclámpticas y el 1,7% de las mujeres de control presentaban un riesgo elevado a los 10 años (OR 13,08; intervalo de confianza (Cl) del 95%: 3,38 a 85,5), el 31,3% de las mujeres preeclámpticas y el 5.El 31,3% de las mujeres preeclámpticas y el 5,1% de las mujeres de control tenían un riesgo elevado a 30 años (OR 8,43; IC del 95%: 3,48 a 23,23), y el 41,4% de las mujeres preeclámpticas y el 17,8% de las mujeres de control tenían un riesgo elevado de ECV a lo largo de su vida (OR 3,25; IC del 95%: 1,76 a 6,11). Davis y sus colegas afirman que las mujeres que han tenido un embarazo complicado con preeclampsia tienen un riesgo 4 veces mayor de padecer enfermedades cardiovasculares más adelante.
También existe un mayor riesgo cerebrovascular para las mujeres preeclámpticas más adelante. Cuando se emparejó a 73 mujeres ex preeclámpticas con mujeres de control en función de la edad y el tiempo transcurrido desde el embarazo, las resonancias magnéticas de las mujeres ex preeclámpticas mostraron lesiones cerebrales de la sustancia blanca significativamente más frecuentes y más graves . Este mayor riesgo cerebrovascular se midió 18 años después del embarazo en un estudio de cohorte prospectivo de más de 3.000 mujeres. Se demostró que el riesgo calculado de enfermedad cerebrovascular a 10 años en la preeclampsia tenía una odds ratio de 1,31 (IC 95%: 1,11, 1,53) en comparación con las mujeres sin preeclampsia . Los autores sugirieron que la preeclampsia puede ser un mejor predictor de futuras enfermedades cerebrovasculares que otras anomalías asociadas al embarazo. Esto lo confirma un estudio nacional de Suecia que analizó a casi un millón de mujeres. El estudio demostró que el riesgo de enfermedad cerebrovascular materna aumentaba a medida que disminuía la edad gestacional. El cociente de riesgo de enfermedad cerebrovascular osciló entre 1,39 (IC del 95%: 1,22-1,53) y 2,57 (IC del 95%: 1,97-3,34) para las madres con partos pequeños para la edad gestacional .
Cinco a ocho años después del parto, Kvehaugen y sus colegas en Noruega compararon 26 pares de madres e hijos de embarazos complicados por preeclampsia con pares de embarazos no complicados y mostraron que la función endotelial se redujo significativamente tanto en las madres como en los niños después de la preeclampsia, especialmente cuando se combinó con bebés pequeños para la edad gestacional. Esto incluía mediciones de la tirosina quinasa similar a la fMS y de la PCR, que estaban elevadas en el grupo con preeclampsia en comparación con los controles. Estos cambios también se encontraron en los bebés. La PCR se ha relacionado con las complicaciones vasculares y ahora se acepta y se utiliza como marcador de la vulnerabilidad vascular. Otro estudio ha confirmado recientemente la relación entre las proteínas antiangiogénicas del segundo trimestre y la preeclampsia.
Estos estudios muestran de forma concluyente que las madres que estuvieron expuestas a embarazos preeclámpticos tienen una mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular. Aunque no se han realizado estudios sobre el posible deterioro cognitivo en las mujeres que dieron a luz asociadas a la preeclampsia, el aumento del riesgo cerebrovascular y la presencia de lesiones de la sustancia blanca en las exploraciones por resonancia magnética se han asociado a este resultado en varios otros estudios .
5. Consecuencias a corto y largo plazo de la preeclampsia en la descendencia
Se han notificado varias complicaciones cardiovasculares y de otro tipo en niños nacidos de madres preeclámpticas.
