Los andamios vasculares reabsorbibles no se han estudiado adecuadamente en la intervención de la SVG y, por tanto, no pueden recomendarse en este momento. Sin embargo, dado el gran diámetro de la SVG, pueden considerarse en situaciones seleccionadas (véase la figura 1).
Dispositivos de protección embólica
Los dispositivos de protección embólica (EPD) se diseñaron para capturar y recuperar las partículas de placa que embolizan durante la intervención de la SVG (véase la tabla 2). De hecho, se ha demostrado que las tasas de MACE se duplican en la intervención de SVG en comparación con la de los vasos coronarios nativos.67 A pesar de la indicación de clase I de la ACCF/AHA/SCAI para el uso de los EPD durante la intervención de SVG con el fin de disminuir el riesgo de IM periprocedimiento, embolización distal y ausencia de flujo,66 siguen estando infrautilizados.68 Los EPD pueden clasificarse en dispositivos de aspiración de oclusión distal, filtros embólicos distales y dispositivos de aspiración de oclusión proximal.
Dispositivos de aspiración de oclusión distal
Los dispositivos de aspiración de oclusión distal utilizan una guía de intervención con un globo de oclusión que se infla distalmente a la lesión del SVG. El inflado obstruye el flujo anterógrado, atrapando los restos de placa que posteriormente se eliminan mediante un catéter de aspiración. Estos dispositivos incluyen el PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) y el sistema TriActiv® (7F u 8F; Kensey Nash). El TriActiv incluye un catéter de lavado para infundir suero salino heparinizado durante el procedimiento, que no existe en el GuardWire. Las ventajas de estos EPDs incluyen un perfil de cruce bajo y la captura ilimitada de partículas <100 μm y mediadores vasoactivos solubles. Las desventajas son el riesgo de embolización durante la fase de cableado y cruce del dispositivo, la isquemia durante la oclusión con balón, la limitada opacificación del contraste y el riesgo de derivación de residuos a las ramas laterales proximales. Además, la selección de la guía no puede adaptarse a los requisitos del procedimiento y se requieren zonas de aterrizaje distales relativamente libres de enfermedad.
La PercuSurge GuardWire se convirtió en la primera EPD aprobada por la FDA tras los resultados del ensayo Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER), que aleatorizó a 801 pacientes con estenosis del SVG a la colocación de un stent sobre el eje del dispositivo GuardWire o una guía de angioplastia convencional.69 Los EPD redujeron significativamente la frecuencia de ausencia de flujo (3 % frente a 9 %; P=0,02), IM (8,6 % frente a 14,7 %; P=0,008) y MACE a 30 días (9,6 % frente a 16,5 %; P=0,004). El sistema TriActiv fue aprobado posteriormente por la FDA en el ensayo Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), que comparó el TriActiv con los sistemas GuardWire y FilterWire EX™ (Boston Scientific).70 TriActiv no fue inferior a los otros dispositivos en términos de MACE a 30 días (11,2 % frente a 10,1 %; p=0,65 ), pero se asoció a más complicaciones vasculares (10,9 % frente a 5,4 %; p=0,01) y requirió más transfusiones de sangre (7,7 % frente a 3,5 %; p=0,02). Estas complicaciones podrían deberse a los catéteres guía de mayor calibre (8F) que se utilizaron en el brazo del estudio TriActiv.
Filtros embólicos distales
Los filtros embólicos distales utilizan bolsas de filtro con poros de 100-110 μm unidos a la parte distal de una guía de 0,014 pulgadas con una vaina de entrega. La bolsa filtrante se despliega distalmente a la lesión objetivo para atrapar los restos que embolizan durante la intervención y se recupera posteriormente con su contenido retenido mediante un catéter de recuperación. Las ventajas incluyen la capacidad de mantener la opacificación del contraste y la perfusión durante el procedimiento, junto con la facilidad de uso. Las desventajas incluyen el riesgo potencial de embolización distal durante las fases de cableado y cruce del dispositivo, la embolización de residuos durante la recuperación del filtro, la incapacidad de contener completamente las micropartículas y las sustancias vasorreactivas solubles, el requisito de una vaina de entrega de gran diámetro y la incapacidad de desplegar filtros sin una zona de aterrizaje distal. Entre estos dispositivos se encuentran el FilterWire, el Spider FXTM (Medtronic), el sistema de filtro coronario Interceptor® PLUS (Medtronic Vascular) y el CardioShield (MedNova).
