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Introducción

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) sigue siendo uno de los problemas clínicos y de salud pública más importantes a los que se enfrenta la medicina moderna. En 2015, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) estima que 170 millones de personas en todo el mundo viven con una infección crónica por el VHC y que casi 20.000 murieron por una enfermedad hepática relacionada con el VHC en 2014.1 Las muertes relacionadas con la hepatitis C en 2013 superaron el número total combinado de muertes por otras 60 enfermedades infecciosas notificadas a los CDC, incluyendo el VIH, la tuberculosis y la enfermedad neumocócica.2 En los Estados Unidos, se estima que 3,5 millones de personas están infectadas por el VHC, y aproximadamente la mitad no saben que están infectadas. Cada año se producen aproximadamente 30.000 nuevas infecciones en EE.UU.1
Aunque entre el 15% y el 25% de las personas infectadas eliminan el virus de forma espontánea sin ningún tratamiento, aproximadamente entre el 75% y el 85% desarrollarán una infección crónica por el VHC. El riesgo de cirrosis tras una infección crónica por el VHC es del 20% en 20 años y del 30% en 30 años. La mortalidad relacionada con la cirrosis por el VHC oscila entre el 2% y el 5% al año. Por último, en las personas con cirrosis por el VHC, se estima que el cáncer de hígado se produce entre un 3% y un 10% al año. La infección crónica por el VHC es la principal indicación de trasplante de hígado en EE.UU.1
Varios factores de riesgo epidemiológico pueden influir en el riesgo y la tasa de progresión del VHC, como la edad de adquisición, el sexo masculino, la exposición al alcohol, los factores genéticos, la coinfección con otros virus y otras comorbilidades (Figura 1).3,4
Afortunadamente, esta infección vírica potencialmente mortal puede erradicarse ahora en casi todas las personas afectadas. Se calcula que en 2025 el VHC será una enfermedad rara.
Es importante distinguir entre el VHC como infección, por un lado, y como enfermedad hepática, por otro. La mayoría de las personas que padecen el VHC tienen pocos o ningún indicio visible de daño hepático y, si se confirma, el tratamiento de la infección subyacente es lo único que debe preocupar al médico. Una vez curada la infección por el VHC, no es necesario ningún seguimiento adicional en este subconjunto de pacientes. Aquellos con un daño hepático importante necesitan tanto una terapia antiviral como prestar atención a las posibles consecuencias de un hígado dañado.

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Virología

El VHC es un virus de ácido ribonucleico (ARN) clasificado en la familia Flaviviridae. El VHC se replica en el hígado y en las células mononucleares de la sangre periférica, y es detectable en el suero durante la infección aguda y crónica.5 Se desconoce el mecanismo exacto de entrada del virus en las células del hígado, pero está asociado a varios factores virales y celulares. Durante el ensamblaje y la liberación del VHC de las células infectadas, las partículas del virus se asocian a los lípidos y circulan por la sangre en forma de partículas ricas en triglicéridos.6 La polimerasa del VHC es una enzima codificada en el genoma del VHC que carece de mecanismos de corrección de errores, lo que da lugar a una elevada tasa de mutación que probablemente contribuye a la capacidad del virus para evadir el sistema inmunitario del organismo.7

El genotipo tiene una importancia considerable a la hora de determinar el plan de tratamiento, aunque no afecta a la historia natural de la enfermedad. En EE.UU., el genotipo predominante es el G1, que constituye aproximadamente el 70% de los individuos, el 16% el G2, el 12% el G3 y proporciones menores con los genotipos 4, 5 o 6.8 La figura 2 indica la prevalencia geográfica de los genotipos del VHC. En la actualidad, el VHC G3 es el más difícil de erradicar, aunque esto puede cambiar con los nuevos tratamientos.

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Transmisión

En el pasado, una de las principales vías de infección era la transfusión de sangre; sin embargo, el cribado eficaz de las donaciones de sangre para detectar el VHC (desde 1992) ha reducido el riesgo de VHC asociado a la transfusión a menos de 1 por cada 2 millones de unidades transfundidas.9 En la actualidad, la vía de transmisión más común está relacionada con el uso de drogas intravenosas. Otras vías de transmisión son las relaciones sexuales múltiples, los tatuajes, las perforaciones corporales y el uso compartido de pajitas durante el consumo de cocaína por vía intranasal.10

La transmisión vertical madre-hijo se produce en aproximadamente el 5% al 10% de los casos y es más probable que se produzca en una madre coinfectada por el VIH.11 No hay datos concluyentes que desaconsejen la lactancia materna a las mujeres infectadas por el VHC.12 Los informes sobre las tasas de infección tras una lesión por pinchazo de aguja contaminada por el VHC oscilan entre el 0% y el 10,3%, con una tasa media del 0,5%, aunque no todas las infecciones dan lugar a una infección a largo plazo.13

La transmisión a una pareja sexual en una relación monógama es poco común, con tasas tan bajas como el 0,07% al año.14 En consecuencia, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no sugieren ningún cambio en la práctica sexual entre las parejas monógamas.

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Control

Los CDC y otros expertos en salud pública recomiendan el cribado de las personas con factores de riesgo específicos (Tabla 1).

Tabla 1: Recomendaciones de cribado de la hepatitis C de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. Preventive Services Task Force (USPTF), y Veterans Health Administration (VA) 1, 15, 16
Control de la hepatitis C CDC USPSTF VA
Historia de uso de drogas intravenosas
Sí
Sí
Sí
Transfusión de sangre antes de 1992
Sí
Sí
Sí
Uso de factor de coagulación antes de 1987
Sí
Sí-
Sí
Hemodiálisis de larga duración
Sí
–
Sí
Exposición del personal sanitario
Sí
–
Sí
Enfermedad hepática crónica
Sí
–
Sí
Tatuaje
Sí
–
Sí
Hijos de madres con VHC
Sí
–
Sí
Uso de drogas intranasales (parafernalia compartida)
–
–
Sí
Hepatitis alcohólica, abuso de alcohol, dependencia
–
–
Sí
Cohorte de edad 1945-1965
Sí
Sí
Sí
–
Servicio militar 1964-1975
–
–
Sí

Control de la cohorte de edad

Se recomienda el control de la hepatitis C a todas las personas nacidas entre 1945 y 1965 («Baby Boomers»). Según los CDC, casi el 75% de los 3,2 millones de estadounidenses infectados por el VHC crónico nacieron entre 1945 y 1965.17 Esta cohorte de edad se enfrenta a un aumento de la morbilidad y la mortalidad asociadas al VHC, ya que aproximadamente la mitad de las personas infectadas por el VHC desconocen su estado y las muertes por este virus están aumentando. Según los datos de prevalencia nacional, un adulto de este grupo de edad tiene cinco veces más probabilidades que otros adultos de estar infectado por el VHC, y en su conjunto este grupo de edad representa el 73% de todas las muertes asociadas al VHC.18