5.1. Cardiovasculares, cerebrovasculares, cognitivas y psiquiátricas
Una revisión sistemática y un metaanálisis sobre los estudios que informan de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales en los niños expuestos a la preeclampsia en comparación con los controles mostraron una presión arterial sistólica más alta de 2,39 mm/Hg (IC 95%: 1,74-3,05; ) y una presión arterial diastólica más alta de 1,35 mm/Hg (IC 95%: 0,90-1,80; ) durante la infancia y la juventud. Además, el IMC de estos niños fue significativamente mayor, pero no hubo pruebas suficientes para identificar una variación consistente en el perfil lipídico o el metabolismo de la glucosa. Por otra parte, un estudio australiano demostró que los hijos de las mujeres que sufrieron trastornos hipertensivos durante el embarazo tenían una presión arterial sistólica 3,46 mm/Hg mayor y una presión arterial diastólica 3,02 mm/Hg mayor a la edad de 21 años . En una gran cohorte del Reino Unido, evaluada a la edad de 9-12 años después del embarazo, que incluía parejas de madres e hijos, Lawlor y sus colegas informaron de que los hijos de mujeres con preeclampsia tenían una presión arterial sistólica más alta en 2,04 mm/Hg, incluso cuando los análisis se ajustaron por el IMC materno y el de los hijos, la ingesta de sodio y otros posibles factores de confusión . Aunque estas elevaciones de la presión arterial parecen modestas, es importante tener en cuenta que la hipertensión en los niños, independientemente de la etiología, puede dar lugar a daños significativos en los órganos finales.
Sabiendo que la hipertensión aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, tal vez no sea sorprendente que Kajantie y sus colegas hayan informado de que la preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en la descendencia adulta . La razón de riesgo bruta para todas las formas de ictus entre los individuos cuyas madres tuvieron preeclampsia fue de 1,9 (1,2 a 3,0; ), y entre las personas cuyas madres tuvieron hipertensión gestacional, fue de 1,4 (1,0 a 1,8: ).
Fugelseth et al. informaron de que 45 niños nacidos de embarazos complicados por preeclampsia tenían el corazón significativamente más pequeño, un aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento de la velocidad diastólica tardía (onda A, en la fijación de la válvula mitral), lo que apoya la conclusión de que el fenotipo cardiovascular de la descendencia de las madres con preeclampsia está alterado.
El cambio relacionado con la edad en la capacidad cognitiva de la descendencia de las madres que fueron hipertensas durante el embarazo fue estudiado por un grupo de Finlandia. Demostraron que los varones nacidos tras embarazos complicados por un trastorno hipertensivo obtuvieron 4,36 puntos menos en la capacidad cognitiva total a los 68,5 años (IC del 95%, 1,17-7,55). También mostraron un mayor declive en la capacidad cognitiva total . Al tratarse de un estudio sobre fuerzas militares, no se incluyó a las mujeres. Recientemente, un estudio de Australia confirmó esta asociación. La capacidad verbal a los 10 años se evaluó con el Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R) y la capacidad no verbal con las matrices progresivas coloreadas de Raven (CPM). La descendencia de los embarazos complicados por hipertensión o preeclampsia materna tenía una puntuación media en el PPVT-R de 1.83 () puntos más lentos que los niños de embarazos normotensos , y no hubo una asociación significativa entre el género de los hijos y las puntuaciones del PPVT-R o del CPM. Los autores concluyen que las enfermedades hipertensivas maternas del embarazo son un factor de riesgo para una pequeña reducción de la capacidad verbal de la descendencia.
Los hijos de madres preeclámpticas también sufren trastornos psiquiátricos. Otro estudio realizado por Tuovinen y sus colegas en Finlandia demostró que la descendencia femenina nacida de embarazos complicados con hipertensión sin proteinuria tenía un riesgo 1,19 veces mayor de padecer trastornos mentales (IC: 1,01-1,41, ) y, del mismo modo, mostraba un aumento significativo del riesgo de padecer trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (IC: 1,11-1,88, ) . Por el contrario, la preeclampsia se asoció con un menor riesgo de cualquier trastorno mental en la descendencia masculina. El mismo grupo había informado anteriormente que los embarazos de primíparas complicados con preeclampsia se asociaban con síntomas depresivos posteriores en la progenie, independientemente del sexo de los niños.
5.2. Otras complicaciones de la preeclampsia en la descendencia
Ozkan y sus colegas han informado de que la incidencia de displasia broncopulmonar en los niños prematuros nacidos de un grupo de madres preeclámpticas fue del 38,5%, y fue significativamente mayor que la de los nacidos de madres normotensas, reportada en el 19,5% . También hay pruebas que sugieren que si el embarazo está asociado a una hipertensión crónica previa en la madre, pueden producirse una serie de defectos congénitos estructurales adicionales. Así, la preeclampsia puede tener consecuencias significativamente mayores en los niños nacidos de madres con enfermedades cardiovasculares previas.
