Existe un amplio acuerdo científico de que las actividades antropogénicas están contribuyendo al calentamiento del clima mundial a un ritmo sin precedentes, con cambios concomitantes en las precipitaciones, las inundaciones, los vientos y la frecuencia de los fenómenos extremos. Muchos estudios han demostrado la relación entre las enfermedades infecciosas y el clima, y es muy probable que los cambios en el clima repercutan en al menos algunas de ellas. Esta revisión resume el estado de las pruebas científicas sobre los impactos actuales y futuros del cambio climático antropogénico en la aparición de enfermedades infecciosas con potencial para impactar significativamente en la población humana del Reino Unido. Las infecciones se definen como «emergentes» si «han aparecido recientemente en una población o han existido previamente, pero están aumentando rápidamente su incidencia o alcance geográfico». Inicialmente, la revisión considera una amplia gama de posibles infecciones emergentes, pero luego se centra en las enfermedades transmitidas por vectores.
Enfermedades emergentes
Las enfermedades humanas se ven afectadas por el clima cuando el patógeno pasa un período de tiempo significativo fuera del huésped humano, sujeto a la influencia del medio ambiente. Las enfermedades más sensibles al clima son, por tanto, las que se propagan por vectores artrópodos, en los alimentos o el agua, en el aerosol, en los fómites y las que tienen fases de vida libre.
Por el contrario, la mayoría de las enfermedades que se transmiten directamente entre humanos (por ejemplo, los virus de la infancia humana, las enfermedades de transmisión sexual, la tuberculosis) tienen poca o ninguna relación con el clima. Las excepciones son los virus respiratorios humanos, como los que causan los resfriados y la gripe estacional, que se propagan por aerosol entre individuos en estrecho contacto pero que, sin embargo, son sensibles a los efectos de la humedad ambiental y posiblemente de la temperatura, y tienen fuertes ciclos estacionales.
Las revisiones sistemáticas de las asociaciones entre enfermedades y clima apoyan estas afirmaciones. El examen de los trabajos de investigación sobre 157 patógenos humanos y animales de alto impacto en Europa reveló que el 66% tiene al menos una variable climática que afecta a la aparición de la enfermedad. Las vías de transmisión de las enfermedades sensibles al clima, en orden decreciente de importancia, eran los vectores, los alimentos/el agua, el medio ambiente, los fómites y los aerosoles. Del mismo modo, un análisis de riesgo ponderado tras una revisión sistemática identificó que 26 (49%) de las 53 enfermedades infecciosas humanas notificables en Europa estaban directa o indirectamente relacionadas con el clima.
El clima afecta a tres aspectos principales de la aparición de enfermedades: dónde, cuándo y cuánto. En algunos casos, sobre todo en las infecciones por macroparásitos causados por helmintos, el clima también puede afectar a la gravedad de la enfermedad clínica en los individuos infectados.
Las enfermedades transmitidas por vectores suelen tener distribuciones geográficamente restringidas debido a los efectos del clima de los insectos/garrapatas. Por tanto, es especialmente probable que estas enfermedades se propaguen a nuevas zonas con el cambio climático. Algunas enfermedades transmitidas por el agua también pueden propagarse en respuesta al cambio climático, mientras que la respuesta de otras enfermedades sensibles al clima puede ser un cambio en sus ciclos estacionales o en la frecuencia o escala de los brotes de la enfermedad en las regiones endémicas.
Los fenómenos meteorológicos extremos son un factor importante en la propagación de enfermedades transmitidas por el agua, como el cólera, la leptospirosis y las infecciones gastrointestinales. Una revisión sistemática descubrió que las lluvias intensas y las inundaciones suelen preceder a los brotes de enfermedades transmitidas por el agua. En el otro extremo, la sequía puede provocar la concentración de agentes patógenos transmitidos por el agua en ríos y masas de agua. La temperatura también es importante: el aumento de las temperaturas hace que los agentes patógenos que causan enfermedades crezcan más rápidamente y que el público utilice más las aguas de baño.