Se calcula que una prueba de detección de anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) por cohorte de edad permitiría identificar 800.000 infecciones más por el VHC. Con el tratamiento posterior, se estimó que las pruebas por cohorte de edad evitarían casi 120.000 muertes relacionadas con el VHC.18 Desde la implementación de las pruebas por cohorte de edad, se estima que se han ahorrado entre 1.500 y 1.700 millones de dólares en costes relacionados con la enfermedad hepática.19

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Signos y síntomas

La infección aguda por el VHC no se reconoce con frecuencia porque suele ser asintomática o ir acompañada de síntomas leves similares a los de la gripe. La fatiga es el síntoma más común. Otros síntomas son la pérdida de peso, el dolor muscular o articular, la irritabilidad, las náuseas, el malestar, la anorexia, la depresión, las molestias abdominales, la dificultad para concentrarse y la ictericia. Estos síntomas aparecen entre 2 y 24 semanas después de la exposición.1

Muchas personas con infección crónica por el VHC no presentan síntomas específicos, y el hallazgo de niveles anormales de transaminasas hepáticas en las pruebas rutinarias suele provocar la realización de pruebas específicas para la hepatitis C. Las manifestaciones extrahepáticas asociadas a la infección por el VHC pueden incluir crioglobulinemia mixta, artralgias, porfiria cutánea tarda y glomerulonefritis membranoproliferativa (Figura 3).20, 21

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Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por el VHC suele ser un proceso de dos pasos (Figura 4):

  • Identificación de los anticuerpos del VHC y luego
  • Demostración de la viremia.

La prueba serológica más utilizada para detectar los anticuerpos contra el VHC es el ensayo inmunoenzimático (ELISA), que tiene una sensibilidad y especificidad del 95%.22 Una prueba positiva, especialmente si la persona tiene un factor de riesgo de transmisión, casi siempre representa una infección viral activa o un VHC resuelto. La prueba puede detectar los anticuerpos del VHC entre 4 y 10 semanas después de la infección. La confirmación de la infección activa en cualquier persona con un ensayo anti-VHC positivo requiere la detección del ARN del VHC mediante PCR. El ARN del VHC aparece en la sangre y puede detectarse entre 2 y 3 semanas después de la infección.22

Hay dos circunstancias en las que un individuo infectado por el VHC puede tener un ensayo anti-VHC negativo (un resultado falso negativo):

  1. Infección aguda y temprana por el VHC en una persona que no ha desarrollado niveles de anticuerpos lo suficientemente altos como para ser detectados;

  2. El individuo es incapaz de montar una respuesta inmunitaria y no produce niveles de anticuerpos medibles, como los que tienen coinfección por el VIH, insuficiencia renal o crioglobulinemia mixta asociada al VHC.24

Es importante una alta sospecha clínica ante la primera situación. Debe sospecharse una hepatitis C aguda si los signos y síntomas clínicos (por ejemplo, ictericia y niveles de ALT 10 veces por encima del rango normal) son compatibles con la infección. En la mayoría de los casos, el ARN del VHC puede detectarse durante la fase aguda y debe comprobarse si la sospecha clínica es elevada.25 En la segunda circunstancia, es posible que un paciente inmunodeprimido no pueda generar una respuesta de anticuerpos. De nuevo, si la sospecha clínica es alta, debe comprobarse el nivel de ARN del VHC para confirmar la infección.

Un análisis cuantitativo del VHC («carga viral») define la presencia y la cantidad de virus. La carga viral no define la probabilidad de progresión de la enfermedad, la gravedad de la misma ni el grado de daño hepático. La razón principal para comprobar la carga viral del VHC es tener un valor de referencia antes de iniciar el tratamiento y, posteriormente, controlar la respuesta de la persona al tratamiento una vez finalizado éste. No es necesario comprobar la carga viral repetidamente.

Las personas infectadas por el VHC pueden tener valores de ALT normales o elevados, lo que limita el valor de esta prueba en el diagnóstico del VHC. Aunque la mayoría de los individuos infectados por el VHC con valores de ALT persistentemente normales no tienen fibrosis hepática, ésta puede estar presente hasta en el 25% de esta población.26

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Evaluación de la fibrosis hepática

Existe una incidencia sorprendentemente alta de fibrosis hepática avanzada en personas infectadas por el VHC. En un estudio de personas no cirróticas con infección por el VHC, el 56,2% presentaba indicios de fibrosis en la biopsia hepática.27 La identificación de las personas con fibrosis avanzada (F3 o F4) es importante, ya que determina el pronóstico y la necesidad de un seguimiento posterior. Las personas con fibrosis avanzada deben ser vigiladas para detectar un carcinoma hepatocelular y someterse a análisis de sangre rutinarios para detectar una enfermedad progresiva o complicaciones relacionadas con su cirrosis subyacente.28 El papel de la fibrosis hepática en la toma de decisiones sobre el tratamiento del VHC se analiza más adelante.

La ausencia de fibrosis también puede tener implicaciones importantes en lo que respecta a la priorización y el momento del tratamiento. La principal barrera para el tratamiento actualmente es el coste de la terapia. Dado que el coste de bolsillo para la mayoría de las personas es demasiado elevado, éstas dependen de sus compañías de seguros para acceder a la medicación. Por lo general, las personas con fibrosis leve (F0-F2) tienen menos probabilidades de que se les apruebe la terapia, a menos que tengan otras comorbilidades relacionadas con el VHC.29

La biopsia hepática es un método importante para determinar el grado de fibrosis en determinadas situaciones y se ha considerado el patrón de oro. Sin embargo, el procedimiento tiene defectos relacionados con la variabilidad del muestreo y el potencial de complicaciones graves. En los últimos años, el papel de la biopsia hepática en la evaluación de la fibrosis hepática en el VHC ha disminuido y ha dado paso a métodos no invasivos de gran precisión.

De hecho, los marcadores no invasivos pueden ser muy buenos para separar los extremos, pero son limitados a la hora de distinguir niveles específicos de fibrosis entre los extremos. Por lo tanto, son mejores para las personas con una probabilidad muy baja de fibrosis significativa o aquellas con una alta probabilidad de cirrosis.

Cuando las pruebas de laboratorio comunes, las imágenes y los hallazgos del examen físico apuntan a la cirrosis, las pruebas adicionales suelen ser innecesarias. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no demuestra la ausencia de fibrosis hepática o incluso de cirrosis. Por lo tanto, para muchas personas infectadas por el VHC, se aconseja una evaluación adicional. Los dos tipos de pruebas no invasivas que se utilizan con más frecuencia son las pruebas basadas en el suero y los estudios de imagen.

