ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación de índices simplificados de DMFT en encuestas epidemiológicas de caries dental
Silvia CyprianoI; Maria da Luz Rosário de SousaII; Ronaldo Seichi WadaII
IPrograma de Pós-Graduação em Odontologia. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Piracicaba, SP, Brasil
IIDepartamento de Odontología Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. UNICAMP. Piracicaba, SP, Brasil
Correspondencia
ABSTRACT
OBJETIVO: Analizar si dos índices simplificados, «DMF en 6 dientes»(DMF6T) y «DMF en dos cuadrantes» (DMF2Q), podrían ser indicados para las encuestas epidemiológicas de salud bucal según la distribución de la caries dental.
METODOS: La muestra provino de datos epidemiológicos en 29 municipios. Se realizaron un total de 2.378 exámenes a escolares de 12 años. Se utilizó la media de DMFT de cada localidad para obtener tres grupos de prevalencia de DMFT (baja, moderada y alta), para los que se calcularon los índices simplificados. El análisis estadístico se realizó mediante la correlación intraclase y las pruebas de Wilcoxon y chi-cuadrado, con un nivel de significación del 5%.
RESULTADOS: La correlación intraclase entre el índice de DMFT y los índices simplificados osciló entre 0,82 y 0,95 (p<0,05). No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de los parámetros estudiados entre las medias de los índices DMFT y DMF2Q (p>0,05), aunque el DMF6T mostró diferencias. Las proporciones de dientes cariados, perdidos y obturados fueron similares entre los índices DMFT y DMF2Q (p>0,05).
CONCLUSIONES: El índice simplificado DMF2Q puede utilizarse en encuestas epidemiológicas en áreas con baja, moderada y alta prevalencia de caries dental. Sin embargo, es necesario realizar una mejor evaluación del índice DMF6T.
Palabras clave: Salud bucodental. Caries dental, epidemilogía. Índice Dmf. Encuestas de salud dental. Prevalencia.
INTRODUCCIÓN
El índice DMFT ha sido ampliamente utilizado en las encuestas epidemiológicas de salud bucodental. Está recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir y comparar la experiencia de la caries dental en las poblaciones. El índice expresa el número medio de dientes cariados, ausentes y obturados en un grupo de individuos.22 Dado que la caries tiene características de simetría y bilateralidad, algunos autores propusieron índices simplificados para la caries dental.4,14,18,20Pinto12 afirmó que tales índices se utilizaban para obtener un conocimiento general rápido y práctico de las condiciones epidemiológicas de las poblaciones de niños.
Aunque en la práctica estos índices se utilizaban en las encuestas epidemiológicas locales, según los informes de los dentistas y los registros de los servicios públicos de salud bucodental, hay pocas descripciones en la literatura de estudios sobre la utilización de estas mediciones simplificadas. En la mayoría de los lugares en los que se utilizaron estas mediciones de manera más rutinaria, se observó una alta prevalencia de caries.
Sin embargo, en los últimos treinta años, importantes estudios han demostrado una evidente reducción de la prevalencia y la gravedad de la caries dental entre los niños en los países industrializados,11,13 América Latina y el Caribe,2 y también en varias localidades de Brasil.3,10
Considerando esta nueva realidad epidemiológica, existe la necesidad de evaluar si los índices simplificados pueden seguir siendo recomendados para investigar la distribución de la caries dental, como una alternativa para el índice DMFT o cuando el detalle de las caries es innecesario. También se cree que la reducción del número de dientes a examinar permitiría investigar la actividad de la caries dental. Esta situación aún no se considera en los criterios de diagnóstico de la OMS, aunque es fundamental para aumentar la calidad de la planificación de los servicios y la definición de las estrategias más adecuadas para el control de la caries.
A pesar de la inigualable contribución e importancia de las mediciones epidemiológicas para la organización y planificación de los servicios de salud, se sabe que los municipios tienen dificultades para realizar encuestas epidemiológicas periódicas de salud bucodental. También hay dificultades para disponer de profesionales para calibrar y recoger datos, para poner en práctica este tipo de estudio. Por lo tanto, las metodologías que reducen la duración del examen oral pueden ser deseables para situaciones específicas en las que no se puede utilizar la medición convencional, lo que permite un grado de racionalización de los recursos.