Interesantemente, Wikström y sus colegas revelaron que existe una recurrencia intergeneracional de los trastornos de disfunción placentaria, de manera que las madres que nacieron pequeñas para la edad gestacional (PEG) sufrieron de forma desproporcionada y significativa preeclampsia, desprendimiento de la placenta, parto prematuro espontáneo y mortinatos . En comparación con los padres que no habían nacido PEG, el riesgo de preeclampsia se multiplicaba por más de 3 si ambos padres habían nacido PEG, mientras que si sólo la madre había nacido PEG el riesgo correspondiente aumentaba en un 50%. La tasa de bebés pequeños para la edad gestacional aumentó hasta el 50,7% en la preeclampsia frente al 5% en los controles.
6. Mecanismos sospechosos de transmisión de madre a hijo
Las principales vías por las que la preeclampsia sirve para modificar el riesgo vascular parecen ser la hipoxia, la antiangiogénesis, la disfunción endotelial y las modificaciones inmunológicas. Estas vías de forma individual, sinérgica o acumulativa parecen alterar el potencial epigenético de la descendencia expuesta a un entorno de preeclampsia en el útero, lo que conduce a un fenotipo vascular alterado después del nacimiento.
6.1. Perfusión uterina reducida e hipoxia
Una característica clave del entorno preeclámptico in utero es la reducción de la perfusión uterina de la unidad feto-placentaria que conduce a la hipoxia y a la liberación placentaria de especies reactivas de oxígeno (ROS) y citoquinas . La progresión hacia un estado oxidativo e inflamatorio sistémico se debe a que la placenta sobreexpresa factores antiangiogénicos que inhiben la angiogénesis normal relacionada con el embarazo y contribuyen a la disfunción endotelial sistémica. Así, la descendencia de las madres preeclámpticas se desarrolla en un entorno de insuficiencia placentaria e hipoxia con exposición a factores inflamatorios y antiangiogénicos circulantes. Éstos alteran el riesgo de enfermedad vascular a largo plazo, probablemente mediante la activación de mecanismos que disminuyen la actividad transcripcional en el endotelio o alteran la expresión génica vascular. Así, la placentación anormal al principio del embarazo se considera el insulto patológico clave que conduce al posterior desarrollo del síndrome de preeclampsia .
En estudios con animales, la reducción mecánica de la presión de perfusión de la arteria uterina (RUPP) y del flujo sanguíneo en ratas entre los 14 y 19 días de gestación induce un fenotipo completo similar al de la preeclampsia, que incluye la elevación de la presión sanguínea, cambios en el flujo de la arteria renal y disfunción de la relajación dependiente del endotelio . Además, se produce una liberación posterior de micropartículas endoteliales que da lugar a la unión de los factores proangiogénicos, el factor de crecimiento placentario (PIGF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) . Las variaciones en el momento de la RUPP (gestación temprana o tardía) han demostrado que la exposición temprana a las anomalías de la perfusión parece ser fundamental para alterar la programación de la presión arterial en la descendencia . Recientemente se ha publicado una revisión de las ventajas e inconvenientes de este modelo.
La insuficiencia placentaria temprana que persiste en la preeclampsia conduce a un entorno de hipoxia significativa. Lai y sus colegas han demostrado que los ratones con placentación normal que están expuestos a una hipoxia significativa, junto con la deficiencia de la interleucina IL-10 desde el embarazo temprano, desarrollarán síntomas similares a la preeclampsia, incluyendo hipertensión, proteinuria, patología renal y restricción del crecimiento intrauterino . Dado que la descendencia de estos embarazos, complicados con síntomas similares a los de la preeclampsia, no mostraba elevaciones de la presión arterial, se cree que la hipoxia por sí sola puede ser insuficiente para causar alteraciones de la presión arterial en la descendencia, pero puede actuar como desencadenante de lo que ahora se denomina «cascada de la preeclampsia» .
