DISEÑO Y MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN
En el presente estudio se incluyó a un total de 55 pacientes con diabetes tipo 2 tratados sólo con dieta y con sulfonilureas (Tabla 1). El IMC se estimó dividiendo el peso corporal (en kilogramos) por el cuadrado de la altura (en metros).
- Ver inline
- Ver popup
- Descargar powerpoint
La diabetes se diagnosticó según los criterios de la American DiabetesAssociation (14). Los sujetos con niveles de glucosa plasmática en ayunas ≥7,0 mmol/l fueron diagnosticados provisionalmente de diabetes. A continuación, los sujetos se sometieron a una prueba de glucosa oral (PTGO) de 75 g (Trelan G 75; Shimizu, Shizuoka, Japón), y se diagnosticó diabetes a aquellos con niveles de glucosa plasmática en ayunas ≥7,0 mmol/l o niveles de glucosa plasmática en 2 horas ≥11,1 mmol/l. La diabetes tipo 2 se definió según el grado de secreción de insulina, la edad, el patrón de aparición y la existencia de antecedentes familiares de diabetes.
Al ingreso, 50 pacientes fueron tratados sólo con dieta y 5 con sulfonilureas (glibenclamida 2,5-5,0 mg/día). Ninguno de los pacientes estaba siendo tratado con insulina o agentes sensibilizadores a la insulina. Quince pacientes tenían neuropatía periférica y retinopatía diabética simple y 10 tenían microalbuminuria. No se detectaron complicaciones macrovasculares.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos antes de comenzar el estudio.
Diseño del estudio
Después del ingreso, los pacientes fueron sometidos a una terapia de dieta y ejercicio durante 6 semanas. El tratamiento dietético fue el siguiente: 1.440-1.720 kcal/día con una dieta compuesta por un 20% de proteínas (energía), un 25% de grasas y un 55% de hidratos de carbono. El cumplimiento de la terapia dietética fue controlado por un dietista dos veces por semana. Durante la terapia de ejercicios, los pacientes caminaron unos 10.000 pasos diarios; el número de pasos por día se contó con un podómetro, y el recuento fue comprobado por un enfermero cada día. Las terapias de dieta y ejercicio no se modificaron durante el curso del tratamiento.
Se midieron los niveles sanguíneos de glucosa, HbAlc e insulina; los valores de clamp-IR, HOMA-IR y los índices simples de sensibilidad a la insulina (la glucosa de 30 minutos y 2 horas, la insulina de 30 minutos y 2 horas y el índice de sensibilidad a la insulina de 30 minutos y 2 horas obtenidos durante una OGTT de 75 g)(9,10); y el área de grasa corporal y la presión arterial en todos los sujetos una semana después del ingreso y una semana antes del alta. Las sulfonilureas se retiraron 1 día antes del estudio de clamp; ninguno de los pacientes recibió ningún fármaco después del primer estudio de clamp durante el tratamiento.
El nivel de glucosa en plasma se midió mediante un método enzimático automatizado. LaHbAlc (valor normal 4,3-5,8%) se midió mediante cromatografía líquida de alto rendimiento. La insulina sérica se midió mediante un kit de ensayo inmunoradiométrico (kit Insulin Riabead II; Dainabot, Tokio). Este kit incluía anticuerpos mousemonoclonales antiinsulina humana marcados con 125I y sin marcar. Los coeficientes de variación intra e interensayo del ensayo fueron del 1,9 y el 2,0%, respectivamente.
