A menudo escucho a los pacientes decir, «Mi vecino dice que no se haga un tratamiento de conductos, porque ha tenido tres de ellos y cada uno de esos dientes han sido extraídos. ¿Funcionan las endodoncias?» Aunque el fracaso de la endodoncia es una realidad, ocurre más a menudo de lo que debería. Cuando se produce un fallo del conducto radicular, el retratamiento del conducto radicular puede resolver a menudo el problema. En este artículo se analizan cinco razones por las que los conductos radiculares fallan, y cómo la búsqueda de un tratamiento inicial del conducto radicular por parte de un endodoncista puede reducir el riesgo de fracaso del conducto radicular.
La razón última por la que los conductos radiculares fallan son las bacterias. Si nuestras bocas fueran estériles no habría caries ni infecciones, y los dientes dañados podrían, en cierto modo, repararse a sí mismos. Por lo tanto, aunque podemos atribuir casi todos los fracasos de los canales radiculares a la presencia de bacterias, voy a discutir cinco razones comunes por las que los canales radiculares fallan, y por qué al menos cuatro de ellos son en su mayoría prevenibles.
Aunque el tratamiento inicial de los canales radiculares debe tener una tasa de éxito entre el 85% y el 97%, dependiendo de la circunstancia, alrededor del 30% de mi trabajo como endodoncista consiste en rehacer un canal radicular fallido que fue hecho por otra persona. Las endodoncias suelen fracasar por las siguientes cinco razones:
- Canales omitidos.
- Canales incompletos – tratamiento corto debido a salientes, anatomía compleja, falta de experiencia o falta de atención a la calidad.
- Tejido remanente.
- Fractura.
- Fuga bacteriana tras el tratamiento.
Canales perdidos
La razón más común que veo para el fracaso de los canales radiculares es la anatomía no tratada en forma de canales perdidos. Nuestra comprensión general de la anatomía del diente debería llevar al profesional a ser capaz de encontrar todos los canales. Por ejemplo, algunos dientes tendrán dos conductos el 95% de las veces, lo que significa que si sólo se encuentra un conducto, será mejor que el profesional busque diligentemente para encontrar el segundo conducto; no tratar un conducto en un caso en el que está presente el 95% de las veces es puramente inaceptable.
En otros casos, el conducto adicional puede estar presente sólo el 75% de las veces. El diente más común que encuentro que tiene un fallo de canal radicular es el primer molar superior, específicamente la raíz mesio-bucal, que tiene dos canales más de la mitad de las veces. Generalmente encuentro dos conductos en tres de cada cuatro casos, sin embargo, casi siempre que un paciente presenta un fracaso en este diente, es porque el médico original omitió el conducto MB2. Hacer una endodoncia sin un microscopio reduce enormemente las posibilidades de tratar el conducto MB2, a menudo difícil de encontrar. Además, no tener el equipo adecuado hace que sea difícil encontrar este conducto. No tratar este conducto a menudo conduce a síntomas persistentes y al fracaso latente (a largo plazo) del conducto radicular. El uso de imágenes radiográficas tridimensionales de haz cónico (CBCT), como las que tenemos en nuestra oficina, ayuda en gran medida a identificar la presencia de este canal. Además, cuando un paciente se presenta para la evaluación de un conducto radicular fallido, la CBCT es inestimable para ayudarnos a diagnosticar definitivamente un conducto omitido.
La conclusión es que los conductos no deben pasarse por alto porque existe tecnología que nos permite identificar y localizar su presencia. Si un profesional realiza un tratamiento de endodoncia (conducto radicular), debe contar con el equipo adecuado para tratar toda la anatomía presente en un diente. Aunque conseguir un canal de la raíz de un endodoncista puede ser un poco más caro que conseguir uno de un dentista general, hay una mayor posibilidad de ahorro en el valor a largo plazo de tratar bien la primera vez.
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Canal incompletamente tratado
La segunda razón más común que veo para el fracaso del canal de la raíz es canales incompletos tratados. Esto generalmente viene en la forma de «ser corto», lo que significa que si un canal es de 23 milímetros de largo, el profesional sólo trató 20 milímetros de la misma. Ser corto aumenta la posibilidad de fracaso porque significa que hay un espacio en el canal radicular sin tratar o sin rellenar, listo para que las bacterias colonicen y causen una infección.
Tres razones por las que un tratamiento del conducto radicular fue más corto de lo que debería ser pueden ser la anatomía natural que no lo permite (curvas pronunciadas o calcificaciones), salientes (obstáculos creados por un profesional inexperto, un profesional que no utiliza el equipo adecuado, o incluso un profesional experimentado en una situación compleja), o pura pereza – no tomarse el tiempo para llegar al final del conducto.
