Infarto medular en neurología clínica: Una revisión de las características y el pronóstico a largo plazo en comparación con el infarto cerebral

Abstract

El infarto de la médula espinal es poco frecuente y representa entre el 0,3 y el 1% de todos los accidentes cerebrovasculares y se clasifica en superior (cervical) e inferior (toracolumbar). Los pacientes se presentan con déficits graves, pero posteriormente suelen mostrar una buena mejoría funcional. En el momento del ingreso, la edad más joven, el sexo masculino, la hipertensión, la diabetes mellitus y la elevación de la glucosa en sangre indican accidentes cerebrovasculares medulares más graves. El tratamiento de estos factores de riesgo es esencial en la fase aguda. Los accidentes cerebrovasculares bifásicos se observan en una quinta parte de los pacientes. Estos se presentan con déficits sensoriales agudos o transitorios de la médula espinal, a menudo precedidos por un dolor irradiado entre los hombros, y deben considerarse y tratarse como accidentes cerebrovasculares medulares inminentes. Los pacientes con infarto medular son más jóvenes y con mayor frecuencia mujeres en comparación con los pacientes con infarto cerebral. Los factores de riesgo cerebrovascular tradicionales son menos relevantes en el infarto medular. Los pacientes con infarto medular tienen más probabilidades de ser dados de alta y muestran una mejoría tras el tratamiento inicial en comparación con los pacientes con infarto cerebral. En el seguimiento a largo plazo, los pacientes con infarto de la médula espinal presentan una menor mortalidad y mayores puntuaciones de bienestar emocional que los pacientes con infarto cerebral. A pesar de un dolor más crónico, la frecuencia de reempleo es mayor entre los pacientes con infarto de la médula espinal en comparación con los pacientes con infarto cerebral que están más a menudo afectados por déficits de la función cognitiva.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introducción

El infarto de la médula espinal es una condición rara en comparación con el infarto cerebral que representa el 0,3-1% de todos los accidentes cerebrovasculares . Está causado por una interrupción aguda del suministro de sangre a la médula espinal que da lugar a isquemia, infarto y disfunción aguda de la médula espinal con déficits neurológicos clínicos relacionados con el territorio de suministro de sangre de la arteria espinal anterior afectada y las 2 arterias espinales posteriores . Las arterias espinales reciben a su vez su suministro de sangre de diferentes arterias regionales: C1-T3 es abastecida por las arterias vertebrales, T3-T7 recibe una rama de las arterias intercostales, T8 hasta el cono medular es abastecida por la arteria de Adamkiewicz y en algunos casos hay una arteria del cono medular que surge de la arteria ilíaca interna .

Se publican muchos trabajos sobre el síndrome de la arteria espinal anterior en relación con el aneurisma de la aorta y otros procedimientos quirúrgicos espinales y generales . La realidad en los departamentos de neurología es diferente, donde la mayoría de los accidentes cerebrovasculares de la médula espinal son espontáneos sin cirugía previa o aneurisma de la aorta . Hay muy pocos trabajos publicados sobre el infarto medular espontáneo, y esta revisión se basa en el material publicado disponible.

Impacto medular e infarto en neurología

En un estudio sobre 32 pacientes con infarto medular ingresados en un servicio de neurología , 28 tenían infartos, 3 tenían hemorragias y 1 tenía fístula arteriovenosa. Veintiocho ictus medulares fueron espontáneos, 2 fueron secundarios a aneurismas aórticos y 2 ictus posquirúrgicos. Por lo tanto, en un servicio de neurología, la gran mayoría de los pacientes tienen ictus espontáneos sin eventos precedentes. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos espontáneos son los más frecuentes en la neurología clínica, representando hasta el 86% de todos los accidentes cerebrovasculares, mientras que las hemorragias medulares sólo representan el 9% de todos los casos. Estas proporciones son similares a las encontradas en los accidentes cerebrovasculares.

El ictus bifásico se observa en una quinta parte de todos los infartos medulares espontáneos . Por lo tanto, es importante reconocer a estos pacientes e iniciar el tratamiento del ictus inmediatamente después de la presentación del primer síntoma, por lo general síntomas agudos o transitorios de déficit medular sensorial precedidos por un dolor irradiado entre los hombros, en un esfuerzo por prevenir la inminente segunda y más grave fase.

La hipertensión, la diabetes mellitus y la elevación de la glucosa en sangre al ingreso, independientemente de la diabetes mellitus, son factores de riesgo asociados a ictus medulares más graves. Los factores de riesgo cardiovascular son causas etiológicas bien establecidas de ictus cerebrales, pero se desconoce en qué medida pueden afectar a la circulación medular. Sin embargo, los mecanismos son presumiblemente similares a los del ictus cerebral. En un estudio, la aterosclerosis y el cardioembolismo fueron la causa del 14,2% de los accidentes cerebrovasculares medulares espontáneos. El tratamiento y la prevención de estos factores de riesgo deberían ser esenciales en el manejo del ictus medular agudo.