El FilterWire EX se convirtió en el primer filtro aprobado por la FDA tras la finalización del ensayo FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE), en el que se comparó el FilterWire EX con el GuardWire en 651 pacientes que recibieron una ICP con SVG.71 El criterio de valoración compuesto a 30 días de IM, RVT o muerte fue equivalente en los grupos FilterWire EX y GuardWire (9,9 % frente a 11,6 %; superioridad P=0,53, no inferioridad P<0,001), al igual que las tasas de MACE a los 6 meses (19,3 % frente a 21.9 %; P=0,44).72 A continuación se introdujo el FilterWire EZ de segunda generación con un perfil de cruce más bajo (3,2F frente a 3,9F), un tamaño de poro más pequeño (100 μm frente a 110 μm) y un sistema de administración globalmente mejorado en comparación con su predecesor. El registro de protección embólica transluminal con el dispositivo FilterWire EZ en injertos de vena safena (BLAZE) informó de que la tasa de éxito de este dispositivo fue del 97,8 %, y la tasa de MACE a 30 días fue del 6,7 % debido enteramente a IM sin onda Q73.
El dispositivo de filtración Spider Rx también está aprobado por la FDA para la intervención de SVG y fue no inferior al FilterWire y al GuardWire (MACE: 9,1 % frente a 8,4 %; P=0,001 para la no inferioridad) en el ensayo Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER).74 El dispositivo Interceptor PLUS tampoco fue inferior al Filterwire y al GuardWire en el ensayo AMEthyst (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 En un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado en el que se evaluó el CardioShield, un EPD de tercera generación, se observó que el criterio de valoración primario de MACE a 30 días se produjo en el 11,4% con CardioShield frente al 9,1% con GuardWire (p=0,37), mientras que el análisis por intención de tratar demostró una fuerte tendencia a la no inferioridad de CardioShield (p=0,57).76 Un análisis secundario modificado por intención de tratar que incluyó sólo a los pacientes que recibieron el dispositivo de tratamiento sin desviación del protocolo también respaldó la no inferioridad de CardioShield (P=0,022).76
Dispositivos de aspiración de oclusión proximal
El Proxis™ (7F; St. Jude Medical), que ya no está disponible en el mercado, es un dispositivo de aspiración de oclusión proximal que utiliza un catéter guía con una punta de balón inflable desplegado proximalmente a la lesión del SVG. Esta suspensión temporal del flujo anterógrado genera una columna de sangre estancada que contiene restos que posteriormente se aspiran a través del catéter guía. El globo se desinfla para restablecer la perfusión anterógrada tras la intervención. Sus ventajas incluyen el uso en lesiones sin una zona de aterrizaje distal, la recuperación tanto de los restos ateromatosos como de las sustancias vasoactivas, la protección de los émbolos antes de cruzar la lesión, la protección de las ramas laterales proximales y la posibilidad de adaptar la selección de la guía a los requisitos del procedimiento. Las desventajas más notables son la opacificación limitada del contraste y la isquemia durante la oclusión con balón. El ensayo Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) evaluó el sistema Proxis en 594 pacientes a los que se les colocó un stent en 639 lesiones de la vena safena.77 El brazo del estudio Proxis no fue inferior al brazo de control con EPD distal (FilterWire o GuardWire) en el criterio de valoración primario compuesto de IM, RVT o muerte a los 30 días (10,0 % frente a 9,2 %; p=0,0061).77
Recomendaciones
Los datos del ensayo demuestran la eficacia de las tres clases de EPD para minimizar las complicaciones isquémicas. Su uso debe tener en cuenta el grado de riesgo de embolización distal y la complejidad de la propia anatomía coronaria, especialmente cuando ciertas EPD requieren zonas de aterrizaje distales. Como se indica en las directrices de la ACCF/AHA/SCAI, los EPD deben utilizarse en última instancia durante la intervención en la SVG siempre que sea factible.66
Aunque estos dispositivos han demostrado su eficacia durante la intervención en la SVG, siguen estando notablemente infrautilizados. Una evaluación de 19.546 procedimientos de ICP de GVS en el American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry descubrió que los EPD se utilizaron sólo en el 22% de los casos, a pesar de estar asociados de forma independiente a una menor incidencia de ausencia de flujo (OR 0,68; P=0,032).78 Una posible razón de esta infrautilización podría ser que el peso de la vaina de liberación dificulta el despliegue del filtro distal. Un estudio reciente de Kaliyadan et al. destacó el uso de técnicas de colocación complementarias para optimizar la colocación del filtro en los procedimientos de SVG.79 El fracaso en el despliegue en este estudio se redujo del 21,9 % inicial al 7,6 % después de utilizar técnicas de entrega adjuntas (P<0,01).79 Estas técnicas que facilitan el éxito de la entrega del dispositivo podrían mejorar los resultados clínicos y promover un uso más frecuente de la protección distal.
Farmacología adyuvante
Pueden utilizarse diversas estrategias farmacológicas para disminuir las complicaciones isquémicas durante la intervención de SVG.