Dos factores que contribuyen a tratar con éxito un conducto a la longitud son el equipo adecuado y la experiencia. Un ejemplo de equipo adecuado es una lima para conductos radiculares extrafina. Disponer de la lima para conductos radiculares más pequeña y flexible (instrumento utilizado para la limpieza) permite al profesional alcanzar toda la longitud del conducto antes de dañarlo de forma irreparable. Si el médico utiliza una lima demasiado grande (y, por lo tanto, demasiado rígida), puede crear un saliente imposible de superar y, por lo tanto, no podrá tratar todo el conducto y podría provocar un fracaso. Los endodoncistas suelen tener estas limas más pequeñas, mientras que los dentistas generales a menudo no las tienen. Los surcos pueden producirse incluso con el médico más experimentado, pero la experiencia y el equipo adecuado reducirán en gran medida su aparición.
El segundo factor que contribuye a tratar con éxito un conducto hasta su longitud es la experiencia. No hay nada que sustituya a haber tratado esa situación concreta muchas veces antes. Debido a que los endodoncistas realizan tantos tratamientos radiculares, desarrollan una capacidad táctil sensible para sentir su camino hasta el final de un canal. También saben cómo abrir hábilmente un canal de una manera que permita el mayor éxito. El tratamiento del conducto radicular de un endodoncista experimentado aumenta en gran medida las posibilidades de que se trate toda la longitud del conducto y de que se reduzca el fracaso.
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Tejido
La tercera razón que veo para el fracaso del conducto radicular es el tejido que quedó en el diente en el momento del primer conducto radicular. Este tejido actúa como una fuente de nutrientes para las bacterias que pueden volver a infectar el sistema de conductos radiculares. Los canales radiculares tienen naturalmente formas irregulares que nuestros instrumentos uniformemente redondos no limpian fácilmente. Dos razones comunes por las que queda tejido en un conducto radicular son la falta de iluminación y aumento adecuados, que se pueden conseguir con un microscopio quirúrgico dental, y un conducto radicular que se hizo demasiado rápido.
Inmediatamente antes de rellenar un espacio del conducto radicular que he limpiado, me detengo a inspeccionar los conductos más de cerca secándolos y acercando el microscopio para inspeccionar las paredes con gran aumento e iluminación. Incluso cuando creo que he hecho un trabajo minucioso, a menudo encontraré tejido que ha quedado a lo largo de las paredes. Este tejido se puede eliminar fácilmente con una manipulación experimentada de la lima del conducto radicular bajo gran aumento.
La segunda razón por la que puede quedar tejido en un diente tratado con un conducto radicular es que se haya hecho demasiado rápido. Soy completamente consciente de que el paciente (y el médico) quieren que la endodoncia se haga lo más rápido posible, pero una de las funciones del irrigante que se utiliza para limpiar durante el tratamiento de endodoncia es digerir el tejido: cuanto más tiempo permanezca allí, más limpio quedará el diente. Esto es bueno porque las zonas que no se tocan físicamente con un instrumento de endodoncia pueden seguir siendo limpiadas por la solución limpiadora. Si una endodoncia se realiza demasiado rápido, el irrigante no tiene tiempo de actuar y el diente no queda tan limpio como podría. Los profesionales juzgan continuamente cuándo se ha producido una limpieza suficiente. Aunque nos gustaría tener el diente del paciente en remojo durante horas, hacerlo no es práctico. Por lo tanto, determinamos cuándo se ha logrado el máximo beneficio dentro de un período de tiempo razonable. Si una endodoncia se hace demasiado rápido y no se ha lavado a fondo, entonces el tejido todavía puede permanecer y el fracaso latente del canal de la raíz puede ocurrir.
Fractura
Otra razón común para el fracaso del canal de la raíz es la fractura de la raíz. Aunque esto puede afectar al diente tratado con el canal radicular, puede no estar directamente relacionado con el tratamiento del canal radicular. Las grietas en la raíz permiten que las bacterias entren en lugares donde no deberían estar. Las fracturas pueden producirse en dientes que nunca han tenido un empaste, lo que indica que muchas de ellas simplemente no se pueden prevenir.
Las fracturas también pueden producirse debido a un tratamiento del conducto radicular que fue demasiado agresivo para eliminar la estructura del diente. Esto es más común con los canales radiculares realizados sin aumento (como el microscopio quirúrgico dental) porque el profesional necesita eliminar más estructura dental para permitir que haya más luz.
A veces una fractura estaba presente en el tratamiento inicial del canal radicular. Cuando se identifica una fractura, hay muchos factores que determinan si se debe intentar el tratamiento de conductos. El pronóstico en presencia de una fractura siempre estará disminuido, pero lo que nunca podremos saber es en qué medida. A veces el tratamiento dura mucho tiempo, y otras veces puede durar sólo seis meses. Nuestra esperanza es que si se eligió el tratamiento de conductos para tratar el diente, entonces durará mucho tiempo.
Las fracturas generalmente no se pueden ver en una radiografía. Sin embargo, las fracturas provocan un cierto patrón de infección que se puede ver en la radiografía y que nos permite identificar su presencia. El sistema de imagen de haz cónico (CBCT) de 3 dimensiones en nuestra oficina puede mostrarnos un mayor detalle radiográfico que nos ayuda a determinar si una grieta está presente mejor que las radiografías dentales tradicionales. He tenido muchos casos en los que decidí que el tratamiento del canal de la raíz o el re-tratamiento no resolvería el problema porque la probabilidad de una fractura era demasiado alta para justificar el tratamiento para salvar el diente.
