Implementación de un sistema de RME: La experiencia de una clínica

El plan de implantación

El plan que el equipo desarrolló implicaba varias tareas de implantación simultáneas, incluyendo el análisis y rediseño del flujo de trabajo, la modificación de las instalaciones, la instalación del hardware, la configuración del software, el desarrollo de un sistema de copias de seguridad, la introducción de datos antiguos, el tratamiento del papel y la formación. Otra de las claves del éxito de la implantación del RME es tener una definición clara de lo que se quiere conseguir con el RME y tomar decisiones a lo largo del proceso que apoyen ese objetivo. Teniendo en cuenta nuestro objetivo de eliminar el papel y con la filosofía general de «planificar para lo peor, esperar lo mejor», he aquí cómo manejamos cada una de las tareas de implementación:

Análisis y rediseño del flujo de trabajo. Uno de nuestros trabajos más importantes fue analizar cada función de cada puesto de trabajo para entender cómo se realizaban las tareas con el sistema antiguo. El equipo del proyecto dedicó mucho tiempo a analizar los procesos de trabajo existentes, a buscar oportunidades para mejorar la eficiencia, a diseñar nuevos flujos de trabajo que pudieran realizarse con las herramientas disponibles en el RME y a desarrollar un plan de transición. En reuniones mensuales durante el proceso de implantación, el personal médico y de oficina discutió y planificó los cambios necesarios en el flujo de trabajo que harían el mejor uso del sistema EMR. Por ejemplo, decidimos sustituir los mensajes telefónicos en papel por otros electrónicos e incorporamos la documentación de la supervisión de los residentes (una tarea que antes se hacía en papel) a la nota de evolución electrónica.

Modificación de las instalaciones. Para evitar el gasto de grandes renovaciones, la mayoría de los consultorios tendrán que adaptar el sistema de RME al espacio y los planos existentes, como hicimos nosotros. Una vez completado nuestro rediseño del flujo de trabajo, teníamos un buen conocimiento de cuál sería el flujo de pacientes y personal con el sistema EMR funcionando en nuestro espacio existente. Esto fue esencial para planificar dónde colocar el nuevo equipo de RME. Para retirar por completo los registros en papel, teníamos que tener ordenadores en todos los lugares de la oficina en los que el personal tuviera que buscar o introducir datos en el registro, y teníamos que tener impresoras en todos los lugares en los que el personal tuviera que entregar material impreso a los pacientes. Una vez que decidimos dónde colocar todo el hardware, instalamos cableado eléctrico y de red adicional donde era necesario. En cada sala de examen, instalamos una estación de trabajo con una bandeja extraíble para el teclado, una superficie de escritura extraíble y un cajón de escritorio para los formularios. Los puestos de trabajo de las salas de examen se diseñaron con los siguientes objetivos:

• Crear un triángulo entre el médico, el monitor y el paciente para facilitar el contacto visual y permitir que el médico se siente lo suficientemente cerca como para tocar al paciente.

• Asegúrese de que la altura del teclado, la posición del ratón y la altura de visualización del monitor sean ergonómicamente adecuadas.

• Evite el desorden causado por los estantes de formularios de papel en las paredes.

• Tenga una superficie de escritura fácilmente disponible.

Selección e instalación del hardware. La elección del hardware para la red y los servidores se rige principalmente por los requisitos y recomendaciones del proveedor. Teniendo en cuenta lo rápido que cambia este tipo de hardware, nos aseguramos de tener las últimas recomendaciones del proveedor antes de comprar nada. Existe un gran debate entre los usuarios de EMR sobre una elección de hardware: si se deben utilizar ordenadores de sobremesa con cable o dispositivos portátiles o tabletas en las estaciones de trabajo. Elegimos ordenadores de sobremesa cableados para evitar los problemas asociados a los portátiles: mayor coste, mayor dificultad para reparar o cambiar componentes, duración limitada de la batería, posibilidad de daños por caídas o derrames de líquidos y la capa adicional de tecnología necesaria para las conexiones inalámbricas.