Pruebas basadas en el suero

Hay pruebas basadas en el suero tanto patentadas como no patentadas para detectar la fibrosis hepática. Los modelos no propietarios son tan útiles como los propietarios y se recomiendan. Un modelo de marcador sérico no patentado comúnmente utilizado es el índice de relación entre la aspartato aminotransferasa (AST) y las plaquetas (APRI). En un metaanálisis de 40 estudios, una puntuación de APRI (/ recuento de plaquetas) superior a 1,0 tenía una especificidad del 76% y una sensibilidad del 72% para predecir la cirrosis.30 Una puntuación de APRI superior a 0,7 tenía una sensibilidad del 77% y una especificidad del 72% para predecir la fibrosis hepática significativa. Algunas pruebas sugieren que el uso de múltiples índices en combinación o un enfoque algorítmico puede dar lugar a una mayor precisión diagnóstica que el uso del APRI por sí solo. Otro marcador serológico indirecto de la fibrosis en la hepatitis C que se utiliza habitualmente es el ensayo FibroSure, un ensayo propio que clasifica el grado de fibrosis utilizando las siguientes variables: alfa-2 macroglobulina, haptoglobina, gammaglobulina, apolipoproteína A1, GGT, bilirrubina total, edad del paciente y sexo. Los resultados clasifican a las personas de F0 a F4. Esta prueba tiene una sensibilidad del 60% al 75% y una especificidad del 80% al 90% para detectar una fibrosis hepática significativa. Otros marcadores serológicos indirectos de la fibrosis son el HepaScore, la relación AST/ALT, el FibroIndex y el ActiTest.31

Pruebas de base radiológica

Las modalidades radiológicas se utilizan cada vez más para la estadificación de la fibrosis hepática. Todas se basan en la medición de la propiedad elástica del hígado. La elasticidad hepática está inversamente relacionada con la cantidad de fibrosis. El FibroScan es un dispositivo ampliamente disponible; el ultrasonido que utiliza el impulso de fuerza de radiación acústica es otro. La elastografía basada en ultrasonidos (también llamada elastografía transitoria) mide la rigidez del tejido hepático mediante ondas de corte. La ecografía proporciona un método rápido, barato y reproducible para evaluar la fibrosis que se utiliza cada vez más en los Estados Unidos. La elastografía por resonancia magnética se utiliza con menos frecuencia.

La elastografía transitoria evalúa un área mucho mayor del hígado en comparación con la biopsia hepática. La mayor experiencia con la elastografía transitoria ha sido la estadificación de la fibrosis hepática en personas con hepatitis C. En un estudio típico en el que se utilizó la elastografía, se diagnosticó sistemáticamente una fibrosis significativa en la hepatitis C.32 La elastografía tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 91% para el diagnóstico de la cirrosis. En 7 de 9 estudios de un metaanálisis, la elastografía transitoria diagnosticó la fibrosis en los estadios F2 a F4 con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 84%.33

La principal limitación de la elastografía es que los resultados pueden estar sesgados en individuos con obesidad mórbida. La elastografía proporciona resultados técnicamente poco fiables hasta en un 15% de los casos, y es especialmente inadecuada para su uso en personas obesas.34 Al igual que en las pruebas basadas en el suero, la elastografía es más fiable cuando se utiliza en personas sin fibrosis o con cirrosis.

Biopsia hepática

No se realizan biopsias hepáticas en la mayoría de los pacientes con VHC. Según la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), las pruebas no invasivas reducen notablemente la necesidad de realizar una biopsia hepática, pero no la eliminan.31

La biopsia hepática se asocia a un riesgo significativo. Casi el 84% de los pacientes declaran sentir dolor después de la biopsia hepática.35 Aunque es mucho más raro, algunos pacientes tienen complicaciones aún peores: La hemorragia grave se produce en el 0,35% al 0,5%, la perforación en el 0,57%, e incluso la muerte en aproximadamente el 0,03%.35 No sólo los pacientes consideran que la biopsia hepática provoca ansiedad, sino que los médicos son reacios a realizarla. En una encuesta reciente realizada a 104 médicos se descubrió que sólo el 46,2% de ellos realiza la biopsia hepática como herramienta diagnóstica principal.36

Además, la cantidad de tejido obtenida mediante una biopsia hepática con aguja representa 1/50.000 del volumen total del hígado.37 Dado que la fibrosis hepática no se distribuye uniformemente, puede haber muchos resultados falsos. En un estudio, 124 personas con VHC crónico se sometieron a una biopsia de los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho. Las muestras de biopsia mostraron una diferencia en la intensidad de la inflamación en el 24,2% de los casos y en la intensidad de la fibrosis en el 33,1% de los casos. En el 14,1% de los casos, se diagnosticó cirrosis en un lóbulo pero no en el otro.38

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Tratamiento

Considerado a través del prisma de la salud individual y pública, incluso teniendo en cuenta los costes totales para la sociedad, la estrategia más eficaz es claramente tratar a todas las personas infectadas por el VHC, a pesar del elevado coste de la medicación.39-41 Todas las personas en cualquier fase de la hepatitis C deberían ser consideradas para el tratamiento. Unas tasas de curación generales más altas mejoran los resultados relacionados con los pacientes, aumentan la productividad de los trabajadores y, en última instancia, reducen la carga económica que supone el VHC crónico para la sociedad.42, 43

La enfermedad hepática crónica relacionada con el VHC supone una enorme carga económica para las personas infectadas, sus familias y la sociedad en su conjunto. Además, dado que el VHC crónico es una enfermedad sistémica que puede afectar no sólo al hígado sino también a otros sistemas orgánicos, la carga de la enfermedad puede ser enorme. Desde un punto de vista económico, tratar con éxito esta enfermedad afecta positivamente a toda la comunidad.42

Además, las personas curadas del VHC crónico presentan una reducción de la tasa de progresión de la fibrosis hepática y una disminución general de la inflamación del hígado. Esto, a su vez, se asocia con una reducción de más del 70% en el riesgo de carcinoma hepatocelular y del 90% en el riesgo de muerte relacionada con el hígado y de trasplante hepático.44,45 Lograr la curación en las primeras fases de la fibrosis (F0 o F1) puede prevenir muchas de las complicaciones de la enfermedad hepática avanzada (F3 o F4), como la descompensación hepática o el carcinoma hepatocelular.44,45

Se ha demostrado que lograr la curación mejora la salud social, física y emocional de los infectados por el VHC. En un amplio estudio de 4.781 personas con infección crónica por el VHC, tanto la depresión (detectada en el 30%) como la mala salud física (detectada en el 25%) se asociaron con el desempleo, el aumento de los acontecimientos estresantes y el menor apoyo social. La curación del VHC se asoció a un menor riesgo de depresión y a una mejor salud física.46

Los beneficios de la curación se acumulan independientemente del estadio de la fibrosis al inicio. Incluso las personas con fibrosis avanzada o cirrosis obtienen una reducción de hasta el 80% en el riesgo de desarrollar una descompensación clínica.47 Varios estudios también han demostrado una disminución del riesgo de complicaciones específicas, incluida una disminución de hasta el 77% en el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.44 La fibrosis también puede mejorar. Entre las personas con menor grado de daño hepático, los estudios sugieren una disminución del grado de fibrosis hepática en los individuos tratados y, en una minoría de personas, la regresión de la cirrosis.48

Coste

Todos los tratamientos para la hepatitis C son muy caros. El hecho de que no se adopte un enfoque de tratamiento para todos se debe principalmente al elevado coste de la medicación y a la división de responsabilidades y lealtades fiscales dentro del sistema sanitario. Las empresas y los organismos que suscriben las prestaciones por prescripción no han tenido en cuenta en sus primas la explosión de medicamentos muy caros para el VHC. La mayor barrera actual para el tratamiento del VHC es la carga financiera de las terapias muy caras.49 Por ejemplo, en septiembre de 2016, un ciclo de 12 semanas de sofosbuvir-velpatasvir (Epclusa) cuesta 89.712 dólares, o 1.068 dólares por píldora.50 Sofosbuvir-ledipasvir (Harvoni) cuesta 1.350 dólares por píldora.51 Como la mayoría de las personas no pueden cubrir estos costes, el pago y la autorización del tratamiento recaen en las compañías de seguros.