Los pacientes más jóvenes y los hombres suelen presentar ictus medulares más graves en la fase inicial . Sin embargo, una semana después del ictus, los hombres tienden a mejorar más rápidamente que las mujeres en términos de puntuaciones de discapacidad menos graves en relación con sus déficits neurológicos iniciales . En el ictus cerebral, los factores de riesgo cardiovascular son más comunes en los hombres, mientras que los factores de riesgo cardiovascular relacionados con el estilo de vida son especialmente frecuentes entre los hombres más jóvenes . Las medidas de prevención cardiovascular también deben considerarse en la prevención del ictus medular, especialmente en los pacientes que sufren un ataque isquémico transitorio medular u otros síntomas de déficit medular transitorio en los que no es evidente ninguna otra causa etiológica.

El papel de las enfermedades mecánicas degenerativas de la columna vertebral en los accidentes cerebrovasculares de la médula espinal es objeto de debate, con un par de estudios que indican cierta correlación, mientras que un amplio estudio no mostró ninguna correlación.

Los accidentes cerebrovasculares toracolumbares inferiores son más frecuentes que los cervicales superiores. Aunque los pacientes con accidentes cerebrovasculares superiores presentan inicialmente déficits neurológicos más graves, mejoran más rápidamente que los pacientes con accidentes cerebrovasculares inferiores . Esto podría ser el resultado de unos síntomas de déficit iniciales mayores que afectan a las piernas y los brazos y también de unas puntuaciones más sensibles a los déficits graves utilizadas en la práctica clínica. Por lo tanto, es importante reconocer a estos pacientes, ya que suelen mostrar una buena mejoría cuando reciben el tratamiento adecuado. También es importante prevenir y tratar las posibles complicaciones durante la estancia hospitalaria, como la neumonía, que es la complicación más prevalente en estos pacientes, para mejorar el resultado.

Infarto medular comparado con infarto cerebral en neurología

En 2011, Naess y Romi compararon 28 pacientes con infarto medular espontáneo con 1.075 pacientes con infarto cerebral. Los pacientes con infarto medular eran más jóvenes, con más frecuencia mujeres y menos afligidos por la hipertensión y la enfermedad cardíaca que los pacientes con infarto cerebral . La hipertensión, que es un importante factor de riesgo de infarto cerebral, parece tener menos importancia en los pacientes con infarto medular. Asimismo, las enfermedades cardíacas, que son causas frecuentes de infarto cerebral, son menos comunes entre los pacientes con infarto medular. Sin embargo, no hay diferencias en cuanto a la diabetes mellitus, la arteriopatía periférica, el tabaquismo y el colesterol. Estos son factores de riesgo asociados a la aterosclerosis. Por lo tanto, una interpretación prudente de estos hallazgos es que el infarto de la médula espinal se asocia con la aterosclerosis, pero no con la enfermedad cardíaca.

Además de la enfermedad cardíaca y la aterosclerosis, la enfermedad de pequeños vasos que causa el accidente cerebrovascular lacunar es una causa frecuente de infarto cerebral. Se puede suponer que la enfermedad de pequeños vasos es también una causa que contribuye al infarto medular. Sin embargo, excepto por la baja frecuencia de la enfermedad cardíaca entre los pacientes con ictus lacunar, las características de los pacientes con ictus lacunar son más similares a las de los pacientes con ictus no lacunar que a las de los pacientes con infarto medular . Por lo tanto, la enfermedad de pequeños vasos puede ser un factor menos relevante en el infarto de la médula espinal.

Los déficits neurológicos graves al ingreso en el infarto de la médula espinal se asocian con una edad elevada, una presión arterial sistólica baja al ingreso y una glucosa sanguínea elevada . Los pacientes con infarto de la médula espinal deben ser tratados de la misma manera que los pacientes con infarto cerebral en cuanto a la presión arterial aguda y el manejo de la glucosa.

Una semana después del inicio de los síntomas, las puntuaciones funcionales son significativamente peores entre los pacientes con infarto de la médula espinal en comparación con los pacientes con infarto cerebral . Sin embargo, esta diferencia parece nivelarse cuando los pacientes son dados de alta de la sala , y las puntuaciones funcionales incluso son mejores entre los pacientes con infarto de la médula espinal cuando se ajusta el nivel funcional temprano . Los pacientes con infarto medular tienen más probabilidades de ser dados de alta a domicilio, con una odds ratio de 5,5 en comparación con los pacientes con infarto cerebral tras ajustar las puntuaciones funcionales tempranas . Una posible explicación es que muchos pacientes con infarto cerebral presentan una disfunción cognitiva que dificulta el alta a domicilio, aunque los niveles funcionales sean comparables . Otra posibilidad es que los pacientes con infarto medular tengan una mejor evolución funcional después de la primera semana en el hospital.

