Imagen del miocardio hibernado y aturdido

Enfoques actuales para identificar la viabilidad en el miocardio hibernado

Los siguientes pueden utilizarse en la evaluación de la perfusión, la integridad de la membrana y el metabolismo :

• Pruebas de perfusión regional: gammagrafía 201Tl, 99mTc-sestamibi (MIBI), 99mTc-tetrafosmina

• PET: 82Rb, 13NH3, 18FDG, 14C-acetato

• RM para la evaluación de la perfusión regional y la función de la pared.

• Lo siguiente puede utilizarse en la evaluación de la función regional:

  • Administración de nitroglicerina

  • Potenciación postextrasistólica (PESP)

  • Bajadosis bajas de catecolaminas

  • Ecocardiografía

  • Prueba de esfuerzo

El uso de imágenes nucleares para detectar el miocardio en hibernación se basa en la demostración de la integridad de la membrana y/o la actividad metabólica dentro del miocardio en hibernación. La retención miocárdica del análogo del potasio 201Tl puede detectarse mediante la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). En el miocardio sano, la captación de talio es inicialmente elevada, pero disminuye rápidamente al cabo de unas horas.

Los niveles normales de captación de talio con el ejercicio y los defectos de talio que se redistribuyen en las imágenes obtenidas tras un retraso de 3-4 horas son predictores precisos de un miocardio viable. Sin embargo, la ausencia o falta de captación de talio no indica necesariamente cicatrización miocárdica, ya que un miocardio gravemente isquémico pero viable, así como una mezcla de cicatriz y miocardio viable, también puede producir un «defecto irreversible».

Gibson y asociados demostraron que el 45% de los segmentos con defecto irreversible presentaban una mejora de la captación de talio tras la CABG. Alrededor del 25% de los segmentos acinéticos y discinéticos preoperatorios (según los defectos de 201Tl) mostraron una mejora de la perfusión. Este hallazgo contrasta con la mejora postoperatoria del 75% en los segmentos sanos e hipocinéticos.

Los segmentos que probablemente mejoren tienen una actividad de talio superior al 50% de la actividad del miocardio sano. Por lo tanto, las imágenes de redistribución estándar obtenidas después de 3-4 horas pueden no ayudar en la diferenciación del miocardio hibernado del miocardio cicatrizado. Del 45 al 75% de los defectos tempranos persistentes muestran una perfusión normal después de la revascularización.

La reinyección o el protocolo de talio de 24 horas pueden reducir la falsa evaluación del defecto irreversible. Entre el 31 y el 52% de los defectos demuestran una mejor captación de 201Tl tras la reinyección del trazador después del estrés utilizando una dosis menor de 201Tl (1 mCi). Algunos investigadores recomiendan repetir las imágenes 24 horas después de la inyección. Sin embargo, un pequeño número de segmentos (3-4%) muestran algún grado de reversibilidad. (Véase la imagen siguiente.)

Miocardio hibernado y aturdido. Frecuencia comparativa de la reversibilidad a las 4 horas y la reversibilidad tardía en 1047 segmentos con un defecto de perfusión de estrés inicial. Los valores P provienen de una comparación del porcentaje de segmentos que tienen reversibilidad tanto en la imagen de 4 horas como en la tardía (43%) con el porcentaje de segmentos que tienen reversibilidad sólo en la imagen de 4 horas (27%).

La TEP

Se suele considerar que la TEP es el patrón de oro para la detección de miocardio viable. Los primeros estudios intentaron identificar si el talio utilizando el protocolo estándar de redistribución de estrés sobreestima el infarto y/o el tejido cicatricial. Los resultados de los estudios indican claramente que el metabolismo oxidativo está preservado en el miocardio isquémico e hibernado. En el miocardio isquémico e hibernado, la utilización regional de sustratos pasa de los ácidos grasos libres a la glucosa.

