Hemos descrito un nuevo esquema de calificación dimensional que puede ser utilizado como un complemento al diagnóstico categórico convencional con el fin de proporcionar una descripción más rica de algunas de las características básicas de la experiencia de la vida de un individuo de la psicopatología relevante para el espectro bipolar. El esquema utiliza las mismas fuentes de datos que el diagnóstico vitalicio convencional de mejor estimación y es sencillo de utilizar al mismo tiempo que el procedimiento convencional. Conserva varias piezas clave de información que se pierden en el proceso de diagnóstico simple. En particular, evita la pérdida de información jerárquica, conserva una medida de la gravedad y tiene en cuenta los casos subclínicos. Hemos demostrado que es fácil de aprender e incorporar dentro de los procedimientos habituales de diagnóstico de toda la vida para su uso por parte de una serie de investigadores, incluidos los procedentes de la psiquiatría y la psicología. Hemos demostrado excelentes niveles de concordancia entre evaluadores, incluso con conjuntos de casos difíciles de diagnosticar. Además, hemos demostrado que la información clave necesaria para tomar decisiones diagnósticas correctas según el DSMIV y la CIE10 se mantiene dentro de las clasificaciones dimensionales.
Nuestro grupo y nuestros colaboradores tienen una amplia experiencia en el uso del BADDS como complemento del diagnóstico operativo convencional y ha formado parte de nuestro enfoque de evaluación estándar durante más de 5 años. Para los investigadores, como nosotros, que desean establecer una medida de la «casuística», el BADDS puede utilizarse fácilmente para definir los umbrales; por ejemplo, un estudio sobre la manía podría requerir que los casos se incluyeran sólo para M > 64. Esto permitiría la inclusión de todos los casos con una casuística de la manía. Esto permitiría incluir todos los casos con el equivalente a 3 o más episodios de manía, independientemente del diagnóstico. En un estudio de la enfermedad psicótica del espectro bipolar podría ser importante distinguir entre los casos en los que los rasgos psicóticos fueran una característica prominente y recurrente de la enfermedad (en lugar de una característica ocasional relativamente menor). Dichos individuos podrían ser seleccionados utilizando el BADDS como si tuvieran P > 50, junto con M > 60. El BADDS también puede utilizarse fácilmente junto con los diagnósticos categóricos para la selección de casos.
El BADDS se desarrolló en el contexto de los estudios familiares y se presta a proporcionar una descripción sustancialmente más útil del extremo más leve («subclínico») del espectro bipolar que se encuentra con frecuencia en los miembros de las familias de probandos con enfermedad bipolar completa. Los enfoques categóricos convencionales a menudo conducen a diagnósticos insatisfactorios como «Nunca enfermo», «Trastorno depresivo mayor» o alguna forma de categoría leve «No especificada» cuando está claro que hay algún grado definido, aunque leve, de bipolaridad. En el contexto de los estudios familiares, es extremadamente inútil descartar dicha información cuantitativa sobre la presencia y el alcance de los rasgos bipolares, y el BADDS proporciona un enfoque sencillo para hacer un uso simple pero eficiente de dichos datos.
Directamente relacionado con esta cuestión, existe actualmente un gran interés por delinear la amplitud y la frecuencia de expresión del espectro de la enfermedad bipolar en la población. La investigación reciente, defendida por Akiskal y Angst, proporciona pruebas de que muchos casos que se han considerado como «depresión mayor unipolar» en realidad tienen rasgos bipolares sutiles (o no tan sutiles) y se han sugerido clasificaciones que reconocen varias categorías de bipolaridad más leve además de las categorías convencionales del DSMIV de Trastornos Bipolares I y II ]. El BADDS proporciona la capacidad de capturar información sobre este grado más leve de bipolaridad – una parte sustancial de las dimensiones M (el rango 0 – 39) está disponible para calificar los rasgos hipomaníacos subclínicos.
El enfoque dimensional es particularmente beneficioso para los casos cercanos a los límites del diagnóstico. Como sabe cualquier investigador o clínico que haya llevado a cabo una asignación diagnóstica formal utilizando clasificaciones operativas, estos casos pueden estar asociados a una inversión sustancial de tiempo para tomar una decisión finamente equilibrada entre dos (u ocasionalmente más) grupos diagnósticos discretos. Es habitual que diferentes calificadores se sitúen en diferentes lados del proceso de decisión finamente equilibrada, lo que lleva a una división de diagnósticos con un acuerdo final sobre un consenso, pero a menudo con un acuerdo adicional de que se trata de un «caso difícil» y que la categoría única elegida no hace justicia a la complejidad del caso. Por el contrario, el enfoque dimensional del BADDS ofrece un esquema que puede reflejar que las diferentes valoraciones de estos casos están relativamente próximas en la escala cuantitativa. Un ejemplo es un caso considerado en el ejercicio de fiabilidad formal en el que el sujeto experimentó varios episodios depresivos graves (pero no incapacitantes) y también leves episodios subhipomaníacos recurrentes. De los 7 evaluadores, 4 hicieron un diagnóstico de Trastorno Bipolar No Especificado del DSMIV (el consenso) y 3 un diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor Recurrente. En cambio, las valoraciones dimensionales fueron muy similares entre todos los evaluadores (medias de los evaluadores que hicieron el diagnóstico de Trastorno Bipolar No Especificado: M 27,3; D 70,3; P 0; I en blanco; medias de los calificadores que hicieron el diagnóstico de Depresión Mayor Recurrente: M 23; D 74,7; P 0; I en blanco).