El cambio climático es sólo una de las diversas fuerzas («impulsoras») que pueden conducir a la aparición de enfermedades infecciosas. Otros factores son los cambios en el medio ambiente debido a la deforestación y la urbanización; la evolución de la agricultura y la producción de alimentos; los cambios en la forma en que la gente vive, se comporta, come, viaja y comercia; los cambios en la medicina, la salud pública y el uso de antimicrobianos; y la aparición de «choques» como la guerra, la migración y el hambre . Un análisis de más de 300 brotes de enfermedades humanas concluyó que el clima y el tiempo eran causas poco frecuentes (3%) . Sin embargo, otros factores, como los cambios en el uso de la tierra y la agricultura (11%), se ven afectados por el cambio climático. Por lo tanto, los efectos indirectos del cambio climático en la aparición de enfermedades (a través de los efectos en otros impulsores) también pueden ser importantes.
Por lo tanto, hay fuertes argumentos para esperar que el cambio climático tenga un impacto en los brotes de enfermedades humanas, especialmente las transmitidas por vectores o en los alimentos/agua, pero en la práctica hay relativamente pocos ejemplos de los que hay pruebas documentadas. Sin embargo, recientemente, en Europa se ha producido un aumento de las enfermedades transmitidas por vectores, así como la propagación de los mismos, y es necesario considerar el posible papel del cambio climático.
El impacto reciente del cambio climático en la aparición de enfermedades transmitidas por vectores en Europa
Los principales vectores que amenazan o afectan a la salud de las personas en Europa son los mosquitos, los flebótomos y las garrapatas.
La malaria, causada por el Plasmodium vivax y transmitida por las picaduras de los mosquitos Anopheles, solía ser endémica en el Reino Unido, pero desde hace más de 60 años no hay transmisión a través de los mosquitos nativos. La desaparición de la malaria se atribuye en gran medida a los cambios en el medio ambiente (drenaje de las marismas) y a la agricultura. En la Europa continental se han producido cambios similares y en la actualidad ninguna zona es endémica para la enfermedad. Sin embargo, en 2009-2012 se produjeron brotes de paludismo por P. vivax en Grecia, después de casi 40 años en los que sólo se daban casos esporádicos. Esto no está relacionado con el cambio climático: es probable que los orígenes sean trabajadores migrantes que introdujeron el P. vivax en una región agrícola donde los vectores estaban presentes . Sin embargo, la modelización del riesgo ambiental demostró que las regiones de Grecia afectadas por la malaria en 2009-2012 podían predecirse con éxito utilizando variables de elevación digital (es decir, altitud) y de temperatura de la superficie terrestre derivadas de satélites, lo que indica un papel importante de la temperatura en la determinación de los lugares en los que es posible la transmisión, tras una introducción.
La fiebre del Nilo Occidental, causada por el virus del Nilo Occidental (VNO) y propagada por mosquitos Culex, es endémica en varios países del sur y el este de Europa. La incidencia de casos humanos está aumentando. Los vectores del VNO son muy sensibles a los cambios de temperatura, y se considera que el aumento de la temperatura es uno de los motores de su aparición en Europa. En el Reino Unido sólo ha habido informes no confirmados de la transmisión del VNO entre las aves. Sin embargo, un vector conocido del VNO, el Culex modestus, ha sido redescubierto recientemente en el sur de Inglaterra, después de no haberse registrado en el Reino Unido desde la década de 1940. No se ha documentado que este restablecimiento esté relacionado con el cambio climático, pero es interesante observar que la década de 1940 fue el período más cálido registrado en Inglaterra (serie temporal de Inglaterra Central) hasta el presente.