Fuga
Los objetivos del tratamiento del canal de la raíz es eliminar el tejido, matar las bacterias, y sellar el sistema para evitar la reentrada de bacterias. Todos los materiales dentales permiten la fuga de bacterias; nuestro objetivo es limitar el grado de fuga. En algún momento desconocido, el equilibrio se rompe y puede producirse una infección. Cuantas más medidas tomemos para evitar la fuga, más probable será el éxito. Cuatro medidas que pueden ayudar a reducir el fracaso del conducto radicular debido a las fugas son el aislamiento con dique de goma, los empastes permanentes inmediatos, las barreras de orificio y una buena comunicación con su dentista general.
Dique de goma
Un conducto radicular nunca debe realizarse sin utilizar la barrera de látex (o sin látex) llamada dique de goma. Me enseñaron en la escuela que el tratamiento del conducto radicular sin un dique de goma constituye una mala práctica, y la mayoría de los profesionales estarían de acuerdo en ese punto. El dique de goma protege al paciente de dos maneras. La primera forma en que el dique de goma protege al paciente es que evita que los instrumentos pequeños caigan al fondo de la boca y sean aspirados. La segunda forma en que el dique de goma protege al paciente es que evita que la saliva rica en bacterias entre en el diente y permita la infección. Una endodoncia realizada sin dique de goma está condenada al fracaso por las bacterias. Aunque no es necesario, el uso del dique de goma en el momento de restaurar el acceso también puede proteger contra el fracaso de la fuga bacteriana. El primer paso para un tratamiento radicular exitoso es evitar la entrada de bacterias mediante el uso de un dique de goma.
Relleno permanente (Build-Up)
Cuando un especialista termina un tratamiento radicular, es una práctica muy común que el endodoncista coloque una bolita de algodón y un material temporal, que luego será reemplazado por el dentista general (restaurador) del paciente. Este material temporal puede comenzar a filtrarse de inmediato, pero generalmente es suficiente para un período de 7 a 21 días mientras el paciente hace una cita con su dentista general.
La mejor manera de reducir la posibilidad de fuga bacteriana es tener un relleno permanente colocado en el momento en que el tratamiento de conductos radiculares está terminado. Esto asegurará que el diente está sellado tanto como sea posible contra la fuga bacteriana. Esta obturación se denomina restauración de acceso o reconstrucción. Aunque muchos endodoncistas colocan restauraciones para sellar el acceso, muchos siguen colocando una temporal. El hecho de que el paciente reciba una obturación permanente o una provisional depende en gran medida de una combinación de factores que incluyen la filosofía de la práctica del endodoncista, las preferencias del dentista remitente, la complejidad del plan de tratamiento y el tiempo asignado para el tratamiento.
Barreras de orificio
Cuando no se puede colocar una obturación permanente en el momento de completar un canal radicular, una barrera de orificio es la siguiente mejor alternativa. La apertura de los canales se llama un orificio, y la barrera puede ser una variedad de materiales. El material utilizado en nuestra oficina es un compuesto fluido púrpura que se adhiere al suelo del diente y se endurece con una luz de alta intensidad. La investigación nunca demostrará si esta técnica es eficaz o no para mejorar el pronóstico a largo plazo, pero el sentimiento general en la comunidad endodóntica es que una barrera de orificio adherida es mejor que nada.
Buena comunicación y seguimiento oportuno con el dentista restaurador
Por último, las fugas pueden reducirse cuando el paciente ve a su dentista restaurador lo antes posible después de que se haya completado el tratamiento del canal radicular. Esto se puede lograr cuando hay una comunicación eficiente entre el endodoncista y el dentista restaurador. En nuestra oficina también enviamos un resumen mensual de los pacientes a cada médico que pueden utilizar como una capa más para confirmar que el tratamiento en su paciente se ha completado y que el paciente necesita ser visto tan pronto como sea posible para el tratamiento restaurador. Gran parte de la responsabilidad de la atención restauradora oportuna está en manos del paciente. Los pacientes que retrasan el tratamiento restaurador después de la endodoncia se arriesgan a que el tratamiento de la endodoncia fracase, lo que puede hacer necesario un nuevo tratamiento a su cargo. Los pacientes no deben retrasar la restauración permanente de su diente tratado con endodoncia con un empaste y, en muchos casos, con una corona.
La mejor manera en que un paciente puede evitar el fracaso de una endodoncia es buscar la atención de un profesional como un endodoncista que tenga experiencia, que cuente con el equipo adecuado (incluyendo un microscopio y, posiblemente, una imagen 3D CBCT de haz cónico), y recibir un tratamiento restaurador oportuno, ya sea en el momento en que se complete el tratamiento de endodoncia o poco después.
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