Así, el objetivo del presente estudio fue verificar si los índices simplificados conocidos como «DMF en 6 dientes» (DMF6T) y «DMF en 2 cuadrantes» (DMF2Q)4 pueden ser indicados para las encuestas epidemiológicas de caries dental, considerando la distribución actual de la caries.
METODOS
Entre 1998 y 2001, se realizaron encuestas epidemiológicas de salud bucal en 30 municipios de la región de Campinas, Estado de São Paulo. Las encuestas incluyeron diferentes grupos de edad de la población y evaluaron diferentes problemas dentales. Para diagnosticar la condición dental, se utilizó la metodología propuesta por la OMS22. En ella, el porcentaje de concordancia entre examinadores se midió durante los procesos de calibración (resultados superiores al 85%) y el porcentaje de concordancia dentro de los examinadores se midió en alrededor del 10% de la muestra durante la fase de recogida de datos (los valores finales alcanzados fueron superiores al 89%). Se trató de una muestra probabilística sistemática, sin sustituciones, y se obtuvo una tasa de respuesta de 84,1%.
La aprobación del estudio se obtuvo del Comité de Ética de la Investigación de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidade Estadual deCampinas (nº 089/2002). A continuación, se crearon bases de datos informatizadas con la información disponible en los municipios hasta marzo de 2002. Se excluyeron los registros de exámenes con datos incompletos y los campos no válidos. La selección final consistió en los datos epidemiológicos de 2.378 escolares de 12 años. Se obtuvo el índice DMFT para cada localidad.
Los municipios se dividieron entonces según una escala de gravedad9 que sugiere que el índice DMFT para niños de 12 años puede utilizarse como indicador del estado de salud entre diferentes poblaciones. Esta escala indica una prevalencia muy baja cuando la DMFT está entre 0 y 1,1; una prevalencia baja entre 1,2 y 2,6; una prevalencia moderada entre 2,7 y 4,4; una prevalencia alta entre 4,5 y 6,5; y una prevalencia muy alta cuando la DMFT es mayor o igual a 6,6.
Los grupos de prevalencia se conformaron de la siguiente manera: un municipio se consideró con muy baja prevalencia de caries (125 exámenes orales); 13 con baja prevalencia (n=1.141); 14 con prevalencia moderada (n=1.018); y dos con alta prevalencia (n=188). Ningún municipio presentó DMFT>6,6 y, por tanto, no se obtuvo ninguna muestra para la categoría de prevalencia muy alta.
Se calculó la variabilidad (desviación estándar) de la media del índice DMFT, aceptando un error del 5% y un intervalo de confianza del 95%.16 Esto permitió verificar si el número de elementos de la muestra en cada grupo de prevalencia sería suficiente para los análisis. De este modo, se excluyeron las escuelas del municipio con una prevalencia muy baja, debido a que el tamaño de la muestra era insuficiente para los análisis, según los criterios adoptados para el presente estudio. Así, al final se obtuvieron tres grupos de prevalencia (baja, moderada y alta), que se identificaron en 29 municipios.
Los índices simplificados seleccionados fueron los propuestos por Guimarães.4 Se conocen como «DMF en 6 dientes» (DMF6T) y «DMF en 2 cuadrantes» (DMF2Q). El índice DMF6T corresponde al número medio de dientes permanentes atacados por caries en seis dientes seleccionados (16, 11, 24, 37, 32 y 45). Se calcula mediante regresión lineal simple, a partir de un coeficiente de regresión de 0,27 para la edad de 12 años, con un nivel de significación del 5%, utilizando la siguiente ecuación:*
X = Y/B
donde:
X = índice de DMF estimado
Y = DMF en 6 dientes
B = coeficiente de regresión según la edad, con el valor de0.27 para la edad de 12 años
El índice DMF2Q corresponde al número medio de dientes permanentes atacados por caries en los cuadrantes superior izquierdo e inferior derecho. Se calcula multiplicando por dos el valor de DMFT obtenido de los dos cuadrantes.