6.2. Disfunción endotelial y reducción de la angiogénesis
Junto con la insuficiencia placentaria temprana y la hipoxia, la disfunción endotelial es un importante mecanismo fisiopatológico que conduce al desarrollo del síndrome de preeclampsia . Además, una vez establecida, la función endotelial permanece deteriorada en mujeres con preeclampsia previa. El impacto de la disfunción endotelial sistémica en el desarrollo in utero puede demostrarse en modelos de ratón manipulados genéticamente para desarrollar una inhibición sistémica de la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) . Cuando estos ratones se cruzan con machos silvestres para producir crías heterocigotas para la eNOS, estas crías tienen una PA más alta durante la edad adulta que las crías genéticamente similares de madres silvestres y padres con inhibición de la eNOS. Esta distinción sirve para resaltar el impacto de la disfunción endotelial materna en el desarrollo in utero de las subsiguientes irregularidades de la presión arterial en la descendencia.
Directamente relacionadas con la reducción de la disponibilidad de óxido nítrico y su subsiguiente disfunción endotelial están las alteraciones de los factores angiogénicos. Las elevaciones de los factores antiangiogénicos circulantes se consideran un paso clave en la progresión hacia la preeclampsia desde el acontecimiento inicial de la insuficiencia placentaria. También se cree que la persistencia de las anomalías angiogénicas en la descendencia conduce a una disfunción endotelial persistente más adelante en la vida. En modelos animales, Maynard y sus colegas desarrollaron un modelo de preeclampsia en ratas Sprague-Dawley basado en la administración de vectores de adenovirus de sFlt-1, un aglutinante competitivo del factor de crecimiento placentario, en los días 8-9 de la gestación . Estas ratas transfectadas desarrollaron hipertensión, proteinuria intensa y endoteliosis glomerular. Lu y sus colegas también demostraron que las crías macho de ratones transfectados con sFlt-1 mostraban un aumento sostenido de la presión arterial desde el primer día de vida. Petrozella y sus colegas implican a la sFlt-1 y a las proteínas endoglinas solubles (sEng) en la preeclampsia humana. Liberados por la placenta en respuesta a una lesión endotelial difusa, estos factores tienen efectos significativos en la vasculatura materna. Aunque la placenta produce normalmente sFlt-1 y sEng, estos factores se producen en mayores cantidades a partir de placentas hipóxicas en embarazos afectados por preeclampsia e interactúan con PIGF y VEGF en mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia. Los autores sugieren que el entorno antiangiogénico se refleja mejor en la relación sFlt1 : PIGF que, en su opinión, proporciona una instantánea del desequilibrio antiangiogénico . LaMarca y sus colegas han informado recientemente de que la RUPP es un estímulo para el receptor de angiotensina II tipo I durante el embarazo y han destacado el importante papel que desempeña la estimulación de este receptor en la preeclampsia .
6.3. El papel de las micropartículas
Para evaluar directamente el nivel de daño endotelial, puede ser necesaria la cuantificación de las micropartículas endoteliales (EMP). Se trata de partículas membranosas submicroscópicas que se desprenden de la pared de la célula endotelial al producirse una alteración y que pueden identificarse en el plasma mediante el marcaje con anticuerpos fluorescentes y cuantificarse con citometría de flujo. Se observó un mayor número total de micropartículas en las mujeres con preeclampsia grave en comparación con las embarazadas normotensas y las no embarazadas. Las micropartículas endoteliales CD31+/42, CD105 y CD62E+ están elevadas en las mujeres con preeclampsia, y las dos primeras están asociadas a la apoptosis celular. También se ha demostrado que tienen una correlación positiva con el ratio sFlt1 : PIGF, lo que sugiere que la antiangiogénesis está relacionada con la apoptosis de las células endoteliales. Desde el punto de vista funcional, González-Quintero y sus colegas han demostrado en mujeres con preeclampsia que los niveles de AEM CD31+/42 y CD62E+ estaban significativamente correlacionados con la presión arterial media y el empeoramiento de los niveles de proteinuria . Otros han informado de un retraso en la eliminación de estos PEM hasta una semana después del parto, apoyando la teoría de que el daño endotelial persiste en las mujeres con preeclampsia y puede estar relacionado con sus secuelas a largo plazo .