El objetivo principal al desarrollar el BADDS era utilizarlo como complemento para describir mejor algunas características clave de los casos y proporcionar un mecanismo sencillo para la selección de casos sobre la base de estas características. El BADDS ya se ha utilizado en estudios basados en la familia para investigar la similitud intrafamiliar de la experiencia de manía y psicosis a lo largo de la vida, así como para investigar la relación entre el tabaquismo y la psicosis en el trastorno bipolar. Actualmente estamos utilizando el BADDS para explorar las correlaciones genotipo-fenotipo dentro del contexto de los estudios genéticos clásicos y moleculares de grandes muestras de pacientes con psicosis funcional y trastorno del estado de ánimo.
Hay varias limitaciones en el uso del BADDS, la mayoría de las cuales son comunes a otros procedimientos de diagnóstico de por vida. La primera, y más obvia, es que las calificaciones dependen totalmente de la calidad de los datos. Los datos deficientes conducirán inevitablemente a calificaciones dimensionales deficientes, así como a diagnósticos categóricos deficientes. Es esencial que se utilicen, siempre que sea posible, múltiples fuentes de datos que proporcionen una descripción adecuada de la experiencia de psicopatología de un individuo a lo largo de su vida (no sólo uno o dos episodios representativos). Como para cualquier tipo de calificación, se espera que los datos deficientes afecten tanto a la validez como a la fiabilidad de las calificaciones. En segundo lugar, las valoraciones sólo pueden reflejar lo que se conoce de la experiencia vital de la psicopatología hasta el momento en que se realizan las valoraciones. A la luz de nuevos episodios de enfermedad, las puntuaciones de las dimensiones M y D pueden aumentar; las de las dimensiones P e I pueden aumentar o disminuir. En tercer lugar, se requieren juicios subjetivos para integrar las múltiples fuentes de datos y ajustar los datos a los criterios de las directrices. En el contexto de nuestros enfoques actuales de la clasificación psiquiátrica, esto es inevitable. Todavía hay que hacer juicios sobre el rango para una clasificación – esto puede ser equivalente a hacer un juicio categórico, excepto que las diferentes categorías son contiguas entre sí en una dimensión ordenada. En cuarto lugar, hay características de la enfermedad del espectro bipolar que el BADDS no fue diseñado para captar, como por ejemplo la presencia y el alcance de los ciclos rápidos y el alcance de los episodios mixtos (aunque si todos los episodios maníacos son mixtos, esto se denota en el BADDS añadiendo un calificador «m» a la dimensión M; véanse las directrices de calificación en el Apéndice A). Es posible añadir dimensiones adicionales para capturar características adicionales. En quinto lugar, el BADDS no se desarrolló para su uso en la población general. Se diseñó para su uso en poblaciones clínicas que probablemente contengan pacientes con diagnósticos del espectro bipolar. Las dimensiones tienen sentido al proporcionar una medida ordenada de dominios específicos de psicopatología. Las distribuciones quedan por probar en poblaciones no clínicas, pero seguramente no se ajustarán a la distribución normal. En sexto lugar, para las dimensiones M y D existe un efecto techo en el sentido de que estas dimensiones no permiten discriminar entre los individuos que tienen más de 11 episodios de manía incapacitante, o de depresión, respectivamente. Sin embargo, en la práctica, para las poblaciones de pacientes que hemos estudiado, relativamente pocos pacientes puntúan M = 100 o D = 100. En séptimo lugar, la BADDS es relativamente pobre a la hora de caracterizar los casos en los que la mayoría de los episodios se encuentran en un nivel de gravedad inferior al más grave.