La producción de la proteína transportadora de glucosa (GLUT) está aumentada, como demostraron Schwaiger et al, al igual que la expresión de la proteína del ARN mensajero del transportador de glucosa miocárdico en pacientes con EAC avanzada. La utilización de la glucosa está, a su vez, influida por una serie de factores, como la perfusión coronaria, el trabajo cardíaco y los efectos hormonales y de la insulina. La FDG es un análogo de la glucosa que se fosforila intracelularmente a FDG-6-fosfato en el miocardio. Un aumento de la captación de 18FDG en relación con la perfusión o el desajuste flujo-metabolismo es indicativo de un miocardio en hibernación, mientras que los defectos de emparejamiento son indicativos de tejido cicatricial; los valores intermedios representan tejido miocárdico sano mezclado con fibrosis.

La medición preoperatoria del flujo regional y la captación de 18FDG puede utilizarse para predecir con exactitud la recuperación funcional tras la revascularización en pacientes con función ventricular deprimida. La precisión predictiva alcanzada con las imágenes PET es comparable a la de las imágenes de talio, con un valor predictivo positivo (VPP) del 80-87% y un valor predictivo negativo (VPN) del 82-100%. Utilizando el análisis cuantitativo, las imágenes de talio mediante el protocolo de redistribución-reinyección de estrés son comparables a las imágenes metabólicas de PET estándar, como confirman Tamaki et al.

La tabla 1 muestra las relaciones potenciales entre estas mediciones.

Tabla 1. Relación potencial entre el movimiento regional de la pared, el flujo sanguíneo y la captación de FDG (Abrir la tabla en una ventana nueva)

Pueden darse tres patrones de viabilidad miocárdica con un protocolo de desajuste perfusión-metabolismo PET.metabolismo de la perfusión. El patrón de coincidencia del metabolismo de la perfusión demuestra una perfusión miocárdica y una captación de FDG concordantemente reducidas, ausentes o regionales. Si es grave, implica un infarto transmural y una función del VI irreversible. Un patrón en el que el flujo de leve a moderado coincide con el metabolismo sugiere la presencia de tejido viable y no viable en una región determinada del miocardio. Por otro lado, cuando la captación regional de FDG en el miocardio está desproporcionadamente aumentada en comparación con el flujo sanguíneo, el patrón se denomina desajuste perfusión-metabolismo. Este patrón se asemeja mucho al del miocardio en hibernación.

En comparación con las imágenes de talio, las imágenes FDG-PET proporcionan mejores resultados para la diferenciación del miocardio viable del miocardio cicatrizado. Brunken et al publicaron datos de una comparación de imágenes tomográficas de talio con imágenes de PET; el 47% de los defectos irreversibles de talio se identificaron como viables en las imágenes de PET.

Tamaki et al confirmaron posteriormente estos hallazgos en 2 estudios comparativos de SPECT y PET en los que el 38-42% de los defectos de talio irreversibles presentaban una mayor captación de FDG que sugería la existencia de miocardio viable. Por lo tanto, las imágenes convencionales de redistribución de estrés 201Tl tienen un bajo valor predictivo en la identificación de miocardio viable en comparación con la PET. Brunken et al encontraron resultados comparables entre la captación de talio en reposo y los hallazgos de la FDG-PET. (Véase la imagen siguiente.)

Miocardio hibernado y aturdido. El gráfico de barras muestra la correlación entre una mejora de la función regional después de la cirugía de bypass arterial coronario y la captación preoperatoria de talio-201 en subgrupos de 176 segmentos con asinergia grave (hipocinesia grave, acinesia y discinesia). El segmento con movimiento de la pared normal o ligeramente hipocinético antes de la cirugía se excluyó del análisis.

Cuando se tienen en cuenta estas similitudes, cualquiera de los dos protocolos de talio aporta información satisfactoria. La PET proporciona información sobre el flujo sanguíneo regional, y la función metabólica se evalúa independientemente del flujo. Su coste más elevado y su disponibilidad limitada impiden su uso generalizado; sin embargo, la aprobación del pago por parte de la Health Care Financing Administration (HCFA) ha reavivado el interés por esta técnica de imagen.

Gammagrafía con talio

La gammagrafía con talio incluye imágenes de redistribución temprana de estrés, imágenes de redistribución tardía a las 8-24 horas, imágenes de reinyección e imágenes de redistribución en reposo.