6.4. El papel de la inflamación
Aunque se desconocen los componentes exactos que provocan la liberación de micropartículas en respuesta a la lesión endotelial en una mujer preeclámptica, algunos han implicado a las citoquinas proinflamatorias, ya que se sabe que son activadores endoteliales. Se ha demostrado que las citoquinas, como el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y la IL-1, están elevadas en la preeclampsia. Recientemente se ha discutido el papel del TNF-α en la mediación del aumento del SFlt-1 en respuesta a la isquemia placentaria. Freeman y sus colegas han confirmado recientemente estas observaciones y, además, han informado de la elevación significativa de la relación IL-6/IL-10 en mujeres que habían tenido preeclampsia veinte años antes, lo que demuestra la persistencia de los cambios en la inflamación. Al comparar la expresión génica en el tejido placentario de las mujeres preeclámpticas con el tejido de aquellas con un fuerte historial familiar de enfermedades cardíacas, se ha demostrado que los genes relevantes para la función inmunitaria y las respuestas inflamatorias se expresan de forma similar en estas dos condiciones. Debido a estos hallazgos, la preeclampsia se ha caracterizado como un entorno inflamatorio sistémico intenso. Dado que se sabe que las mujeres que padecen enfermedades autoinmunes tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome, uno de los factores desencadenantes de la disfunción endotelial generalizada puede ser, en efecto, las modulaciones inmunitarias e inflamatorias que se producen en la preeclampsia. Curiosamente, los neonatos nacidos tras embarazos preeclámpticos también muestran niveles elevados de IL-8 y células asesinas naturales (NK) con una función reducida de las células T.
6.5. Modulación epigenética
Nuestra comprensión de cómo la reducción de la perfusión uterina y la hipoxia promueven la liberación de citoquinas inflamatorias y alteran los factores antiangiogénicos que conducen a la disfunción endotelial y vascular sistémica es todavía limitada. Una hipótesis propuesta que apoya la heredabilidad de estos cambios vasculares implica la programación epigenética, según la cual los polimorfismos de ciertos genes, como los que codifican la eNOS o los moduladores inflamatorios, se activan por exposiciones adversas, como la insuficiencia placentaria temprana o la hipoxia. Esta activación puede dar lugar a cambios en la función transcripcional de las citocinas o las proteínas antiangiogénicas. El nivel de daño endotelial puede cuantificarse ahora a través de los PEM, que pueden servir como biomarcadores de los riesgos cardiovasculares presentes y futuros.
7. Mitigar el punto ciego del sistema sanitario
Las consecuencias de la preeclampsia para la salud de la madre son tan claras que una revisión reciente ha sugerido que esta afección puede ser un mejor predictor del riesgo vascular futuro en la madre que la hipertensión o la diabetes asociadas al embarazo . Esta revisión destaca además que se producen importantes consecuencias para la salud de los nacidos de madres preeclámpticas. Afortunadamente, en la actualidad existen medidas significativas que pueden adoptarse para reducir el riesgo de eventos vasculares si se sabe que un individuo de cualquier edad tiene un mayor riesgo de enfermedad vascular en órganos como el cerebro y el corazón . Estas medidas pueden incluir la observación proactiva de la presión arterial y, si es necesario, el tratamiento de la hipertensión, así como cambios en el estilo de vida que pueden mitigar ésta y otras complicaciones. Por ejemplo, la literatura reciente muestra que un mayor nivel de actividad física diaria total protege contra el deterioro cognitivo y la atrofia cerebral . Sin embargo, no conocemos ningún esfuerzo sistemático dirigido a informar a la progenie de las madres preeclámpticas de que tienen un mayor riesgo de complicaciones vasculares y a ofrecerles un seguimiento cercano de forma proactiva. Hemos observado que las pacientes con enfermedad vascular suelen desconocer el estado de salud de sus madres durante el embarazo y en el momento del parto. Esta información debe ponerse a su disposición, pero debe hacerse dentro de los límites éticos aceptados, incluido el consentimiento previo de la madre para que esta información esté disponible. Esto también supone que la persona cuya madre era preeclámptica desea conocer esta información. Una vez que se respeten y verifiquen estos límites, la llegada de las historias clínicas electrónicas puede facilitar esta tarea, aunque no está disponible de forma universal. Mientras tanto, nuestra recomendación es que los pediatras, los médicos de familia y otros profesionales de la salud sugieran a las personas a su cargo que busquen esta información y la incluyan en su historial médico permanente. Una vez que se sepa que es producto de un embarazo preeclámptico, se debe aconsejar a la persona que vigile los factores de riesgo vascular y que permanezca en contacto con los profesionales sanitarios para beneficiarse de las medidas preventivas. Como ilustra esta revisión, las consecuencias de no hacerlo pueden ser importantes.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses que declarar.