Los índices DMFT, DMF6T y DMF2Q se calcularon así para cada individuo de la muestra, en cada grupo de prevalencia y en cada municipio. Se utilizó el software Epi Info versión 5.01 para los cálculos y EPIBUCO para el procesamiento y análisis de los datos (Narvai & Castellanos, 1999).** Se desarrollaron adaptaciones específicas para el cálculo de los índices simplificados.
Para el análisis estadístico se adoptó un nivel de significación del 5%. Se calculó el coeficiente de correlación intraclase y la significación estadística para cada grupo de prevalencia de caries, junto con las medidas de sensibilidad y especificidad. Se aplicó la prueba de Wilcox para verificar si había diferencias entre las medias del índice DMFT y los índices simplificados. La utilización de pruebas no paramétricas se justificó porque el índice DMFT no presentaba una distribución normal en ninguna de las situaciones estudiadas (p<0,0001).
Para verificar la dispersión de los datos, se utilizaron diagramas de dispersión. También se utilizó la prueba de chi-cuadrado, con el fin de verificar si los porcentajes de dientes cariados, perdidos y obturados obtenidos a través del índice DMFT eran similares a los porcentajes encontrados a través de los índices simplificados.
RESULTADOS
La relación entre el índice DMFT y los índices simplificados se verificó mediante los diagramas de dispersión, para baja, moderada y alta prevalencia de caries. Hubo un patrón muy similar para los tres grupos de caries, es decir, hubo una mayor cercanía de los resultados entre el índice DMFT y el índice DMF2Q. El coeficiente de correlación intraclase para la prevalencia de caries moderada fue de 0,87 cuando se comparó el índice DMFT con el índice simplificado DMF6T, y de 0,95 en relación con el índice DMF2Q (figura).
Las medias del índice DMFT según el grupo de prevalencia de caries pueden verse en la tabla 1. Esto muestra que las diferencias numéricas entre los valores de los índices simplificados y el índice DMFT son muy pequeñas, según las prevalencias analizadas. El coeficiente de correlación intraclase entre el índice DMFT y los índices simplificados fue superior a 0,82 y significativo en todas las situaciones analizadas. También se muestran los valores de las pruebas de sensibilidad y especificidad. Los índices simplificados resultaron ser muy sensibles para detectar individuos con caries. Sin embargo, la especificidad osciló entre 0,37 y 0,80 y no identificaron correctamente a los individuos sin caries.
Con el fin de probar las medidas de simplificación en relación con las diferencias en el grado de caries, los datos también se estratificaron por municipios (Tabla 2). El índice DMFT no presentó una distribución normal (p<0,0001). Osciló entre 1,76 y 2,64 en los municipios con baja prevalencia de caries, entre 2,71 y 4,00 en los municipios con prevalencia moderada de caries, y entre 5,20 y 6,20 en los dos municipios con alta prevalencia de caries. En el grupo de baja prevalencia, se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuatro municipios cuando se compararon los índices DMFT y DMF6T. En el grupo de prevalencia moderada, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en tres municipios cuando se compararon los índices DMFT y DMF6T, y en un municipio cuando se compararon las medias de los índices DMFT y DMF2Q. En el grupo de alta prevalencia, hubo diferencias en un municipio entre los índices DMFT y DMF6T.
En los grupos de baja, moderada y alta prevalencia de caries, la prueba de Wilcoxon demostró que las medias del índice simplificado DMF2Q eran similares (p>0,05) a las del índice DMFT. Sin embargo, se encontró lo contrario entre las medias del índice simplificado DMF6T y el índice DMFT: se observó una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05), como se muestra en la Tabla 2.
Con el objetivo de comprobar si los índices simplificados podían recomendarse para la planificación de los servicios, se verificaron las composiciones porcentuales de los componentes del índice DMFT y de los índices simplificados en los grupos de baja, moderada y alta prevalencia de caries (Tabla 3). Así, se presentaron diferencias como las proporciones de dientes ausentes en el grupo de baja prevalencia y de dientes obturados en el grupo de alta prevalencia, entre el índice DMFT y los porcentajes estimados mediante el índice DMF6T. No se observaron diferencias significativas en los porcentajes de dientes cariados, perdidos y obturados entre los valores obtenidos mediante el índice DMFT y el índice simplificado DMF2Q.