Las especies de mosquitos autóctonas del Reino Unido pueden presentar un riesgo subestimado para la transmisión de arbovirus. Para que un mosquito actúe como vector, necesita vivir más tiempo que el necesario para que un patógeno se desarrolle en él, y las especies autóctonas pueden ser más capaces de sobrevivir (y por tanto vivir más tiempo) a las temperaturas relativamente frías del Reino Unido que las especies exóticas. Hay un buen ejemplo en el ámbito de las enfermedades animales: la lengua azul, una enfermedad vírica de los rumiantes transmitida por un jején, es transmitida en los países mediterráneos por una especie invasora de jején africano. No estaba previsto que los mosquitos autóctonos pudieran transmitir la lengua azul en climas tan fríos como el sur de Escandinavia. En 2006-2009, decenas de miles de explotaciones del norte de Europa, incluidas algunas del Reino Unido, se vieron afectadas por esta enfermedad. Cabe destacar, por tanto, que un mosquito autóctono del Reino Unido, el Ochleratatus detritus, que se alimenta fácilmente de seres humanos, es un buen vector de flavivirus, el grupo que incluye el VNO.
Los mosquitos invasores también presentan un riesgo de introducción de nuevas enfermedades. Desde 2007 se han producido varios brotes de fiebre chikungunya y dengue en el norte de Italia, el sur de Francia y Croacia. El vector es el mosquito tigre asiático, Aedes albopictus, una especie invasora que se ha extendido desde Asia a América del Norte y Europa, donde ahora se encuentra en la mayoría de los países del sur de Europa, pero también en Bélgica y los Países Bajos. El principal vector del dengue, Ae. aegypti, desapareció de Europa a mediados del siglo XX, pero ahora ha regresado, encontrándose en Madeira (una región autónoma de Portugal) en 2004-05 , y en el extremo sureste (Georgia, Abjasia, región de Sochi en Rusia) . A pesar de los esfuerzos de control del vector en Madeira, el mosquito ha prosperado; y en 2012 hubo más de 2000 casos de dengue, la primera transmisión sostenida del dengue en Europa desde la década de 1920.
La aparición del dengue y el Chikungunya en Europa se asocia con el establecimiento de Ae. albopictus y Ae. aegypti, junto con la mutación del virus del Chikungunya que facilitó la infección de Ae. albopictus. Los mosquitos se infectaron tras alimentarse de viajeros que regresaron portando infecciones obtenidas en el extranjero. Por lo tanto, la aparición no está directamente asociada al cambio climático, aunque sin duda el clima ha desempeñado un papel importante en la determinación de la zona geográfica en la que es posible la transmisión, y el cambio climático puede haber ampliado ese rango .
Existe un riesgo significativo de que el virus del Zika, que se cree que ha infectado a más de un millón de personas en América del Sur en 2015-2016, surja en Europa en 2016 o 2017. Tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus son vectores competentes y el mayor riesgo está en los lugares donde estos vectores están presentes. La mayoría de los estudios consideran que la competencia vectorial de Ae. aegypti para el virus del Zika es mayor que la de Ae. albopictus y esto, combinado con la mayor antropofilia y las tasas de picadura del primero, sugiere que el riesgo de transmisión del Zika en Europa es mayor donde está presente Ae. aegypti (es decir, Madeira, Georgia), y menor donde sólo está presente Ae. albopictus. Puede haber otros mosquitos en el Reino Unido/Europa capaces de transmitir el virus del Zika que actualmente desconocemos. El virus del Zika también puede transmitirse por vía sexual, y existe un pequeño riesgo de transmisión fuera de las zonas con vectores competentes.
Las moscas de la arena son vectores de la leishmaniasis cutánea y visceral en personas y perros en el sur de Europa. Hay una baja incidencia en personas (~700 casos al año en el sur de Europa) pero una alta incidencia en perros (unos 5000 casos al año sólo en Francia) . No se han detectado moscas de la arena en el Reino Unido, pero se han encontrado en el centro y norte de Francia y en el sur de Alemania. La presencia de vectores conocidos en el norte de Europa, y el movimiento de perros potencialmente infectados a través de pasaportes en el Reino Unido, plantea la posibilidad de una eventual introducción de la leishmaniasis.