Una vez hecha nuestra selección de hardware, montamos una pequeña instalación de prueba fuera de las instalaciones del servidor, la estación de trabajo, la impresora y el escáner. Dado que los miembros técnicos de nuestro equipo de proyecto eran el personal de los servicios de información de la UWDFM, les resultó más fácil trabajar inicialmente en la instalación de prueba en su oficina. Una vez instalado el software, pudimos realizar una gran cantidad de pruebas y configuraciones en el sistema de prueba antes de trasladarlo al centro de prácticas dos meses antes de su puesta en marcha. Más o menos al mismo tiempo que trasladamos el sistema de prueba, instalamos estaciones de trabajo totalmente equipadas en todas las áreas, excepto en las salas de examen. Esto permitió al personal de la consulta con menos experiencia informática familiarizarse con el sistema operativo y los programas de correo electrónico y tratamiento de textos. Unas dos semanas antes de la puesta en marcha, instalamos las estaciones de trabajo de las salas de examen.

Configuración del software. Un buen software de RME puede adaptarse al entorno de su consulta sin necesidad de una costosa programación a medida. Sin embargo, cuanta más flexibilidad incorporada, más trabajo hay que hacer para configurar el software para que se adapte a sus necesidades antes de poder empezar a utilizarlo. El software de cada proveedor tendrá sus propios requisitos de configuración, pero las siguientes consideraciones son comunes a todos los productos de EMR:

– Seguridad. El software de EMR debe tener la capacidad de limitar el acceso a varias partes del registro a usuarios particulares. En nuestra práctica, a cada usuario sólo se le permitía el acceso a las áreas del expediente y a las funciones dentro de esa área que eran necesarias para sus tareas de trabajo. Nuestro objetivo era restringir el acceso a todos los usuarios, excepto a unos pocos de alto nivel, a las funciones que suponían un riesgo evidente de comprometer la integridad del historial de forma intencionada o accidental, como la capacidad de borrar las notas de progreso.

– Gestión de datos de laboratorio. Queríamos que todos los resultados de las pruebas de laboratorio estuvieran disponibles tan pronto como empezáramos a utilizar el EMR. Esto requería una interfaz electrónica con cada laboratorio o un método manual de entrada de datos. Aunque actualmente estamos trabajando en una interfaz electrónica sólo con nuestro laboratorio principal, tenemos un método manual de entrada de datos que nos permite introducir los resultados de otros laboratorios. Aunque esto nos permite disponer de todos los resultados de las pruebas, el uso de un método manual de entrada de datos plantea algunos problemas. Por ejemplo, después de la puesta en marcha, descubrimos que los rangos normales que habíamos introducido a mano a partir de los manuales de los laboratorios no siempre eran los más actualizados, por lo que tuvimos que llamar a cada laboratorio para obtener los rangos normales correctos específicos para cada edad y sexo y corregirlos en nuestro sistema, un problema que no tendríamos con una interfaz electrónica.

– Plantillas. Una plantilla es un conjunto de elementos de texto estructurados que piden al usuario que añada datos para documentar el encuentro médico. Algunos EMRs requieren plantillas para la entrada de datos, mientras que otros, como el que elegimos, son más flexibles, permitiendo la entrada de datos por plantilla, entrada directa (tecleando), dictado/transcripción o reconocimiento de voz. El desarrollo de plantillas (e incluso la modificación de las existentes) requiere mucho tiempo y esfuerzo. Por este motivo, y porque nuestros médicos dictaban la mayoría de sus notas de evolución en ese momento, optamos por permitir inicialmente el dictado continuo con el transcriptor escribiendo directamente en la aplicación. Esperamos a fomentar el desarrollo de plantillas hasta que los proveedores se familiarizaran con el software. Los usuarios medios empezaron a preguntar por el uso de plantillas al cabo de tres meses. Vimos una notable disminución en el uso de la transcripción después de seis meses que ha continuado a medida que aumenta el uso de las plantillas.