Debido a la limitación de recursos, las aseguradoras han establecido una estrategia de triaje que tiene como objetivo proporcionar tratamiento a las personas con la enfermedad más avanzada. La preautorización para el pago del tratamiento suele basarse en el estadio de la fibrosis (fibrosis F3 o F4), el riesgo de progresión hacia una enfermedad más avanzada, el mayor riesgo de transmisión del VHC y las manifestaciones extrahepáticas del VHC. Otros factores pueden ser las personas con coinfección por el VIH o el VHB, o la cirrosis descompensada. Algunas aseguradoras también tienen en cuenta la presencia de comorbilidades como el linfoma, la enfermedad renal, el carcinoma hepatocelular y los pacientes trasplantados. La mayoría exige que se demuestre que no se ha consumido ninguna droga (examen toxicológico en orina) antes de aceptar el pago. Otros factores menos críticos que se tienen en cuenta a la hora de aprobar el tratamiento son las dificultades de cumplimiento (por ejemplo, no acudir a las citas con el médico), el apoyo social inadecuado, los trastornos de salud mental y los antecedentes de abuso de sustancias.

Recientemente se han presentado recursos judiciales contra las aseguradoras por los pagos de la terapia contra el VHC. El efecto de esto, combinado con la introducción de otros tratamientos menos costosos, probablemente hará que sea más fácil y menos costoso para las personas infectadas por el VHC recibir la terapia.

Principios generales del tratamiento

El objetivo del tratamiento es la eliminación permanente del virus. La ausencia del virus en la sangre 12 semanas después de finalizar el tratamiento se denomina respuesta virológica sostenida (RVS). Cada vez más, RVS y «curación» se utilizan indistintamente y así se hará en este capítulo. Por convención, la determinación de la RVS se realiza 12 (o más) semanas después del cese del tratamiento antiviral. A veces se denomina RVS 12. Las personas que logran una RVS tienen anticuerpos contra el VHC pero ya no tienen niveles detectables de ARN del VHC.

El tratamiento ideal para el VHC tendría los siguientes atributos:

  • Altamente eficaz
  • Bajo coste
  • Pocos efectos secundarios
  • Fácil de administrar
  • Sin interacciones medicamentosas significativas
  • Sin necesidad de monitorizar el tratamiento

Los tratamientos actualmente disponibles logran todos estos objetivos excepto el bajo coste. Dicho de otro modo, el único obstáculo para la eliminación del VHC es el elevado coste de la medicación. Los medicamentos más utilizados combinan en una sola píldora dos fármacos que atacan diferentes pasos de la replicación y el ensamblaje del virus del VHC. En algunas circunstancias, es necesario añadir una segunda píldora, la ribavirina. Siempre que sea posible, evitaremos el uso de este agente porque añade complejidad y efectos secundarios (principalmente anemia), y porque no puede utilizarse de forma segura en mujeres que estén o puedan quedarse embarazadas o en hombres cuyas parejas puedan quedarse embarazadas.

Evaluación del paciente

La evaluación del pretratamiento del paciente con hepatitis C crónica debe incluir lo siguiente:

  1. Carga viral del VHC
  2. Genotipo del VHC (una vez en la vida)
  3. Cuento sanguíneo completo (CBC) incluyendo recuento de plaquetas, panel de función hepática, ratio de normalización internacional, panel metabólico básico
  4. Evaluación del nivel de fibrosis hepática
  5. Anti-HAV (total). Debe considerarse la inmunización contra la hepatitis A si los marcadores de hepatitis B (antígeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo central de la hepatitis B, anticuerpo de superficie de la hepatitis B) son negativos. En las personas con evidencia serológica de infección por el VHB, medir un ADN del VHB de referencia antes del tratamiento.)
  6. Estado del VIH

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Regímenes de tratamiento

Actualmente, existen 10 agentes de acción directa aprobados por la FDA y comercializados por 8 empresas diferentes para el tratamiento del VHC. La combinación de dos o más agentes dirigidos a diferentes pasos del proceso de replicación viral ha demostrado ser la estrategia más exitosa. Este capítulo se centra en los regímenes que tienen más sentido para que los médicos generales de EE.UU. traten a personas sin cirrosis descompensada, insuficiencia renal avanzada (TFGe >30) o coinfección con hepatitis B o VIH. Las personas con cirrosis avanzada o con una coinfección (VIH o VHB) deben ser atendidas por un profesional sanitario con experiencia en gastroenterología, hepatología o enfermedades infecciosas. Las personas con insuficiencia renal significativa (TFGe

Muchos regímenes de tratamiento del VHC utilizan sofosbuvir, un profármaco de nucleótidos. La forma activada de sofosbuvir actúa como sustrato defectuoso para la proteína viral no estructural 5B (NS5B) dependiente del ARN polimerasa y se incorpora al ARN viral y termina su síntesis, lo que provoca la interrupción de la replicación viral. Esto, a su vez, conduce a la muerte del virus.

Terapia de primera línea

La administración de sofosbuvir, un inhibidor de la polimerasa NS5B, combinado con los inhibidores de la NS5A velpatasvir (Epclusa, un comprimido combinado de dosis fija una vez al día) o ledipasvir (Harvoni) da lugar a tasas de curación de entre el 95% y el 100% después de 12 a 24 semanas de tratamiento.28 Velpatasvir-sofosbuvir resulta especialmente atractivo porque puede utilizarse para todos los genotipos del VHC
(Figura 5 y Figura 6).52, 53 Cualquiera de las dos combinaciones de fármacos puede utilizarse independientemente de que el paciente tenga cirrosis. Por lo tanto, una persona con VHC crónica sin cirrosis o con cirrosis compensada (definida como clase A de Child-Pugh) de cualquier genotipo del VHC podría ser tratada con velpatasvir-sofosbuvir. Si el genotipo es 1, 4, 5 o 6, ledipasvir-sofosbuvir es una opción equivalente (Tabla 2). Una persona con cirrosis descompensada (definida como clase B o C de Child-Pugh) de cualquier genotipo del VHC debe ser remitida a un especialista.

