Informes de casos médicos

Palabras clave

Endocarditis de la válvula tricúspide; Cirugía; Tratamiento; Regurgitación de la válvula tricúspide; Staphylococcus aureus

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) suele afectar al lado izquierdo del corazón; sin embargo, la válvula tricúspide (VT) es la más afectada de la cámara derecha del corazón. La TVIE aislada representa aproximadamente entre el 5% y el 36% de todas las EI. La tasa de mortalidad de la EI izquierda oscila entre el 20% y el 30%, mientras que la EI derecha oscila entre el 7% y el 11%. El Staphylococcus aureus es el patógeno microbiológico más común (60% a 90%). Los estreptococos (20%), los bacilos gramnegativos (10%), los estafilococos coagulasa-negativos, los organismos HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), Enterococci spp, Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, hongos y VIH son las otras causas. Entre los factores predisponentes se encuentran el alcoholismo, la inmunodepresión, el uso de drogas intravenosas, los dispositivos electrónicos implantables en el corazón, los catéteres venosos centrales y las cardiopatías congénitas. La fiebre, las embolias pulmonares múltiples y la bacteriemia sostenida pueden ser los signos de endocarditis del corazón derecho. También puede haber signos de insuficiencia cardíaca derecha en la exploración física. El tratamiento médico es la principal estrategia de tratamiento de la EI TV aislada, con una tasa de mortalidad inferior al 5%. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con éxito con la terapia médica; sin embargo, se prefiere la cirugía para los pacientes en los que la terapia médica ha fracasado. La sepsis, los émbolos sépticos, la dilatación del ventrículo derecho asociada a la regurgitación tricuspídea grave y la insuficiencia cardíaca derecha, la vegetación de gran tamaño (>1 cm), la formación de abscesos y el fracaso del tratamiento antimicrobiano para controlar la infección son las principales indicaciones para la cirugía. La cirugía reduce la mortalidad a largo plazo. El éxito del tratamiento quirúrgico debe incluir el desbridamiento radical de los tejidos infectados y el restablecimiento de la función de la válvula. El momento de la cirugía aún no está claro. Se han descrito varias modalidades quirúrgicas. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la escisión de la válvula y la sustitución o reconstrucción de la misma. La valvectomía sin reemplazo valvular tiene un interés histórico que conduce a la hipertensión venosa sistémica. La experiencia en el uso de homoinjertos mitrales criopreservados o de una válvula aórtica porcina sin endoprótesis es limitada. Informamos del tratamiento de una mujer de 32 años que se presentó con endocarditis tricúspide con factores predisponentes desconocidos.

Presentación del caso

Una mujer de 32 años fue remitida a nuestro hospital con fiebre alta prolongada, artralgia, dolor de cabeza de 3 semanas de duración. Al ingresar, su temperatura era de 40 grados centígrados, la presión arterial era de 115/70 mmHg, el pulso era de 96 latidos/min, la frecuencia respiratoria era de 24, la saturación de oxígeno al respirar aire ambiente era de 96%. Su examen físico reveló una distensión de las venas yugulares con un reflujo hepatojugular y una leve hepatomegalia dolorosa. Las pruebas de laboratorio revelaron una leucocitosis de 15,4 uL, anemia con hemoglobina de 10,2 g/dL, velocidad de sedimentación globular de 76 mm/h y proteína C reactiva de 15,8 mg/L. La paciente no tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular, colocación de catéteres intravenosos o abuso de drogas. La ecocardiografía transtorácica reveló una vegetación grande, móvil y pedunculada de 22 × 16 mm que estaba adherida a la valva anterior de la válvula tricúspide con regurgitación grave e hipertensión pulmonar (la presión arterial pulmonar media era de 37 mmHg). El ventrículo derecho y la aurícula estaban agrandados. Las válvulas del ventrículo izquierdo eran normales. Se aisló Staphylococcus aureus en los hemocultivos. Se inició un tratamiento con levofloxacina y gentamicina intravenosa. Una ecocardiografía transesofágica de control reveló un aumento de la vegetación en la válvula tricúspide una semana después (6 mm). Se decidió realizar una cirugía valvular por la persistencia de la infección y el agrandamiento de la vegetación a pesar de la antibioterapia adecuada. Se realizó la preparación rutinaria para la cirugía y se tomó el consentimiento informado. Mediante bypass cardiopulmonar, se detectó una gran vegetación adherida a la válvula tricúspide (figura 1). La vegetación no pudo ser extirpada con la preservación de la válvula. Se resecaron las valvas de la válvula tricúspide y se sustituyó la válvula tricúspide por una válvula de bioprótesis de 33 no carbomedics. El curso postoperatorio fue sin incidentes. La ecocardiografía transtorácica de control reveló una regurgitación tricuspídea leve sin vegetación residual. El análisis bacteriológico de la vegetación reveló la presencia de neutrófilos y organismos. Dos semanas después de la cirugía, la mayoría de los síntomas mejoraron. Se continuó con la antibioterapia durante 6 semanas y luego el paciente fue dado de alta con recuperación clínica. Se realizaron ecocardiografías transtorácicas de control al mes y a los 6 meses de la intervención, sin que la función valvular se deteriorara. Seis meses después evolucionaba bien con constantes vitales estables y no se detectó disnea ni fiebre en el seguimiento.

Discusión

El Staphylococcus aureus o las especies de Staphylococcus coagulasa-negativos son la causa común de la EI derecha. Entre el 70% y el 85% de las EI del lado derecho pueden tratarse con terapia médica. Los resultados de la combinación de tratamiento médico y quirúrgico para la endocarditis fúngica son mejores que el tratamiento médico solo. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen la insuficiencia cardíaca derecha secundaria a la regurgitación grave de la VT, el fracaso de la antibioterapia y la terapia diurética adecuadas, las vegetaciones grandes (>10 mm) y los émbolos pulmonares. Se recomienda la operación temprana una semana después de iniciar la antibioterapia. La cirugía de la válvula tricúspide tiene una baja morbilidad, una baja tasa de recurrencia y un resultado favorable a largo plazo. Se puede realizar una anuloplastia anular, una vegetectomía, una reparación de la válvula con un parche de pericardio autólogo, una valvuloplastia de bicuspidación, una neocorda con politetrafluoroetileno y una anuloplastia de sutura. El tratamiento exitoso de la endocarditis de la válvula tricúspide debe incluir la escisión de todos los tejidos infectados y la restauración de la válvula. Si la reparación no es técnicamente factible, se debe preferir la sustitución de la válvula. Las válvulas biofráticas tienen una mayor durabilidad en la circulación derecha de baja presión. Los émbolos sépticos pulmonares no son una contraindicación para la cirugía. El tratamiento quirúrgico estaba indicado en nuestro paciente debido a la infección en curso, el agrandamiento de la vegetación y la insuficiencia cardíaca derecha a pesar de tomar la antibioterapia adecuada.

Conclusión

En conclusión, el tratamiento quirúrgico de la endocarditis de la válvula tricúspide sigue siendo controvertido y la gran mayoría de los pacientes no requieren una intervención quirúrgica para una recuperación completa.

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