DISCUSIÓN
Los índices simplificados se desarrollaron mediante la aplicación de la regresión lineal. Aunque los datos de nuestras muestras no presentaban una distribución normal, se aplicó la misma ecuación con el fin de verificar la viabilidad de la utilización de los índices simplificados. Otro presupuesto que apoyó el desarrollo de estos métodos fue la teoría de la bilateralidad de la caries dental, confirmada posteriormente por trabajos realizados en niños y adolescentes de siete a 15 años.1,4,17-19 Sin embargo, esta teoría fue rechazada por Wood.21 En un estudio sobre la distribución de la caries dental entre niños de 12 años, este autor encontró que el 44% de los primeros molares superiores y el 32% de los primeros molares inferiores presentaban caries oclusales en sólo uno de los dientes de cada par.
Jackson et al7 evaluaron un total de 32.000 registros de una población de más de 15 años. Se observó que los ataques de caries eran asimétricos en la mayoría de los individuos, pero que el grado de asimetría se mantenía efectivamente constante después de los 20-30 años, considerando sitios específicos del diente (superficies oclusal, mesial y distal). Hujoel et al6 también afirmaron que la distribución de la caries no es aleatoria y se concentra en un lado de la boca. Estos últimos autores examinaron a 12.776 individuos adultos, de los cuales aproximadamente el 50% tenían dos o más pares de dientes homólogos discordantes.
A la luz de los resultados obtenidos en el presente estudio y en vista de las divergencias encontradas en la literatura científica, se consideró importante verificar si había similitud en la distribución de la caries entre pares de dientes homólogos (resultado no presentado). Tanto en la arcada superior como en la inferior, las proporciones de dientes con alguna caries eran muy similares. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las parejas de dientes homólogos, y los valores p fueron superiores a 0,1542 (prueba de chi-cuadrado).
Así, los resultados del presente estudio para los estudios de edad y de prevalencia han demostrado que la caries dental se distribuye de forma que afecta a los dientes homólogos de forma similar. No se encontraron diferencias entre las medias, al aplicar el índice simplificado DMF2Q o el índice DMFT. Esto confirma la teoría de la bilateralidad de la caries dental para la edad de 12 años, teniendo en cuenta que el DMF2Q se basa en el examen de un cuadrante superior y otro inferior. Sin embargo, cabe destacar que no se investigó la simetría de las caries en relación con lugares específicos de los dientes, ya que nuestros datos no permitían dicho análisis. Esto merece ser investigado en el futuro.
Se observaron pequeñas diferencias numéricas entre las medias del índice DMFT y los índices simplificados (Tablas 1 y 2), con mejores resultados para el índice DMF2Q. Por lo tanto, los índices simplificados presentaron niveles aceptables de reproducibilidad, tanto en relación con las medias como considerando la correlación, cuyos valores fueron muy elevados y significativos. Así, se corroboraron los hallazgos de Guimarães4.
En cuanto a las medidas de validez, los índices simplificados se mostraron muy sensibles para detectar correctamente la aparición de caries (Tabla 1). Sin embargo, su especificidad se mostró inadecuada, con peores resultados para el índice simplificado DMF6T en relación con el grupo de alta prevalencia de caries. Esto supone, por tanto, una limitación para la aplicación de estos índices. En otras palabras, los índices simplificados demostraron tener la sensibilidad necesaria para detectar la enfermedad, pero no identificaron correctamente a los individuos sin presencia de caries. Por lo tanto, se debe considerar que el propósito de estos índices es medir la enfermedad en grupos de población, y se mostraron adecuados para ello.