Dos enfermedades transmitidas por garrapatas han surgido en Europa en las últimas décadas, la encefalitis transmitida por garrapatas (TBE) y la enfermedad de Lyme, ambas transmitidas por la garrapata de las ovejas, Ixodes ricinus. La aparición de la encefalitis transmitida por garrapatas es motivo de gran preocupación. Hay miles de casos de la enfermedad en humanos cada año, la incidencia está aumentando y se está extendiendo a nuevas regiones. Las posibles causas de esta aparición son los cambios socioeconómicos, medioambientales y climáticos, así como una mayor concienciación . El papel del cambio climático en la aparición de la TBE en el Báltico es controvertido y se cree que otros motores de la aparición de la enfermedad, como el cambio en el comportamiento humano, son factores importantes en esta región.
Aunque la TBE se da hasta el norte de Escandinavia (lo que indica que el clima del Reino Unido no debería ser una barrera para la enfermedad), y el vector I. ricinus se encuentra en todas las Islas Británicas, no se ha informado del virus de la TBE en el Reino Unido. Esto puede deberse a que I. ricinus transmite en el Reino Unido el virus relacionado Louping ill, que causa la enfermedad en las ovejas y que sólo afecta en raras ocasiones a las personas.
En el Reino Unido está surgiendo una enfermedad bacteriana por espiroquetas, llamada borreliosis de Lyme y también transmitida por I. ricinus. La enfermedad de Lyme es la enfermedad transmitida por vectores más común en los climas templados, con una estimación de 85.000 casos al año en Europa; sólo en el Reino Unido se producen más de 2.000 casos al año. La incidencia de la enfermedad de Lyme está aumentando, posiblemente debido a la influencia del cambio climático en el vector de la garrapata. El aumento de la densidad de I. ricinus y su propagación a una mayor latitud en Suecia se han relacionado con inviernos más suaves debido al cambio climático.
Las amenazas de enfermedades transmitidas por garrapatas también incluyen la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC). Esta enfermedad viral se propaga en gran medida por las garrapatas Hyalomma, es endémica en algunas partes del este y sureste de Europa; y parece estar emergiendo . Las garrapatas Hyalomma no son endémicas en el Reino Unido, aunque pueden llegar en aves migratorias; y el virus de la FHCC puede llegar en viajeros infectados.
Aquí se han considerado sobre todo las enfermedades transmitidas por vectores, pero es importante señalar que en los últimos años han aparecido muchas enfermedades no transmitidas por vectores. De los 38 patógenos humanos enumerados por Public Health England que han surgido (a nivel mundial) desde 1980, sólo 4 son transmitidos por vectores. La aparición de 25 de estos 38 patógenos se incluye en un estudio sobre los factores que impulsan la aparición y ninguno se atribuyó al clima. En otras palabras, la mayoría de las enfermedades emergentes no son transmitidas por vectores, y su aparición no está relacionada con el cambio climático.
El futuro impacto del cambio climático en la aparición de enfermedades transmitidas por vectores en Europa
La Organización Mundial de la Salud ha intentado cuantificar la cantidad adicional de enfermedades humanas que podrían surgir como consecuencia del cambio climático . Inevitablemente, existe una gran incertidumbre. En una evaluación reciente para los años 2030 y 2050, la OMS encontró aumentos de 20 a 86.000 muertes en todo el mundo por enfermedades diarreicas de los niños atribuibles al cambio climático, bajo una serie de escenarios de crecimiento socioeconómico . Sin embargo, la cifra en Europa Occidental fue muy pequeña (1 o 2). Del mismo modo, el cambio climático no dio lugar a ninguna proyección de muertes en Europa Occidental por malaria P. falciparum o dengue.
Varios otros trabajadores han desarrollado modelos de los futuros impactos del cambio climático en la malaria. El más extenso examinó las proyecciones de cinco modelos de impacto de la malaria, cada uno de ellos impulsado por cinco modelos climáticos globales y cuatro escenarios de emisiones . Se comprobó que la probabilidad de que se produzca una transmisión sostenida de la malaria en el Reino Unido en el siglo actual es pequeña, incluso en el escenario de emisiones más extremo.