En el miocardio en hibernación, la captación inicial es baja pero luego aumenta gradualmente; este fenómeno está relacionado con la redistribución del 201Tl. La actividad regional del talio en imágenes de redistribución tempranas (a las 3-4 h) o tardías (a las 8-72 h) obtenidas tras el estrés se ha utilizado para demostrar la distribución de las células miocárdicas viables y la extensión de la fibrosis miocárdica. También es importante determinar la gravedad del defecto en la captación de 201Tl tras la redistribución.

Se utilizan varios protocolos, incluida la reinyección, para evaluar la función y la viabilidad del miocardio. Yang et al y Kiat et al realizaron imágenes tardías en 118 pacientes con EAC. En los estudios, se observó una distribución tardía en el 53% de los pacientes, pero sólo en el 22% de los segmentos con defecto irreversible de 4 horas. Una posible explicación de la redistribución tardía puede ser que la captación inicial de talio durante el ejercicio se reduzca lo suficiente en ciertas regiones miocárdicas isquémicas para que siga imitando la apariencia del miocardio cicatrizado en las imágenes tempranas de 3-4 horas. Por lo tanto, si se deja más tiempo para la redistribución, se distinguen más segmentos viables del miocardio cicatrizado o fibrótico. La redistribución tardía del talio, cuando está presente, es un indicador preciso de miocardio viable.

Kiat et al demostraron que el 95% de los segmentos con redistribución tardía mejoraron con la revascularización. Sin embargo, la ausencia de redistribución de talio en las imágenes tardías sigue siendo un marcador inexacto de inviabilidad; el 37% de los segmentos que permanecieron irreversibles en las imágenes obtenidas tanto a las 3-4 como a las 24 horas también mejoraron tras la revascularización. Este hallazgo sugiere que, incluso después de la adquisición de imágenes de redistribución tardía, esta medida sigue sobreestimando la frecuencia y la gravedad del tejido cicatricial miocárdico.

Por otro lado, la reinyección de talio adicional inmediatamente después de la obtención de imágenes convencionales a las 3-4 horas mejora significativamente la detección de miocardio viable en el 31-49% de las regiones que se interpretaron como con un defecto de perfusión irreversible en las imágenes de redistribución convencionales. Los datos disponibles sugieren que la reinyección de talio en defectos por lo demás irreversibles puede utilizarse para predecir la mejora de la función regional tras la revascularización, con un VPP del 80-87% y un VPN del 82-100%. Así, la reinyección de talio mejora la detección de miocardio viable, como se ha demostrado en varios estudios, incluso cuando se utiliza el análisis cuantitativo regional. (Véase la imagen siguiente.)

Miocardio hibernado y aturdido. Comparación de la captación de sestamibi con la captación de 2–fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG) en reposo. Se muestra un desajuste entre la perfusión reducida en la pared inferolateral y la actividad metabólica retenida consistente con la viabilidad.

Algunos laboratorios comenzaron a utilizar el protocolo de reinyección de estrés en lugar de la reinyección de redistribución de estrés y descubrieron que el 25% de los segmentos reversibles se identificaban incorrectamente como defectos irreversibles. Se pensó que este resultado se debía al fenómeno de la captación diferencial, una baja captación diferencial de talio tras la reinyección, que provoca una apariencia de defecto persistente. Así, los datos sugieren que las técnicas de redistribución-reinyección de estrés o de redistribución tardía de estrés (24 h) pueden proporcionar información comparable para identificar la mayor parte del miocardio isquémico pero viable.

Ragosta et al fueron los primeros en informar de que los defectos de perfusión con talio pueden aparecer en imágenes de reposo en pacientes con EAC en ausencia de un proceso isquémico agudo o de un infarto de miocardio previo. Los datos disponibles sugieren que las imágenes de talio en reposo representan el miocardio viable en la mayoría de las regiones reversibles, pero pueden subestimar el miocardio viable hasta en dos tercios de las regiones irreversibles.