Pronóstico a largo plazo del infarto medular en neurología

Hay relativamente pocos estudios sobre el resultado a largo plazo después del infarto medular. Un estudio incluyó 115 pacientes de los cuales el 60% tenían infartos perioperatorios o infartos causados por aneurisma o disección aórtica . Otro estudio incluyó a 54 pacientes con infartos mixtos espontáneos y no espontáneos . Hasta ahora, sólo un estudio se ha centrado en el pronóstico a largo plazo del infarto medular espontáneo en 30 pacientes con un tiempo medio de seguimiento de 7,1 años. Un hallazgo importante de este estudio fue que la mortalidad a largo plazo fue menor entre los pacientes con infarto de la médula espinal (23% tras un seguimiento medio de 7,1 años) que entre los pacientes con infarto cerebral (hazard ratio de 0,2) tras ajustar por edad y puntuaciones funcionales en la fase aguda. Una posible explicación de esto es que las frecuencias de los factores de riesgo tradicionales, como el infarto de miocardio, la fibrilación auricular y la hipertensión, son menores en los pacientes con infarto medular . La mortalidad a largo plazo entre los pacientes con infarto cerebral está asociada a estos factores de riesgo tradicionales . Otro estudio, que incluyó infartos de médula espinal tanto espontáneos como no espontáneos, también ha informado de una baja mortalidad a largo plazo (9% tras un seguimiento medio de 4,5 años) . Los pacientes con infartos de la médula espinal predominantemente no espontáneos relacionados con la cirugía o el aneurisma y la disección de la aorta tienen una mayor mortalidad a largo plazo (23% tras 3 años de seguimiento) . La mortalidad a largo plazo en los pacientes con infarto de la médula espinal se asocia a una mayor edad, a la gravedad de los déficits en la fase aguda y a la enfermedad vascular periférica.

Muchos pacientes con infarto de la médula espinal experimentan una mejora significativa con el tiempo. Hasta la mitad de los pacientes que no podían caminar 1 semana después del inicio del infarto de la médula espinal son capaces de caminar en el seguimiento . De todos los pacientes con infarto de médula espinal, dos tercios son capaces de caminar durante el seguimiento. El pronóstico a largo plazo en cuanto al estado funcional es mejor de lo que se había informado anteriormente.

A largo plazo, casi todos los pacientes supervivientes <60 años al inicio de su infarto de médula espinal vuelven a sus puestos de trabajo. Por el contrario, el reempleo es menor entre los pacientes <60 años al inicio de su infarto cerebral incluso cuando sus puntuaciones funcionales son mejores que las de los pacientes con infarto medular . Los pacientes con infarto cerebral suelen tener déficits cognitivos, mientras que los déficits cognitivos son raros entre los pacientes con infarto medular y probablemente no difieren de los de otros pacientes hospitalizados con afecciones igualmente graves. La diferencia en el reempleo probablemente refleja esta disimilitud en el funcionamiento cognitivo. El funcionamiento cognitivo normal es probablemente más importante que el funcionamiento físico normal en el mercado laboral actual. Esta disimilitud no puede atribuirse a otros factores como la fatiga o la depresión, ya que la aparición de estos factores es similar entre estos 2 grupos de pacientes y ambos tienen puntuaciones de fatiga más altas que los individuos sanos. Las puntuaciones de bienestar emocional en los pacientes con infarto medular pueden jugar un papel decisivo en este aspecto ya que estas puntuaciones son más altas que en los pacientes con infarto cerebral y similares a las encontradas en los individuos sanos .

Hasta el 79% de los pacientes con infarto medular informan de dolor crónico en el seguimiento, y esto es más frecuente que en los pacientes con infarto cerebral donde menos de la mitad informan de dolor en el seguimiento . El dolor no se asocia con el estado funcional en los pacientes con infarto de la médula espinal. Por el contrario, se ha informado de que el dolor se asocia con el estado funcional en los pacientes con infarto cerebral . El dolor central es raro en los pacientes con infarto cerebral, pero posiblemente más frecuente en los pacientes con infarto medular.

Conclusiones

Una clasificación del infarto medular espontáneo en superior (cervical) e inferior (toracolumbar) se correlaciona con la gravedad. La edad más joven, el sexo masculino, la hipertensión, la diabetes mellitus y la elevación de la glucemia indican infartos medulares más graves al ingreso. El tratamiento de estos factores de riesgo es esencial en la fase aguda. Los accidentes cerebrovasculares bifásicos se observan en una quinta parte de los pacientes y suelen presentarse con un déficit medular sensorial agudo o transitorio. Estos síntomas deben considerarse y tratarse como infartos medulares inminentes.

Los pacientes con infarto medular son más jóvenes y con mayor frecuencia mujeres en comparación con los pacientes con infarto cerebral. Los factores de riesgo cerebrovascular tradicionales son menos relevantes en el infarto medular. Los pacientes con infarto de la médula espinal tienen más probabilidades de ser dados de alta a casa y muestran una mejoría tras el tratamiento inicial en comparación con los pacientes con infarto cerebral.

Los pacientes con infarto de la médula espinal tienen una menor mortalidad y mayores puntuaciones de bienestar emocional que los pacientes con infarto cerebral en el seguimiento a largo plazo. A pesar de tener más dolor crónico, la frecuencia de reempleo es mayor entre los pacientes con infarto de la médula espinal en comparación con los pacientes con infarto cerebral, que sufren con más frecuencia déficits de la función cognitiva.

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