El índice simplificado DMF2Q mostró similitudes con los porcentajes de componentes del índice DMFT. Presentó las mismas proporciones de dientes cariados, ausentes y obturados, independientemente de la prevalencia de caries. Esto indica que el índice DMF2Q también puede utilizarse para la planificación y evaluación de programas de salud bucodental. Este resultado corrobora los hallazgos de Guimarães & Guimarães,5 que observó esta similitud entre jóvenes de 18 a 25 años. Sin embargo, el índice simplificado DMF6T no mostró esta similitud: se observaron diferencias significativas con respecto a los porcentajes de dientes perdidos en los grupos con baja y moderada prevalencia de caries y los porcentajes de dientes obturados en los grupos con baja, moderada y alta prevalencia de caries (Tabla 3).
Es muy probable que las diferencias observadas con respecto a los componentes del índice simplificado DMF6T estén relacionadas con la importancia actual de la aparición de caries en los molares. Algunos investigadores han relacionado la tendencia a la concentración de caries en ranuras y fisuras.8,15,19 El índice DMF2Q tiene en cuenta estas situaciones, pero el DMF6T no. Los resultados del presente estudio sugieren que se debería hacer un ajuste en la ecuación, para dar mayor peso a la aparición de caries en los molares, o incluso para seleccionar otros dientes que expresen mejor la jerarquía del ataque de la caries dental.
Puede haber otra explicación, relacionada con la distribución actual de la caries dental. Es posible que, en el momento en que se desarrollaron estos índices simplificados, la caries dental siguiera patrones de distribución normal en la mayoría de las localidades, lo que no se observó en el presente estudio tras aplicar el test de normalidad (p<0,0001). Las muestras analizadas enfatizaron las diferencias de ataque, identificadas a través de las amplias variaciones en el índice DMFT.
Además, Guimarães4 y Rodrigues etal14 comentaron que la utilización de índices simplificados trajo ventajas en la planificación y evaluación de programas de salud bucal. La duración de los exámenes puede reducirse en aproximadamente un 40%, disminuyendo así los costes de este tipo de estudio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tiempo y los recursos necesarios para algunas etapas de la puesta en marcha de una encuesta epidemiológica, como la preparación de las tarjetas de registro de los exámenes, las autorizaciones, la publicidad, el sorteo de los nombres y el reclutamiento de los participantes, no pueden ser alterados por la sustitución de las medidas adoptadas.
Una perspectiva de investigación futura apoyada por los resultados del presente estudio es que la simplificación del índice DMFT facilitaría la investigación de la actividad de la caries, como la relación con la presencia de lesiones precavidas, placa y gingivitis. Se produciría el consiguiente aumento de la calidad de la información, con evidentes implicaciones para la planificación y evaluación de los servicios.
Así pues, los resultados del presente estudio permiten recomendar la utilización del índice «DMF en 2 cuadrantes» en situaciones de alta, moderada y baja prevalencia de caries. Se puede utilizar especialmente cuando se desea un diagnóstico rápido de la situación de la caries dental, siempre que dicho diagnóstico sea coherente con los objetivos del estudio. Es una alternativa fiable que puede aplicarse en las encuestas epidemiológicas de salud bucodental. Sin embargo, el índice simplificado «DMF en 6 dientes» merece un estudio más profundo, ya que no se vio que tuviera una buena reproducibilidad en las prevalencias estudiadas. Por último, se subraya que los estudios futuros deben incluir el análisis de las poblaciones que presentan una prevalencia de caries muy alta o muy baja, y deben permitir la aplicación de los índices simplificados a otros grupos de edad de la población.
AGRADECIMIENTOS
A todas las personas que autorizaron estos exámenes, y a los coordinadores municipales de salud bucodental, odontólogos y asistentes dentales que contribuyeron a la realización de esta investigación.
1. Berman DS, Slack GL. Dental caries in English school children: a longitudinal study. Br Dent J 1972;133:529-38.
2. Bönecker M, Cleaton-Jones P. Trends in dental caries in Latin American and Caribbean 5-6 and 11-13-year-old children: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:152-7.
3. Dini EL, Foschini ALR, Brandão IMG, Silva SRC. Cambios en la prevalencia de caries en niños de 7 a 12 años de Araraquara, São Paulo, Brasil: 1989-1995. Cad Saúde Pública 1999;15:617-21.