El análisis cuantitativo mejora la detección del miocardio viable. Los resultados de las comparaciones de las imágenes de la redistribución-reinyección de estrés y de la inyección de estrés-24 horas pueden utilizarse para evaluar la extensión y la gravedad de la isquemia miocárdica y la viabilidad. Si la cuestión clínica se refiere a la viabilidad, las imágenes de redistribución en reposo o de redistribución tardía son una buena alternativa para distinguir el miocardio viable del no viable. La redistribución tardía del201 Tl inyectado en reposo ocurre ocasionalmente; sólo el 3% de los segmentos con defectos iniciales de talio se consideraron viables con imágenes de redistribución tardía obtenidas 20-24 horas después. La redistribución tardía no mejoró significativamente la predicción de la recuperación funcional tras la revascularización. Por lo tanto, la mayor parte de la información clínicamente relevante puede obtenerse con las imágenes de redistribución convencional en reposo y temprana.

Ecocardiografía con dobutamina

Varios grupos han investigado el papel de la ecocardiografía con dobutamina en la predicción de los resultados tras los procedimientos de revascularización en pacientes con EAC crónicas graves y miocardio hibernado. Esta técnica no invasiva utiliza una dosis progresivamente creciente de dobutamina, que primero aumenta la función regional y luego induce anomalías isquémicas del movimiento de la pared al aumentar la demanda miocárdica de oxígeno en presencia de estenosis coronaria (véase la imagen siguiente).

Miocardio en hibernación y aturdido. Patrones de flujo relativo y de captación de 2–fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG) durante la exploración tomográfica por emisión de positrones (PET) en el miocardio crónicamente disfuncional. A, Flujo y captación de FDG normales en presencia de disfunción anteroseptal y apical (flechas) consistente con aturdimiento crónico. B, Desajuste perfusión-metabolismo con flujo reducido y metabolismo preservado consistente con un miocardio en hibernación. C, Reducción coincidente del flujo y el metabolismo consistente con cicatrización. (Adaptado de Tillisch et al. N Engl J Med. 1986 Apr; 314: 884-8.)

Sin embargo, la respuesta a la dobutamina es difícil de interpretar porque depende de varios factores, como la extensión del miocardio viable, la gravedad de la estenosis coronaria responsable del miocardio hibernado y la circulación colateral. La respuesta contráctil del miocardio viable a la dobutamina depende, de nuevo, de varios factores.

Los factores que afectan a la reserva contráctil en el miocardio en hibernación son los siguientes:

• Cantidad de fibrosis intersticial (tejido cicatricial) en el miocardio

• Retículo sarcoplásmico función

• FMN en reposo

• CFR

Durante la infusión de dobutamina, la función ventricular en reposo tiene 1 de las siguientes respuestas :

• Respuesta bifásica con mejora de la motilidad de la pared a dosis bajas y empeoramiento a dosis altas (ver la imagen de abajo)

  Miocardio en hibernación y aturdido. La tomografía por emisión de positrones representa la viabilidad metabólica en el miocardio con defectos persistentes de talio-201 de 24 horas observados con la TC por emisión de fotón único. (Adaptado de Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

• Mejora sostenida del movimiento de la pared a dosis bajas, con una mejora adicional a dosis más altas

• Empeoramiento del movimiento de la pared en reposo sin ninguna mejora

• Sin cambios en el movimiento de la pared durante la ecocardiografía con dobutamina

Perrone-Filardi y cols. examinaron a 18 pacientes con EAC crónica sometidos a revascularización con ecocardiografía bidimensional y estimulación inotrópica (dobutamina). Durante la infusión de dobutamina, ninguno de los 79 segmentos disfuncionales hipoperfundidos tuvo un mayor deterioro de la función, mientras que 46 (58%) de los segmentos disfuncionales mejoraron funcionalmente en al menos 1 grado de puntuación. Se observó una mejora funcional en 35 de los segmentos hipocinéticos que se convirtieron en normocinéticos; de 11 segmentos acinéticos, 4 se convirtieron en hipocinéticos y 7 en normocinéticos. Los 33 segmentos disfuncionales hipoperfundidos restantes no tuvieron recuperación funcional. De 48 segmentos disfuncionales hipoperfundidos con mejora de la función tras la revascularización, 42 (87%) también mejoraron durante la infusión de dobutamina, mientras que 27 de 31 segmentos con función inalterada tras la revascularización no mejoraron durante la infusión.