La IR del clamp se evaluó mediante la técnica del clamp hiperinsulinémico-euglicémico utilizando el páncreas artificial (STG-22; Nikkiso, Tokio)(1,7,15,16,17,18).En resumen, a las 8:00 A.M, Se insertaron dos cánulas recubiertas de teflón; una se introdujo en la vena antecubital izquierda para la infusión de insulina (Humulin R; Eli Lilly, Indianápolis, IN) y glucosa al 10%, y la otra se introdujo en la vena de la mano derecha calentada contralateral para la toma de muestras de sangre arterial.Tras las extracciones de sangre de referencia para las determinaciones de glucosa e insulina, se administró una dosis inicial de insulina durante los 10 minutos iniciales de forma decreciente para elevar la insulina sérica rápidamente hasta el nivel deseado (1.200 pmol/l); a continuación, este nivel de insulina se mantuvo mediante una infusión continua de insulina a una velocidad de 13,44 pmol – kg-1- min-1 durante 120 minutos. El nivel medio de insulina alcanzó un nivel estable entre 90 y 120 minutos después de iniciar el estudio de pinzamiento (antes del tratamiento1.224,0 ± 208,8 pmol/l; después del tratamiento 1.177,2 ± 232,8 pmol/l).La glucosa en sangre se controló continuamente y se mantuvo en el nivel deseado (5,24 mmol/l) mediante la infusión de glucosa al 10%. La cantidad media de glucosa administrada durante los últimos 30 minutos se consideró como la tasa de infusión de glucosa, que se tomó como valor del clamp IR.
HOMA se utilizó para evaluar la resistencia a la insulina antes y después del tratamiento(2). Suponiendo que los sujetos normales de <35 años de edad con un peso normal tienen un IR de 1, los valores de un paciente pueden calcularse a partir de las concentraciones de insulina y glucosa en ayunas mediante la siguiente fórmula: insulina sérica en ayunas (μU/ml) × glucosa plasmática en ayunas (mmol/l)/22,5. Las muestras de sangre para las mediciones del HOMA-IR se extrajeron de cada sujeto a partir de las 8:00 A.M. después de un descanso nocturno en la cama. Se examinaron tres muestras de insulina tomadas con 15 minutos de diferencia, y el nivel medio de insulina se utilizó para el cálculo del HOMA-IR. Para estimar la fiabilidad del HOMA-IR, analizamos un segundo HOMA-IR en todos los pacientes en otra ocasión dentro de los 5 días siguientes al primer HOMA-IR antes y después del tratamiento. El coeficiente de variación para el HOMA-IR antes del tratamiento fue del 10,2% y del 9,8% después del tratamiento.
La OGTT de 75 g se inició a partir de las 8:00 A.M. después de un descanso nocturno en cama (hambre durante 11:00 h). Se tomaron muestras de sangre a los 0, 30 y 120 minutos, y se evaluaron los niveles de plasmaglucosa e insulina sérica.
El área de grasa corporal se evaluó como se ha descrito previamente(19). El área transversal total, el área de grasa visceral intraabdominal y el área de grasa subcutánea se midieron mediante tomografía computarizada abdominal tomada a nivel umbilical. Cualquier región intraperitoneal que tuviera la misma densidad que la capa de grasa subcutánea se definió como área de grasa visceral.
La presión sanguínea se determinó tres veces en posición supina después de un descanso de 5 minutos.
Análisis estadísticos
Los datos se expresan como media ± DE. Se realizó la prueba t de Student para comparar las medias de las variables medidas antes y después del tratamiento. La relación de la IR de la pinza con varios índices clínicos de sensibilidad a la insulina se evaluó mediante un análisis de regresión univariante.La comparación de las líneas de regresión, con respecto a las pendientes y los interceptos, entre la HOMA-IR y la IR de la pinza antes y después del tratamiento se llevó a cabo mediante un análisis de covarianza; en este análisis, se utilizó la prueba F para evaluar la diferencia entre dos coeficientes de regresión. Para aproximarse a una distribución normal, los valores del HOMA-IR y del clamp IR se transformaron logarítmicamente antes del análisis de regresión y covarianza. La prueba de Student y las correlaciones se realizaron con el programa StatView 4.0 (Abacus Concepts, Berkeley, CA) para Macintosh. Los análisis de covarianza y de regresión se realizaron con el programa PRISM 2.0 (Graph-Pad, San Diego, CA) para Macintosh. Un valor de probabilidad de P < 0,05 en pruebas de dos caras se consideró estadísticamente significativo.