4. Guimarães LOC. Contribuição para o estudo da bilateralidade da cidade dentária em dentes permanentes. Rev Fac Odontol São Paulo 1971;9:311-8.
5. Guimarães LOC, Guimarães AMR. Simplificación del índice CPO de 18 a 25 años. Rev Saúde Pública 1990;24:407-11.
6. Hujoel PP, Lamont RJ, DeRouen TA, Davis S, Leroux BG. Within-subject coronal caries distribution patterns: an evaluation of randommess with respect to the midline. J Dent Res 1994;73:1575-80.
7. Jackson D, Burch PRJ, Fairpo CG. Asimetría derecha/izquierda de las caries en las superficies mesiales y distales de los dientes permanentes. Br Dent J 1979;147:237-40.
8. McDonald SP, Sheiham A. The distribution of caries on different tooth surfaces at varying levels of caries: a compilation of data from 18 previous studies. Community Dent Oral Epidemiol 1992;9:39-48.
9. Murray JJ. O uso correto de fluoretos na saúde pública. São Paulo: Editora Santos; 1992.
10. Narvai PC, Castellanos RA, Frazão P. Prevalência de cárie em dentes permanentes de escolares no município de São Paulo, SP, 1970-1996. Rev Saúde Pública 2000;34:196-200.
11. Petersson HG, Bratthall D. The caries decline: a review of reviews. Eur J Oral Sci 1996;104:436-43.
12. Pinto VG. Identificación de problemas. En: Saúde bucal coletiva. São Paulo: Editora Santos; 2000. p. 139-222.
13. Pitts NB, Evans DJ, Nugent ZJ, Pine Cm. La experiencia de la caries dental de los niños de 12 años en Inglaterra y Gales. Encuestas coordinadas por la Asociación Británica para el Estudio de la Odontología Comunitaria en 2000/2001. Community Dent Health 2002;19:46-53.
14. Rodrigues CRMD, Ando T, Guimarães LOC. Simplificación del índice de caries a las edades de 4 a 6 y de 7 a 10 años (dentición caduca y mixta). Rev Fac Odontol São Paulo 1989;3:454-9.
15. Silva BB, Maltz M. Prevalencia de caries, gingivitis y fluorosis en escolares de 12 años de Porto Alegre, RS, Brasil, 1998/1999. Pesq Odontol Bras 2001;15:208-14.
16. Silva NN. Muestreo probabilístico: un curso de introducción. São Paulo: EDUSP; 2001. p. 128.
17. Vasconcelos MCC, Silva SRC. Distribución de la caries dental en la dentición permanente de escolares de Araraquara, SP. Rev Fac Odontol São Paulo 1992;6:61-5.
18. Vasconcelos MCC, Jesus BJ, Nogueira JRB, Lui Filho O. Distribución de la caries dental en la dentición permanente de escolares: experiencia por diente. Rev Fac Odontol São Paulo 1994;8:125-30.
19. Vehkalahti M, Helminen S, Rytömaa I. Disminución de la caries entre 1976 y 1986 en jóvenes de 15 años en Helsinki. Caries Res 1990;24:179-285.
20. Viegas AR. Índices simplificados para estimar la prevalencia de la caries dental-experiencia en niños de siete a doce años de edad. J Public Health Dent 1969;29:76-91.
21. Wood PF. Asimetría del ataque de caries en las superficies oclusales de los primeros dientes molares permanentes. Aust Dent J 1985;30:123-7.
22. Organización Mundial de la Salud. Encuestas de salud bucodental: métodos básicos. 4th ed. Ginebra; 1997.
Correspondencia a
Maria da Luz Rosário de Sousa
Av. Limeira, 901
13414-900 Piracicaba, SP, Brasil
E-mail: [email protected]
Recibido el 17/11/2003. Revisado el 1/7/2004. Aprobado el 13/9/2004.
* Adaptado de Guimarães5 (1971)
** Narvai PC, Castellanos RA. Levantamentos das condições de aúde bucal Estado de São Paulo, 1998 . São Paulo: Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde, Faculdade de Saúde Pública da USP; 1999. . Disponible en: <http://www.saude.sp.gov.br/html/fr_sbucal.htm>