La sensibilidad y especificidad de la técnica de infusión de dobutamina para identificar los segmentos disfuncionales capaces de recuperar la función tras la revascularización fueron del 88% y del 87%, respectivamente. De los 46 segmentos disfuncionales que mejoraron durante la infusión de dobutamina, 42 mejoraron tras la revascularización, frente a 6 (18%) de los 33 segmentos sin cambios durante la infusión. Por lo tanto, las precisiones positiva y negativa en la predicción de la mejora funcional en los segmentos hipoperfundidos disfuncionales tras la revascularización fue del 91% y del 82%, respectivamente. Los datos sugieren que la mayoría de los segmentos hipoperfundidos y disfuncionales son capaces de mejorar la función con la estimulación inotrópica. Estos segmentos miocárdicos tienen una reserva funcional y vasodilatadora a pesar de una mayor demanda miocárdica de oxígeno durante la estimulación inotrópica. En particular, la técnica de la dobutamina tiene una menor sensibilidad para predecir los resultados en los segmentos que son acinéticos antes de la operación.

Afridi et al encontraron resultados similares. Observaron que la respuesta bifásica durante la infusión de dobutamina es el mejor predictor de la mejoría. La identificación previa a la intervención de la mejora del engrosamiento de la pared sistólica con estimulación inotrópica (dosis bajas de dobutamina) en la ecocardiografía ha sido un método preferido. Los segmentos miocárdicos viables se engrosan en respuesta a la dobutamina. Con dosis crecientes de dobutamina, se produce un deterioro del engrosamiento funcional de la pared, y la acinesia y la falta de sinergia dan lugar a la denominada respuesta bifásica. Esto tiene un VPP (valor predictivo positivo) del 83% y un VPN del 81%. El hallazgo de una respuesta bifásica tuvo el mayor valor predictivo de recuperación. Concluyeron que la infusión de dobutamina a dosis bajas y altas son las mejores para evaluar la necesidad de una valoración óptima de la viabilidad miocárdica.

El principal hallazgo de todos los estudios es que la detección ecocardiográfica de la reserva contráctil durante la infusión de dobutamina a dosis bajas es un fuerte predictor de la función del VI tras la revascularización coronaria.

Scognamiglio et al demostraron que la potenciación postextrasistólica (PESP) es otro método sensible para predecir el resultado tras la revascularización. Las especificidades de los 2 métodos son las mismas. La PESP tiene una ventaja sobre la infusión de dobutamina en el sentido de que consigue la máxima contractilidad sin inducir isquemia.

La tabla 2 muestra las sensibilidades y especificidades de las distintas técnicas.

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de los distintos métodos en la detección del miocardio hibernado en diferentes estudios (Abrir tabla en una nueva ventana)

Función del tecnecio-99m

El Tc-99m-MIBI sólo se redistribuye mínimamente y no es captado por el miocardio necrótico. Además, el 99mTc tiene una vida media más corta (vida media, 6 horas) que la del talio (vida media, 2,8 días). Por lo tanto, algunos han sugerido que el uso de 99mTc-MIBI provoca una subestimación del miocardio viable. Sin embargo, cuando la gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo con 99mTc-MIBI se combina con una administración de nitroglicerina previa a la inyección, puede ser tan eficaz como la redistribución con 201Tl.

La predicción de la recuperación funcional se basa en el análisis semicuantitativo de la captación residual de MIBI en los segmentos disfuncionales en comparación con las áreas remotas de alta captación. Se utiliza una captación del 50-60% como umbral de tejido viable. Udelson et al. compararon las actividades regionales de 201Tl y 99mTc-MIBI tras una inyección en reposo. Descubrieron que el análisis cuantitativo de las actividades regionales tanto del 201Tl como del 99mTc-MIBI tras las inyecciones en reposo puede utilizarse para diferenciar el miocardio viable del no viable y que los 2 agentes son comparables en la predicción de la recuperación de las anomalías del movimiento de la pared tras la revascularización.