Desarrollar un sistema de copias de seguridad. Aunque parezca una tarea fácil, lo que debería funcionar y lo que funciona no siempre es lo mismo, algo que aprendimos un poco tarde. Pensábamos que teníamos un buen sistema de copias de seguridad de la base de datos y de las aplicaciones pero, después de salir al mercado, conseguimos perder los datos de un día y medio debido a problemas técnicos imprevistos y a errores humanos. La clave es disponer de varios métodos de copia de seguridad y recuperación y probarlos antes de salir al mercado.

Introducción de datos antiguos. La cantidad de datos antiguos que hay que cargar en el EMR antes de entrar en funcionamiento depende del tiempo y el dinero disponibles, y de las necesidades y deseos de los clínicos. Las opciones van desde la ausencia de datos precargados hasta la abstracción y la entrada de datos extensas. Nosotros adquirimos una interfaz que cargaba todos los datos demográficos de nuestro sistema de facturación en nuestro RME y actualizaba cualquier cambio cada cinco minutos. Cargamos las notas de evolución de los últimos tres meses poco antes de empezar a funcionar. Como nuestra transcriptora siempre había escrito nuestras notas de evolución en un programa de procesamiento de textos, todo lo que tuvo que hacer con las notas de los últimos tres meses fue empezar a guardar los archivos de forma que pudieran cargarse en el EMR. Una vez que se puso en marcha, todos los datos se introdujeron electrónicamente. Dado que completar las secciones de antecedentes médicos, sociales y familiares del EMR requería mucho tiempo al principio, empezamos a programar exámenes exhaustivos que duraban 15 minutos más. Unos 18 meses después, eliminamos el tiempo extra. Dejamos de sacar historiales para los mensajes telefónicos después de seis meses y para la mayoría de las visitas al consultorio después de 18 meses.

Tratando con el papel. Muchos EMRs no están diseñados para reemplazar completamente el registro en papel, por lo que si «ir sin papel» es su objetivo, debe asegurarse de que el software tiene todas las herramientas necesarias para lograrlo. El requisito más importante para prescindir del papel es disponer de un método para escanear documentos externos como texto o imágenes y archivarlos en el RME. Uno de nuestros mayores retos ha sido lidiar con la enorme cantidad de papel relacionado con los pacientes que llega a nuestra oficina a diario. Cada documento relacionado con el paciente tiene que ser revisado y archivado, escaneado o destruido. Como una de nuestras tareas de implementación, tuvimos que analizar las distintas categorías de resultados de pruebas, el papeleo del hospital y otra información que llegaba a nuestra oficina cada día y decidir cómo gestionarlos. Decidimos escanear algunos documentos importantes, como las citologías y los informes radiológicos, y archivar el resto. Una vez escaneados los documentos, los conservamos durante al menos una semana para garantizar una copia de seguridad informática fiable, y luego los destruimos. Algunos documentos que no aportan información útil al expediente, como el cuarto informe de radiografía de tórax de un paciente hospitalizado en estado crítico, simplemente se destruyen. Para disminuir la demanda de escaneo, estamos trabajando en una interfaz electrónica para la transferencia de documentos.

Formación. Nuestra formación consistió en tres fases -evaluación inicial de habilidades básicas, formación de habilidades básicas y formación específica de la aplicación- que se realizaron tres meses, dos meses y una semana, respectivamente, antes de entrar en funcionamiento. Un representante del proveedor y nuestro propio formador impartieron las sesiones de formación. Durante la formación sobre la aplicación se distribuyó un documento de síntesis en el que se resumían los principales cambios en el flujo de trabajo, para que cualquier persona que no estuviera segura de cómo realizar una tarea con el nuevo sistema tuviera una referencia rápida.