Sin embargo, es importante señalar que los cinco modelos de malaria se desarrollaron y parametrizaron para la malaria causada por el P. falciparum, mientras que fue la malaria por el P. vivax la que anteriormente era endémica en el norte de Europa, incluido el Reino Unido, y que recientemente ha vuelto a aparecer en Europa. La transmisión de Plasmodium vivax por vectores europeos requiere umbrales de temperatura más bajos que los de P. falciparum y, por lo tanto, los cinco modelos de malaria y las evaluaciones de la OMS subestiman el riesgo de malaria en Europa. Por el contrario, bajo un escenario de cambio climático medio-alto, un modelo parametrizado para P. vivax predice que la mitad sur de Gran Bretaña será climáticamente apta para la transmisión de malaria por P. vivax en 2030 durante 2 meses al año, y partes del sureste de Inglaterra durante 4 meses al año ; mientras que en 2080 incluso el sur de Escocia será climáticamente apto durante 2 meses al año .
Sin embargo, el riesgo de transmisión de la malaria viene determinado por muchos otros factores además del clima; y aunque el cambio climático puede aumentar la idoneidad del Reino Unido para la transmisión, otros factores (como el drenaje de las marismas y los cambios en el uso del suelo) hacen que la probabilidad de que se produzca sea pequeña.
La principal amenaza para el Reino Unido de los virus del dengue, chikungunya y Zika está relacionada con el riesgo de invasión por parte de Ae. aegypti y Ae. albopictus. Se ha modelizado la idoneidad del clima europeo actual tanto para los vectores como para la transmisión del dengue. Gran parte de Europa, incluidas muchas partes del Reino Unido, resultaron ser adecuadas para Ae. albopictus; sin embargo, pocas zonas de Europa, y ninguna en el Reino Unido, fueron adecuadas para Ae. aegypti. Otros autores informan de resultados similares. Tres modelos indican que grandes partes del Reino Unido ya son adecuadas para Ae. albopictus y predicen un aumento de la idoneidad climática en el futuro. Es importante destacar que en otoño de 2016 se recogieron huevos de Ae. albopictus por primera vez en el Reino Unido (sur de Inglaterra) .
La transmisión de arbovirus requiere que las condiciones ambientales sean adecuadas tanto para el virus como para el vector, e incluso cuando los vectores están presentes, puede hacer demasiado frío para la transmisión viral. Los estudios sobre las necesidades climáticas del virus del chikungunya (basados en las condiciones de brotes pasados) indican un umbral de temperatura mínima de 20-22 °C. Combinando este umbral con las necesidades climáticas del vector, se considera que el Reino Unido es climáticamente inadecuado para la transmisión del chikungunya en la actualidad, aunque algunas partes de Inglaterra pueden cambiar para convertirse en «bastante inadecuadas» (la segunda más baja de las cinco clases de riesgo) más adelante en el siglo. Ninguna parte del Reino Unido se convierte en apta para el desarrollo del virus del dengue (en el Aedes aegypti) para el año 2100 . Sin embargo, no hay consenso. Otros modelos de capacidad vectorial concluyen que, en los escenarios de emisiones más extremos, existe un riesgo de transmisión del dengue por Ae. aegypti (y, en menor medida, por Ae. albopictus) durante el verano del Reino Unido para el año 2100 .
Aunque hay consenso en que el clima afecta a la transmisión de la borreliosis de Lyme transmitida por garrapatas, y cierto acuerdo en que la propagación hacia el norte del vector en Suecia es atribuible al reciente calentamiento, no hay modelos publicados que proyecten su futura incidencia en Europa bajo escenarios de cambio climático. Los modelos para otras regiones templadas predicen que el cambio climático permitirá la expansión hacia el norte del área de distribución de las garrapatas vectoras . El Lyme y sus vectores ya se encuentran en todo el Reino Unido y, por lo tanto, el aumento de la idoneidad climática puede limitarse al aumento de la altitud y al cambio de la incidencia. Sin embargo, los factores no climáticos desempeñan un papel dominante en la epidemiología de la enfermedad de Lyme y las tendencias futuras en la agricultura, el uso de la tierra, las poblaciones de animales salvajes y el turismo desempeñarán un papel importante en la determinación de los patrones futuros de la enfermedad.