Tabla 2: Opciones terapéuticas de primera línea para la infección por el virus de la hepatitis C
Inhibidores de la polimerasa
Inhibidores de la proteasa Nucleótidos Nonnucleoside NS5A protein
inhibitors		 Brand
name(s)		 Target
genotype(s)
Sofosbuvir Velpatasvir Epclusa 1,2,3,4,5,6
Sofosbuvir Ledipasvir Harvoni 1,4,5,6

Terapia de segunda línea

Los regímenes farmacológicos enumerados en esta sección son muy eficaces pero están más restringidos por los genotipos de la hepatitis C (Tabla 3). Algunos requieren una medicación adicional como la ribavirina, un fármaco que tiene efectos secundarios y toxicidades adicionales, especialmente anemia y teratogenicidad.

Tabla 3: Opciones terapéuticas de segunda línea para la infección por el virus de la hepatitis C
Inhibidores de la polimerasa
Inhibidores de la proteasa Nucleótidos Nonnucleoside NS5A protein
inhibitors		 Brand
name(s)		 Target
genotype(s)
Paritaprevir/ritonavir Dasabuvir Ombitasvir Viekira XR 1a*, 1b
Grazoprevir Elbasvir Zepatier 1a†, 1b†, 4†
Sofosbuvir Daclatasvir Sovaldi, Daklinza 3‡
Paritaprevir/ritonavir Ombitasvir Technivie 4‡‡

*Para VHC genotipo 1a sin cirrosis, añadir ribavirina y tratar durante 12 semanas; para el genotipo 1a con cirrosis compensada, añadir ribavirina y tratar durante 24 semanas.
†Para el genotipo 1a del VHC sin polimorfismo NS5A, o para el genotipo 1b, o para el genotipo 4 no tratado previamente, tratar durante 12 semanas; para el genotipo 1a con polimorfismo NS5A, o para el genotipo 4 que fue tratado previamente, añadir ribavirina y tratar durante 16 semanas.
‡Para el genotipo 3 del VHC, tratar con Daklinza con Sovaldi durante 12 semanas; más tiempo si el paciente tiene cirrosis.
‡Para el genotipo 4 del VHC sin cirrosis, tratar con Technivie más ribavirina durante 12 semanas; puede considerarse Technivie sin ribavirina durante 12 semanas para los pacientes sin tratamiento que no puedan tomar/tolerar ribavirina.

La combinación de dasabuvir, ombitasvir, paritaprevir y ritonavir (Viekira XR/Viekira Pak) es un régimen altamente eficaz para las personas con VHC de genotipo 1. Viekira XR se diferencia de Viekira Pak. Viekira XR es un comprimido combinado de liberación prolongada que se toma una vez al día y que contiene todos los principios activos del Viekira Pak. Viekira XR consta de 3 píldoras que se toman una vez al día, frente a la dosis de dos veces al día de Viekira Pak.

La combinación de un solo comprimido de elbasvir y grazoprevir (Zepatier) se toma una vez al día. Es muy eficaz para quienes tienen el genotipo 1 o 4. Deben responderse dos preguntas para adaptar su uso a un efecto óptimo:

  1. Para la infección por el genotipo 1a, ¿tiene el paciente el polimorfismo NS5A?
  2. ¿Ha recibido el paciente previamente interferón y ribavirina?

Elbasvir-grazoprevir puede utilizarse como monoterapia durante 12 semanas en aquellos con lo siguiente:

  1. Genotipo 1a del VHC y sin polimorfismo NS5A;
  2. Genotipo 1b;
  3. Genotipo 4 que no hayan sido tratados previamente.

Si la infección por el VHC es del genotipo 1a y está presente el polimorfismo NS5A de base, se recomienda la coadministración de ribavirina con elbasvir-grazoprevir. Del mismo modo, se administran 16 semanas de ambos fármacos en el genotipo 4 del VHC si se han utilizado previamente interferón y ribavirina.

Entre los agentes y combinaciones diversas se incluye daclatasvir, que puede utilizarse durante 12 semanas junto con sofosbuvir en el genotipo 3 del VHC. Es muy eficaz (tasa de curación del 92% al 98%) cuando no hay cirrosis, pero tiene un éxito inaceptablemente bajo (tasa de curación del 58% al 69%) cuando hay cirrosis. Sofosbuvir y simeprevir se ha utilizado en los genotipos 1a y 1b en personas con cirrosis.

Efectos secundarios e interacciones medicamentosas

Los antivirales de acción directa tienen un excelente perfil de efectos secundarios y son generalmente bien tolerados. Los efectos secundarios más frecuentes del comprimido combinado Epclusa (velpatasvir-sofosbuvir) (a las 12 semanas) son dolor de cabeza (22%), fatiga (15%), náuseas (9%), astenia (5%) e insomnio (5%).52

Los efectos secundarios más frecuentes de la píldora combinada (Harvoni) de ledipasvir-sofosbuvir (a las 12 semanas) son fatiga (13%), dolor de cabeza (14%), náuseas (7%), diarrea (3%) e insomnio (5%).54

Una de las principales interacciones farmacológicas con estos dos medicamentos se produce con la amiodarona. Se ha asociado una bradicardia sintomática grave (frecuencia cardíaca lenta) con velpatasvir-sofosbuvir y amiodarona, especialmente en aquellos con enfermedad hepática avanzada o enfermedad cardíaca subyacente. Por lo tanto, no se recomienda la coadministración de velpatasvir-sofosbuvir o amiodarona en personas sin opciones de tratamiento alternativas.

Además, los medicamentos que son inductores de la glicoproteína P y/o inductores de ciertas enzimas del citocromo P pueden disminuir las concentraciones séricas de sofosbuvir y/o velpatasvir dando lugar a una disminución de la potencia de la combinación. También se han descrito ciertas interacciones farmacológicas clínicamente significativas.

  1. Los agentes reductores de ácidos (por ejemplo, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores H2) pueden disminuir el efecto de velpatasvir. Los antiácidos deben tomarse con 4 horas de diferencia con respecto a velpatasvir-sofosbuvir y los antagonistas de los receptores H2, como la famotidina, deben tomarse junto con velpatasvir-sofosbuvir o con 12 horas de diferencia. Los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, no deben administrarse conjuntamente con velpatasvir-sofosbuvir. Si es médicamente necesario coadministrarlo, velpatasvir-sofosbuvir debe administrarse con alimentos y tomarse 4 horas antes que omeprazol (no se han estudiado otros inhibidores de la bomba de protones).
  2. Velpatasvir-sofosbuvir puede aumentar los niveles de digoxina dando lugar a toxicidad por digoxina. Si se coadministra, los niveles de digoxina deben vigilarse estrechamente.
  3. Los anticonvulsivos carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y oxcarbazepina no deben coadministrarse con velpatasvir-sofosbuvir ya que pueden disminuir su potencia.
  4. Velpatasvir-sofosbuvir no debe coadministrarse con medicamentos inductores de la glicoproteína P, como la hierba de San Juan, ya que pueden reducir su potencia.
  5. Ciertos antimicobacterianos, como la rifampicina, también pueden reducir la potencia de sofosbuvir y velpatasvir y no deben coadministrarse con velpatasvir-sofosbuvir.
  6. Ciertos medicamentos para el VIH no pueden coadministrarse con sofosbuvir y velpatasvir (se presentan más detalles en la sección VIH-VHC).
  7. Velpatasvir-sofosbuvir puede aumentar la potencia de las estatinas atorvastatina y rosuvastatina. Aunque éstas pueden seguir siendo coadministradas, los médicos deben estar atentos a los efectos secundarios de las estatinas, como el dolor muscular (miopatía) o la descomposición muscular (rabdomiólisis). La dosis de rosuvastatina no debe superar los 10 mg si se administra con velpatasvir-sofosbuvir.