Nuestra justificación para desarrollar la BADSS fue que no existía ninguna escala dimensional que abordara adecuadamente las cuestiones (1) – (7) comentadas en la sección de antecedentes. Sin embargo, varios investigadores han descrito enfoques relevantes para las calificaciones dimensionales de la psicopatología, incluyendo los rasgos bipolares. Depue ha descrito una escala cuantitativa para la detección de trastornos bipolares y unipolares en una población universitaria no clínica. Esto derivó una dimensión bipolar y otra unipolar de una versión modificada del Inventario General de Conducta y se centró en el cribado de la psicopatología afectiva en el extremo más leve del espectro. Brockington y sus colegas han descrito un procedimiento complejo para la evaluación psicopatológica a lo largo de la vida que incluye un programa de entrevistas detalladas y la revisión de las notas del caso (que lleva 9 horas por paciente) y produce puntuaciones de resumen a lo largo de la vida en 30 escalas que cubren una amplia gama de psicopatología . Un enfoque popular para la calificación de la psicopatología a lo largo de la vida para la psicosis funcional es el que proporciona la OPCRIT, una lista de comprobación de 92 ítems basada en el ordenador que incluye síntomas en una serie de dominios que incluyen síntomas psicóticos positivos, negativos y desorganizados, variables del curso, síntomas depresivos y síntomas maníacos . El OPCRIT puede utilizarse de diversas maneras, pero se desarrolló principalmente como un sistema de diagnóstico. Su rendimiento es óptimo para los trastornos del espectro de la esquizofrenia, aunque puede utilizarse satisfactoriamente en el diagnóstico del trastorno bipolar . Sin embargo, el OPCRIT no proporciona una medida dimensional de la gravedad o de la frecuencia/duración de los dominios de la psicopatología y, en su forma no modificada, es mucho menos satisfactorio para su uso con trastornos que tienen un curso predominantemente episódico. Sin embargo, dentro de estas limitaciones, la OPCRIT ha sido utilizada por varios grupos para investigar las estructuras factoriales de conjuntos de pacientes con enfermedades psicóticas funcionales ]. Varios grupos que trabajan en la genética de la psicosis han descrito enfoques dimensionales que se centran en los dominios psicóticos de la psicopatología. Maziade et al han examinado las puntuaciones a lo largo de la vida de las dimensiones de los síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia y Trastorno Bipolar . No se cubrieron los síntomas del estado de ánimo y las evaluaciones se limitaron a los síntomas predominantes en los episodios agudos y a los síntomas predominantes «entre» los episodios. Kendler et al han utilizado el juicio clínico para hacer valoraciones en una escala de 4 puntos que reflejaba la gravedad y la duración para cada uno de los 9 síntomas y 2 variables de curso que incluían síntomas depresivos y síntomas maníacos. Levinson y sus colegas han descrito recientemente una escala de dimensión vitalicia para su uso en la investigación de la psicosis, la Escala de Dimensiones Vitalicias de la Psicosis (LDPS). Esta escala fue desarrollada en el contexto de los estudios genéticos familiares de la esquizofrenia y motivada por varias de las mismas preocupaciones y objetivos que nos motivaron a desarrollar el BADDS. Las puntuaciones se realizan en una escala de 39 ítems que reflejan la gravedad (en una escala de 5 puntos) y la duración (en una escala de 5 puntos) de la aparición a lo largo de la vida de una serie de características psicóticas que abarcan los dominios positivo, extraño, negativo y desorganizado, además de los síndromes depresivos y maníacos. Al igual que el enfoque adoptado por Maziade y Kendler, la LDPS se centra en los trastornos del espectro de la esquizofrenia y en el curso crónico. Se presta relativamente poca atención a la psicopatología del estado de ánimo más leve, al curso episódico y a la relación entre el estado de ánimo y la sintomatología psicótica. Todas estas cuestiones son de importancia clave para el estudio de la enfermedad del espectro bipolar y son el centro de atención del BADDS.
Otro enfoque útil en la caracterización de los trastornos episódicos, como el Trastorno Bipolar, es el método del gráfico de vida, que proporciona una representación visual esquemática de la enfermedad utilizando una línea de tiempo en la que se registran los acontecimientos clave, los episodios de la enfermedad y los tratamientos durante la vida de un individuo. Consideramos que este es un componente inestimable de nuestras propias evaluaciones, pero en general es necesario que la información cuantitativa y cualitativa sobre el tipo de enfermedad, la frecuencia y la gravedad se extraiga del gráfico de vida para su uso en la investigación o en entornos clínicos. Está claro que el BADDS no proporciona toda la riqueza de la descripción individual del método del gráfico de vida, pero está diseñado para captar algunas de las características importantes de la experiencia vital de la enfermedad de un individuo.
Por último, es importante destacar que el BADDS es un sistema dimensional desarrollado sobre la base de los datos existentes sobre la nosología de los trastornos del espectro bipolar con el fin de proporcionar una descripción de los dominios reconocidos como importantes en la clasificación. Se trata de un enfoque totalmente distinto al de los investigadores que han realizado análisis factoriales de los síntomas durante los episodios agudos de la enfermedad psicótica funcional – generalmente identificando factores o clusters que representan las características de los episodios (manía, depresión, etc) ].