Otros estudios han mostrado una correlación mucho menor entre la presencia de un defecto grave de tecnecio y la captación de FDG. También se ha sugerido que la adición de un ECG y la evaluación del engrosamiento regional de la pared son técnicas que mejoran la detección del miocardio viable (véase la imagen siguiente). En consecuencia, se prefiere el talio al tecnecio para determinar la viabilidad del miocardio.

Miocardio en hibernación y aturdido. La tomografía por emisión de positrones representa la viabilidad metabólica en el miocardio con defectos persistentes de talio-201 de 24 horas observados con la TC por emisión de fotón único. (Adaptado de Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

De forma similar, se ha demostrado que la infusión de dobutamina a dosis bajas con SPECT de 99mTc-MIBI proporciona una mayor precisión para predecir la recuperación funcional que la SPECT en reposo. Por lo tanto, un protocolo óptimo de SPECT de viabilidad consiste en imágenes de 201Tl de redistribución en reposo seguidas de SPECT con dobutamina a dosis bajas y 99mTc-MIBI.

En un esfuerzo por evaluar la influencia de la corrección de la atenuación de la SPECT en la cuantificación del miocardio hibernado derivada de la SPECT de perfusión y la PET 18F-FDG, los investigadores estudiaron a 20 pacientes que se sometieron a SPECT/CT de perfusión con 99mTc-tetrofosmina en reposo y PET/CT 18F-FDG. Las imágenes de perfusión se reconstruyeron sin corrección de atenuación (NC); con corrección de atenuación basada en la TC de la SPECT/TC (AC_SPECT); y con corrección de atenuación basada en la TC de la PET/TC (AC_PET). Los autores concluyeron que el AC de las exploraciones de perfusión SPECT con un mapa de atenuación derivado de las exploraciones PET/CT es factible. Si no se dispone de AC, las exploraciones de perfusión deben compararse con bases de datos normativas de NC para evaluar el déficit de perfusión total (DPT), la hibernación y el desajuste.

Evaluación de la perfusión regional con resonancia magnética de perfusión

Debido a la naturaleza no invasiva de la resonancia magnética, la resonancia magnética de cine (RMc) del corazón es un método excelente para la evaluación del movimiento de la pared regional, cuando está disponible. Baer y colaboradores informaron de los resultados obtenidos en 35 pacientes con infarto de miocardio y acinesia o discinesia regional a los que se les realizó una RM en reposo y con dobutamina, así como un análisis con FDG. En este estudio, se estudiaron los parámetros cuantitativos y funcionales de la RM (el grosor de la pared telediastólica en reposo y el engrosamiento sistólico de la pared inducido por la dobutamina, respectivamente) como marcadores de la viabilidad miocárdica y se compararon con la correspondiente captación de18 FDG, evaluada mediante PET.

La comparación de los resultados de la RM segmentaria y de la PET con FDG indicó que el engrosamiento de la pared inducido por la dobutamina era un mejor predictor de la actividad metabólica residual (sensibilidad, 81%; especificidad, 95%; VPP, 96%) que el grosor de la pared al final de la diástole (sensibilidad, 72%; especificidad, 89%; VPP, 91%). Cuando se tuvieron en cuenta ambos parámetros, la sensibilidad global de la RM mejoró hasta el 88% para la actividad metabólica evaluada en la PET con FDG, sin una disminución importante de la especificidad (87%) o del VPP (92%).

Pearlman et al utilizaron un modelo porcino para medir el movimiento y el engrosamiento de la pared durante el ciclo cardíaco. Utilizaron un sistema de evaluación del movimiento en serie por seguimiento de referencia (SMART) para analizar el movimiento cardíaco. Aumentó el contraste entre los valores isquémicos y los normales para el movimiento de la pared y el cambio de engrosamiento. Es dos veces más sensible en la detección de anomalías del movimiento de la pared y del engrosamiento y, por tanto, es útil para diferenciar el miocardio isquémico del normal. Sin embargo, se necesitan más estudios para validar el sistema para la evaluación clínica (véase la imagen de abajo).