Seguimiento durante el tratamiento

Al igual que con cualquier régimen de medicación, los individuos deben ser controlados mientras reciben la terapia contra la hepatitis C para asegurar el cumplimiento de la medicación, la evaluación de posibles reacciones adversas y evitar posibles interacciones entre medicamentos.

La confirmación del éxito del tratamiento se demuestra por la ausencia del virus del VHC en la sangre 12 o más semanas después de finalizar la terapia. Dicho hallazgo representa una curación. Las personas con fibrosis en estadio F0, F1 o F2 que han logrado la RVS ya no necesitan ser controladas por su enfermedad hepática. Sin embargo, los individuos con fibrosis F3 o F4 que logran la RVS deben ser vigilados para detectar cirrosis. También deben someterse a un cribado de carcinoma hepatocelular cada 6 meses con una ecografía del cuadrante superior derecho. Además, la mayoría requiere una endoscopia superior para la detección de várices, generalmente realizada por un gastroenterólogo o un hepatólogo.

Las personas que no logren una RVS deben seguir realizando análisis de laboratorio rutinarios (es decir, recuento sanguíneo completo, panel de función hepática, relación de normalización internacional) cada 6 meses para controlar su función hepática.25, 28 Se recomienda la evaluación para el retratamiento por parte de un hepatólogo o gastroenterólogo si el tratamiento inicial fracasa.

Contraindicaciones

La única contraindicación para el tratamiento actual del VHC crónico es en un paciente con una esperanza de vida corta que no pueda alargarse con el tratamiento, con un trasplante de hígado o con cualquier otro tratamiento.

Hepatitis C aguda

La infección aguda por el VHC no suele diagnosticarse debido a la falta de síntomas específicos. Dado que hasta el 50% de los individuos infectados de forma aguda eliminarán la infección de forma espontánea, debe alcanzarse un equilibrio entre la espera vigilante y el tratamiento. Como mínimo, se recomienda controlar el ARN del VHC durante al menos 3 meses antes de iniciar el tratamiento para permitir el aclaramiento espontáneo; sin embargo, también es aceptable un retraso de 6 meses. En el caso de las personas con un resultado positivo para el anti-VHC y negativo para el ARN del VHC (es decir, con un aclaramiento espontáneo de la infección), el ARN del VHC debe volver a analizarse al cabo de 3 meses para confirmar el verdadero aclaramiento.

Los trabajadores sanitarios expuestos accidentalmente a sangre infectada por el VHC a través de un pinchazo de aguja deben informar inmediatamente de la exposición. Deben someterse inmediatamente a pruebas de anticuerpos anti-VHC para determinar la ausencia de una infección preexistente. La administración de inmunoglobulina sérica o de tratamiento antiviral profiláctico no tiene ningún valor. La incidencia media de seroconversión anti-VHC tras un pinchazo con una aguja de una fuente conocida anti-VHC positiva es del 0% al 10,3%.13

En el caso de las personas diagnosticadas con una infección aguda por el VHC (es decir, anticuerpos anti-VHC positivos y ARN del VHC positivo), no existe un beneficio claro del tratamiento temprano. El seguimiento durante 6 meses es aceptable, ya que la mayoría de los casos desaparecerán espontáneamente sin intervención. Cuando se decide iniciar el tratamiento después de 6 meses, se recomienda tratarlo como se ha descrito para la hepatitis C crónica, dada su alta eficacia y seguridad.28 Además, los planes de reembolso de los seguros no han hecho una excepción al requisito general de que debe haber una fibrosis significativa para que se pague, lo que hace que la cuestión del tratamiento precoz sea esencialmente discutible.

Los estudios sobre los factores predictivos del aclaramiento espontáneo de la infección por el VHC han sugerido que puede ser más probable que el aclaramiento se produzca en personas más jóvenes y en aquellas con una presentación más sintomática, en particular con ictericia.55

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Poblaciones difíciles de tratar

Estas personas son tratadas mejor por especialistas, por lo que sólo se describen brevemente aquí.

Cirrosis descompensada

La cirrosis descompensada se define como la clasificación B o C de Child-Pugh. También puede definirse clínicamente por el desarrollo de una descompensación hepática, como la ictericia, o las complicaciones de la hipertensión portal, como la ascitis, la hemorragia varicosa o la encefalopatía hepática Las decisiones de tratamiento para las personas con cirrosis descompensada deben ser tomadas por un hepatólogo, preferiblemente en el contexto de un programa de trasplante de hígado.

VHC tras el trasplante de hígado

La infección del nuevo hígado es casi universal tras el trasplante, y la tasa posterior de fibrosis hepática puede ser bastante rápida. La probabilidad de que un paciente desarrolle cirrosis en el hígado recién trasplantado en el transcurso de 3 a 5 años después del trasplante es de entre el 10% y el 30%.56

En un pequeño subgrupo de individuos tras el trasplante de hígado con VHC (27 de 179), el patrón de recurrencia, con características principalmente colestásicas, y la tasa de progresión de la enfermedad es mucho más agresiva, lo que lleva a la muerte en 1 a 3 años en hasta el 60% de estos individuos.57

Este mismo grupo con alto riesgo de progresión también ha sido tradicionalmente más difícil de tratar con éxito. Los pacientes con recidiva del VHC tras el trasplante de hígado suelen tener cargas virales elevadas, de media entre 10 y 20 veces superiores a los niveles previos al trasplante.58 En las personas con VHC tras el trasplante pueden utilizarse varios regímenes de tratamiento, que suelen incluir sofosbuvir-ledipasvir, en función del genotipo específico.28 Sin embargo, el régimen de tratamiento exacto debe ser determinado por un hepatólogo.

No existen informes sobre la seguridad o eficacia de velpatasvir-sofosbuvir en receptores de trasplantes de hígado. Sin embargo, ni sofosbuvir ni velpatasvir interactúan con ciclosporina o tacrolimus, los inmunosupresores más utilizados después del trasplante de hígado. Basándose en la falta de experiencia en el mundo real en receptores de trasplantes de hígado, velpatasvir-sofosbuvir no debería utilizarse en esta población en particular.28

El VHC en la enfermedad renal crónica

La hepatitis C afecta negativamente a la supervivencia de las personas con enfermedad renal crónica, especialmente las que están en diálisis. Además, el VHC parece desempeñar un papel en la tasa de progresión de la enfermedad renal. El metabolismo de muchos de los fármacos utilizados para combatir el VHC se ve alterado en las personas con insuficiencia renal grave y en las que se someten a diálisis. Para todos los regímenes farmacológicos mencionados en este capítulo, excepto elbasvir-grazoprevir, los datos sobre los ajustes de la dosis para las personas con TFGe

Las tasas de curación con las terapias disponibles actualmente suelen ser decepcionantes. Elbasvir-grazoprevir ha demostrado curar al 94% de las personas con genotipos 1 y 4 del VHC y enfermedad renal avanzada, incluidas las que están en diálisis.59 Actualmente hay otros ensayos en curso. Para las personas con genotipos 1 o 4, se recomiendan 12 semanas de elbasvir-grazoprevir. La combinación de dasabuvir, ombitasvir, paritaprevir y ritonavir es una alternativa en aquellos con genotipo 1b. En la actualidad, las personas con insuficiencia renal grave/diálisis y genotipos 2, 3, 5 o 6 no reciben tratamiento o se les administra interferón pegilado y ribavirina ajustada a la dosis.