Posibilidad de evitar los impactos con medidas de adaptación
La adaptación al riesgo de infecciones emergentes requiere tres acciones: (i) mejorar la vigilancia de la enfermedad y, en su caso, de los vectores, de modo que los casos y brotes esporádicos, o el aumento del riesgo de los mismos, puedan detectarse de forma temprana; (ii) evaluaciones del riesgo de la probabilidad de que se produzcan casos o brotes de una enfermedad emergente, actualizadas periódicamente a medida que se disponga de nuevos datos, incluidas las previsiones basadas en datos sobre vectores, enfermedades, clima y sociodemografía y viajes/transporte; y (iii) aumentar la preparación ante los brotes.
La propagación hacia el norte de Ae. albopictus indica la necesidad de una vigilancia activa de los mosquitos invasores. Hay pruebas sólidas de que parte de la propagación de Ae. albopictus en la Europa continental está asociada al transporte en vehículos, ya que, por ejemplo, ha quedado atrapado en las áreas de servicio de las autopistas. El amplio movimiento de coches y vehículos de mercancías en el Reino Unido desde la Europa continental debe considerarse una ruta probable de entrada de este mosquito. El tratamiento insecticida de los vehículos que entran en el Reino Unido podría ayudar a reducir este riesgo. La «desinsectación», tal como se describe en el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS, ya se utiliza para matar a los insectos en los aviones que llegan a determinados países. El Aedes albopictus también ha entrado en muchos países en neumáticos de vehículos usados o en el «bambú de la suerte», una planta de interior importada de China. Se recomienda la vigilancia de los mosquitos en los puertos de entrada de estos productos.
Un vector conocido del virus del Nilo Occidental, el Culex modestus, se ha restablecido en el Reino Unido. La vigilancia dentro de las regiones afectadas puede ayudar a identificar las zonas de especial riesgo de transmisión del virus; y la vigilancia fuera de dichas zonas puede utilizarse para controlar su posterior propagación.
Las medidas de adaptación a la enfermedad de Lyme incluyen el aumento de la concienciación del público, en términos de reconocimiento de los síntomas y de adopción de medidas para evitar las garrapatas; y la mejora de la vigilancia a nivel nacional. Para la vigilancia, se ha recomendado basar la definición clínica de la enfermedad de Lyme en la erupción cutánea que se produce en cerca del 90% de los casos, en lugar de la rara neuroborreliosis de Lyme que necesita confirmación de laboratorio . Las previsiones del riesgo de exposición a garrapatas vectoriales o a la enfermedad de Lyme, basadas en información geográfica y climática, ayudarán al público a tomar las precauciones adecuadas.
Es probable que el riesgo de brotes de enfermedades emergentes en el Reino Unido, sobre todo de enfermedades transmitidas por vectores, alimentos y agua, siga aumentando a medida que cambie nuestro clima. Con frecuencia se dispondrá de nuevos datos, como mapas actualizados de la presencia de vectores potencialmente invasores en la Europa continental. Por lo tanto, las evaluaciones de riesgo deben actualizarse periódicamente.
La preparación para los brotes de enfermedades transmitidas por vectores requiere (i) el conocimiento de los vectores, (ii) la identificación de las zonas de alto riesgo, (iii) en dichas zonas, la concienciación del público y de los profesionales de la salud y (iv) el desarrollo de la política y la aprobación de la legislación para permitir los programas de control de vectores. Debería elaborarse un plan de contingencia para el caso de que se detecte Ae. albopictus en el Reino Unido.