Miocardio en hibernación y aturdido. Imágenes de eje largo para la evaluación del movimiento en serie mediante seguimiento de referencia (SMART). A, Fin de diástole. B, Pico de sístole. El punto blanco marca los puntos de articulación de la válvula mitral (pares superiores) y el ápice (pares inferiores). La línea punteada marca la posición del plano de imagen de eje corto que muestra el máximo déficit de perfusión en diástole. La línea discontinua en B muestra dónde se movió el plano tisular correspondiente, según se determinó en base a los hallazgos del SMART. (Utilizado con permiso de Justin D Pearlman.)

Kim et al. informaron de los resultados del realce tardío de gadolinio con RM gated para el diagnóstico del miocardio hibernante. El VPP y el VPN fueron del 71% y el 79%, respectivamente, para los segmentos cinéticos y discinéticos pero, por lo demás, del 88% y el 89%.

Los agentes de contraste a base de gadolinio se han relacionado con el desarrollo de la fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) o la dermopatía fibrosante nefrogénica (DFN). Para más información, véase Dermopatía fibrosa nefrogénica. La enfermedad se ha producido en pacientes con enfermedad renal moderada o terminal después de que se les haya administrado un agente de contraste a base de gadolinio para mejorar las exploraciones de RM o ARM. La NSF/NFD es una enfermedad debilitante y a veces mortal. Sus características son: manchas rojas u oscuras en la piel; ardor, picor, hinchazón, endurecimiento y tirantez de la piel; manchas amarillas en el blanco de los ojos; rigidez articular con dificultad para mover o enderezar los brazos, las manos, las piernas o los pies; dolor profundo en los huesos de la cadera o las costillas; y debilidad muscular. Para obtener más información, consulte la información de la FDA sobre los agentes de contraste a base de gadolinio o Medscape.

Resumen

Bax et al realizaron un metaanálisis de diversas técnicas de imagen de perfusión y ecocardiográficas y su utilidad en la predicción de la viabilidad miocárdica (véase la imagen siguiente). Los datos revelaron que la sensibilidad en la predicción de la mejora de la función contráctil regional después de la revascularización fue alta para todas las técnicas analizadas; sin embargo, la especificidad varió mucho y fue la más baja para las imágenes de redistribución de estrés con 201Tl y de redistribución en reposo con 201Tl.

La especificidad fue más alta para la ecocardiografía con dobutamina a dosis bajas (LDDE). Otros datos sugieren que la RM de dobutamina con marcaje SMART (seguimiento de referencia de evaluación del movimiento en serie) y/o evaluación de la trayectoria puntual es la más precisa porque tiene una mejor definición endocárdica, tiene mayor resolución y corrige el anclaje. Todavía está en desarrollo y no está ampliamente disponible. El valor predictivo negativo fue más alto para la IRM o la PET FDG.

Los datos preliminares sugieren que la IRM SMART puede ser más precisa. Así, la evidencia disponible apoya el uso de la LDDE como primera técnica de elección en la predicción de la recuperación funcional regional en pacientes con disfunción isquémica crónica del VI.

Miocardio hibernado y aturdido. Imágenes de eje corto para la evaluación del movimiento en serie mediante seguimiento de referencia (SMART). A, Fin de diástole. B, Mismo nivel en el pico de sístole. C, Nivel de seguimiento en el pico de la sístole. Los puntos blancos marcan las uniones de los ventrículos derecho e izquierdo. Las líneas punteadas marcan la posición de la radial a través del centro del déficit máximo de perfusión en diástole. La línea discontinua en C muestra dónde se movió la radial correspondiente, según la evaluación de los hallazgos del SMART.

Las características operativas de los receptores evalúan el rendimiento de las diferentes pruebas en términos de compromiso entre la sensibilidad y la especificidad. Los métodos más útiles tienen una elevada área bajo la curva de la fracción de verdaderos positivos (sensibilidad) frente a la fracción de falsos positivos (1-especificidad) (por ejemplo, 0,90-1,0). Los datos ROC han documentado una capacidad bastante buena para identificar el miocardio salvable utilizando la FDG PET, la ecocardiografía con dobutamina y las imágenes de 99mTc-MIBI con nitroglicerina.