Coinfección VIH-Hepatitis C

Los pacientes con infección por el VHC suelen compartir factores de riesgo de coinfección tanto con el virus de la hepatitis B (VHB) como con el VIH. Se sabe que el VIH acelera la progresión de la enfermedad por el VHC. Con el uso de antivirales de acción directa, las personas coinfectadas por el VIH y el VHC pueden ser tratadas de forma fiable con un tratamiento tradicional de 12 semanas.

La importancia del tratamiento es evidente: las personas tratadas con éxito tienen un riesgo sustancialmente menor de desarrollar una enfermedad hepática, complicaciones de la misma o de sufrir una muerte relacionada con el hígado.60 Sin embargo, existen problemas importantes con las interacciones farmacológicas con sofosbuvir-velpatasvir y varios de los medicamentos utilizados para controlar el VIH, las terapias antirretrovirales de gran actividad, que pueden afectar a la eficacia del tratamiento (Tabla 4).

Tabla 4: Interacciones medicamentosas entre sofosbuvir-velpatasvir (Epclusa) y medicamentos para el VIH
Antivirales para el VIH Interacción Recomendación
Efavirenz Disminuye los niveles de velpatasvir No se recomienda la coadministración
Regímenes que contienen tenofovir Aumenta los niveles de tenofovir Monitorear estrechamente las reacciones adversas al tenofovir cuando se administra con sofosbuvir-velpatasvir
Tipranavir y ritonavir Disminuye los niveles de sofosbuvir y velpatasvir No se recomienda la coadministración

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Coinfección de hepatitis B y hepatitis C

Se cree que el curso clínico del VHC empeora con la coinfección del VHB. Las personas con coinfección crónica por el VHC y el VHB activo presentan un grado más grave de fibrosis hepática y un mayor riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular que con el VHC solo. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que una infección activa por el VHB, pero no una infección previa, suprime realmente la replicación del H. Un estudio realizado en sujetos anti-VHC positivos descubrió una prevalencia significativamente menor de ARN del VHC (41%) en los que tenían una infección activa por el VHB que en los que se habían recuperado de la infección por el VHB (82%).61

Se han notificado varios casos de reactivación de la hepatitis B latente cuando se lleva a cabo el tratamiento del VHC, incluidos algunos con lesiones hepáticas graves que requirieron un trasplante de hígado urgente.62 Las personas con anti-HBc positivo (tanto si tienen HBsAg como si los niveles de ADN del VHB son indetectables) están en riesgo. Por ello, se recomienda remitir a estas personas a un especialista para que reciban tratamiento contra el VHC siempre que haya anti-HBc o HBsAg.

Aunque existen datos sobre el uso del interferón, el tratamiento de la coinfección VHB-VHC no se ha estudiado a fondo en lo que respecta a los agentes antivirales de acción directa. Estas personas deben ser tratadas por un hepatólogo.

La hepatitis C y el consumo de alcohol

Actualmente, el consumo de alcohol y la infección por el VHC son las dos causas principales de cirrosis y trasplante de hígado en los EE.UU. El consumo simultáneo de alcohol es algo habitual en las personas con VHC crónico. Dado que la ingesta de alcohol varía con el tiempo y afecta a los individuos de forma diferente, ha sido difícil encontrar un umbral exacto para el riesgo de una persona con infección por el VHC y el uso concomitante de alcohol.

Sin embargo, está claro que el consumo excesivo de alcohol (definido como 5 o más bebidas al día) contribuye a la enfermedad hepática asociada al VHC. En un estudio realizado con 6.600 personas con el VHC, un mayor consumo de alcohol se asoció con un número significativamente mayor de cirrosis en comparación con un menor consumo de alcohol. Además, los estudios han demostrado que incluso las cantidades más bajas de alcohol se asociaban a la fibrosis, aunque en menor medida que el consumo excesivo de alcohol.63, 64

Por lo tanto, está bastante claro que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de cirrosis por sí solo y, sobre todo, en combinación con el VHC. Dado que la cirrosis es el principal factor de riesgo del carcinoma hepatocelular, el consumo de alcohol se asocia a este riesgo de cáncer por su efecto de cirrosis. El alcohol por sí mismo no interactúa con velpatasvir y sofosbuvir ni con otros antivirales de acción directa.

Según el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE.UU., es probable que las personas con VHC crónico no deban beber alcohol, ya que cualquier cantidad puede contribuir a empeorar la enfermedad hepática.63 El consumo excesivo de alcohol, en particular, se ha relacionado con la progresión de la fibrosis y la cirrosis, aunque incluso las cantidades ligeras y moderadas lo hacen en menor grado. Las personas con cirrosis establecida deben abstenerse definitivamente de consumir alcohol.

Hepatitis C y embarazo

Las mujeres embarazadas no se someten a pruebas rutinarias de hepatitis C a menos que estén en riesgo (por ejemplo, usuarias de drogas intravenosas). Las mujeres que dan positivo en la prueba de la hepatitis C no necesitan recibir tratamiento mientras están embarazadas. La tasa media de transmisión del VHC de una madre infectada por el VHC a su hijo es del 5% al 6% si la madre es seronegativa y de hasta el 14% si la madre es seropositiva.65 No se conoce ningún método para prevenir la transmisión perinatal del VHC. Afortunadamente, la resolución espontánea del VHC se produce en aproximadamente el 50% de los bebés infectados por el VHC en los primeros 3 años de vida, por lo que no se debe considerar el tratamiento del VHC antes de los 3 años de edad.65 Los niños que no eliminan el virus deben ser seguidos de cerca por un especialista.

El virus de la hepatitis C no se transmite a través de la leche materna. Los Centros para el Control de Enfermedades aprueban la lactancia materna en mujeres infectadas por el VHC, a menos que sus pezones estén agrietados y sangren, o en caso de coinfección por el VIH y el VHC.66

Ocasionalmente, una mujer en tratamiento por el VHC se queda embarazada. Actualmente, no se dispone de datos adecuados en humanos para establecer si sofosbuvir más velpatasvir supone un riesgo para los resultados del embarazo. Además, se desconoce si los componentes de sofosbuvir-velpatasvir y sus productos de descomposición están presentes en la leche materna humana, si afectan a la producción de leche humana o si tienen efectos en los niños amamantados.

Cualquier combinación que contenga ribavirina, un agente teratogénico conocido, debe evitarse asiduamente tanto en la pareja femenina como en la masculina. Se recomiendan al menos 2 métodos anticonceptivos fiables para cualquier individuo que esté recibiendo ribavirina o que lo haya hecho en los 6 meses anteriores. Los riesgos y beneficios de la lactancia materna si se está considerando el tratamiento del VHC con sofosbuvir-velpatasvir deben discutirse con un especialista antes de iniciar el tratamiento.

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Medicinas complementarias y alternativas

No es de extrañar que, dada la prevalencia de la infección por el VHC, muchas personas, quizá entre el 30% y el 40%, hayan explorado las medicinas complementarias y alternativas (MCA) a menudo sin el conocimiento de sus proveedores de atención sanitaria.67 La utilidad de la mayoría de las terapias de MCA, incluidos los suplementos dietéticos, las hierbas y los tratamientos no convencionales, no se ha estudiado de forma rigurosa, y los resultados son muy variados. Muchos toman cardo mariano, cuyo ingrediente activo, la silimarina, se cree que funciona como antioxidante. Aunque en estudios de menor calidad se ha demostrado que tiene múltiples efectos sobre el ciclo vital del virus, incluida la inhibición de enzimas víricas específicas y la entrada en las células, los ensayos clínicos no han mostrado un beneficio consistente.68 Un metaanálisis de Cochrane de 2005 que revisaba 13 ensayos clínicos aleatorios demostró que el cardo mariano, aunque era muy seguro de usar, no tenía efectos significativos sobre la mortalidad, las complicaciones de la enfermedad hepática o la histología del hígado.69 Otras opciones de medicina complementaria y alternativa que se han estudiado, aunque en estudios de diversa calidad y con tamaños de muestra variables, han probado la vitamina E, el extracto de timo, el zinc, la medicina tradicional china, la glicoproteína, la glabra (raíz de regaliz) y la oximatrina. La mayoría de las intervenciones sólo tienen un beneficio marginal, y la revisión del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa sobre el uso de tratamientos a base de hierbas concluye que no se ha demostrado que ningún tratamiento de medicina complementaria y alternativa pueda tratar con éxito el VHC.70

Los estudios recientes también han examinado el papel de la dieta y la respuesta al tratamiento o la progresión de la enfermedad. Aunque se trata de un tema muy común, hay pocos datos que sugieran un papel para la modificación específica de la dieta, aunque puede ser razonable minimizar la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados, grasas e hidratos de carbono durante el tratamiento.71

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Conclusiones

La infección por el VHC suele volverse crónica en más del 60% de los casos y puede conducir a la cirrosis hasta en un 20% en un periodo de 20 años. Los niveles de aminotransferasas séricas que reflejan la lesión hepatocelular pueden fluctuar, al igual que la carga viral, lo que los convierte en marcadores poco fiables de la gravedad de la enfermedad.

A medida que la enfermedad evoluciona, los hepatocitos se destruyen progresivamente y son sustituidos por fibrosis, lo que conduce lentamente al desarrollo de cirrosis a menos que se trate. El curso patológico se ve afectado por varios factores, como la edad del paciente al inicio de la infección, el sexo, la coinfección con otros virus, otras condiciones médicas y los comportamientos de riesgo. El riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular en personas con VHC crónico más cirrosis es de hasta un 4% al año. Las personas infectadas por el VHC con cirrosis deben ser seguidas por un especialista en hígado.

Los agentes antivirales de acción directa han permitido curar la mayoría de los casos de infección por el VHC. Aunque el tratamiento exitoso con estos regímenes se asocia con una menor tasa de complicaciones relacionadas con el hígado, y quizás incluso con la regresión de la fibrosis/cirrosis, las personas tratadas con éxito pueden seguir corriendo el riesgo de padecer un carcinoma hepatocelular si tienen cirrosis.

Aunque el VHC sigue siendo un importante problema de salud mundial, los avances significativos en la comprensión de su biología básica han permitido mejorar el tratamiento. Dado el ritmo de los descubrimientos en este campo, puede que algún día sea posible erradicar este virus mortal.

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Puntos clave

  • La infección por el virus de la hepatitis C sigue siendo uno de los problemas clínicos y de salud pública más importantes a los que se enfrenta la medicina moderna. En Estados Unidos, se estima que 3,5 millones de personas están infectadas por el VHC, y aproximadamente la mitad no saben que están infectadas. Aproximadamente entre el 75% y el 85% de las personas infectadas desarrollarán una infección crónica por el VHC.

  • Actualmente, la vía de transmisión más común está relacionada con el uso de drogas intravenosas. Otras vías de transmisión son tener múltiples parejas sexuales, los tatuajes, los piercings y compartir pajitas durante el consumo de cocaína intranasal. Todas las personas nacidas entre 1945 y 1965 deben someterse a pruebas de detección de la infección por el VHC.

  • El diagnóstico de la infección por el VHC suele ser un proceso de dos pasos. En primer lugar, se identifican los anticuerpos del VHC con una prueba de laboratorio anti-VHC y, en segundo lugar, se confirma el diagnóstico con la demostración de viremia mediante la comprobación de la carga viral del VHC.

  • Es importante distinguir entre el VHC como infección, por un lado, y como enfermedad hepática, por otro. La mayoría de las personas con VHC tienen poca o ninguna evidencia visible de daño hepático, y si se confirma la infección, el tratamiento de la infección subyacente es lo único que debe preocupar al médico. Una vez curada la infección, no es necesario un seguimiento adicional en este subconjunto de pacientes. Recomendamos evaluar la fibrosis hepática en los pacientes con VHC mediante modalidades radiológicas no invasivas o marcadores basados en el suero.

  • La única contraindicación para el tratamiento actual del VHC crónico es en un paciente con una corta esperanza de vida que no puede alargarse con el tratamiento, con el trasplante de hígado o con cualquier otro tratamiento. Actualmente, la principal barrera para el tratamiento es el coste económico de la medicación.

  • Un paciente con VHC crónico sin cirrosis o con cirrosis compensada (definida como clase A de Child-Pugh) de cualquier genotipo del VHC podría ser tratado con 12 semanas de velpatasvir-sofosbuvir (Epclusa). Si se sabe que el genotipo es 1, 4, 5 o 6, ledipasvir-sofosbuvir (Harvoni) es una opción equivalente.

  • Los pacientes con fibrosis hepática en estadio F3 o F4 deben ser seguidos por un especialista para detectar complicaciones relacionadas con el hígado. Las personas con cirrosis descompensada, VHC después de un trasplante de hígado, enfermedad renal crónica, coinfección VHC-VIH, coinfección VHC-VHB o embarazadas deben ser tratadas por un especialista.

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Disclosures

Neal Mehta, MD; nada que revelar. William Carey, MD; nada que revelar. Naim Alkhouri, MD; nada que revelar. Robert S. O’Shea, MD, MSCE; nada que revelar.

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