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
El uso adyuvante de antagonistas de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa no proporciona un beneficio significativo en la intervención de SVG.80-82 Las guías de la ACCF/AHA/SCAI recomiendan una indicación de clase III (sin beneficio) para el uso de estos agentes en las lesiones de SVG.66 El ensayo Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications (EPIC) informó de una reducción de la tasa de embolización distal en los pacientes tratados con inhibidores de la GP IIb/IIIa, pero los criterios de valoración clínicos a 30 días y 6 meses fueron comparables a los del grupo de control.80 El análisis post hoc del ensayo FIRE mostró una tendencia a la mejora del éxito del procedimiento cuando se utilizaron inhibidores de la GP IIb/IIIa con protección embólica basada en filtros (p=0,058), pero las tasas de MACE a los 30 días no cambiaron.83 Su beneficio potencial debe equilibrarse con el riesgo potencial de hemorragia durante la intervención en la SVG.
Anticoagulantes
Las recomendaciones de terapia antiplaquetaria dual para el tratamiento óptimo de la enfermedad de la SVG antes de la hospitalización son similares a las de la ICP en vasos coronarios nativos.66,84 Sin embargo, no se han establecido específicamente los anticoagulantes ideales para la intervención en la SVG. Un estudio observacional retrospectivo realizado en un solo centro informó de que la bivalirudina se asoció a una reducción significativa de la elevación del nivel de CK-MB en comparación con la heparina no fraccionada.85 Los criterios de valoración clínicos netos y las tasas de hemorragia isquémica fueron similares con la monoterapia de bivalirudina, la bivalirudina más un inhibidor de la GP IIb/IIIa y la heparina más un inhibidor de la GP IIb/IIIa en un subgrupo de pacientes sometidos a una intervención de SVG en el ensayo Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY).86 La bivalirudina sola tuvo menos complicaciones hemorrágicas menores en comparación con la heparina más un inhibidor de la GP IIb/IIIa (26 % frente a 38 %; p=0,05). La heparina sigue siendo una opción popular para todas las formas de ICP, ya que las directrices actuales de la ACCF/AHA/SCAI recomiendan una indicación de clase I para su uso en este contexto.66
Vasodilatadores
La administración de vasodilatadores en el injerto se dirige a la microvasculatura para combatir los fenómenos de flujo lento y sin flujo. Los microcatéteres pueden maximizar la administración de farmacoterapia a estos vasos. El pretratamiento con adenosina intracoronaria, un potente dilatador de las arterias y arteriolas, disminuye la incidencia de IM después de una ICP electiva87,88, al tiempo que mejora el flujo miocárdico89,90 y reduce la incidencia de ausencia de flujo en el contexto de un IM agudo89,91 . Las dosis altas de adenosina intrainjerto (al menos cinco bolos de 24 μg cada uno) mejoraron significativamente el grado de flujo final de la trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI) en comparación con las dosis bajas (menos de cinco bolos) de adenosina (2.7 ± 0,6 frente a 2,0 ± 0,8; P=0,04) y condujo a una mayor lentitud y reversión del no flujo (91 % frente a 33 %; P=0,02).93
El verapamilo intrainjerto fue eficaz para reducir el no flujo en la ICP de SVG.94-96 El verapamilo intrainjerto (100-500 μg) mejoró el flujo en los 32 episodios de ausencia de flujo (grado de flujo TIMI de 1,4 ± 0,8 antes a 2,8 ± 0,5 después del verapamilo intrainjerto; p<0,001) y restableció el grado de flujo TIMI 3 en el 88% de los casos.94 El verapamilo profiláctico intrainjerto antes de la intervención en la SVG mitigó la aparición de ausencia de flujo en comparación con el placebo (0 % frente a 33,3 %; p=0,10) y aumentó el número de marcos TIMI (53,3 ± 22,4 % más rápido frente a 11,5 ± 38,9 %; p=0.016).96
El nicardipino profiláctico intrainjerto sin el uso de un dispositivo de protección distal seguido de la colocación de un stent directo para la SVG degenerada demostró ser seguro y eficaz con bajas tasas de flujo lento/no flujo (2.A pesar de la falta de un grupo de control para la comparación directa, el nicardipino pareció ser clínicamente beneficioso en comparación con los datos de control históricos de los procedimientos de ICP de la GVS realizados sin nicardipino o dispositivos de protección distal.98,99 El nicardipino no sólo se utiliza como profilaxis durante la ICP, sino que también es seguro y muy eficaz para revertir la ausencia de flujo, como demostraron Huang et al.100
El nitroprusiato promueve la producción de óxido nítrico para inducir la vasodilatación. Un estudio de casos y controles de pacientes que se sometieron a una intervención en la SVG antes del tratamiento con nitroprusiato (50-300 μg) informó de una reducción significativa de la elevación periprocedimental de los niveles de CK-MB >3x y >5x ULN, pero no se redujo el flujo lento o la ausencia de flujo.101 Sin embargo, en otro estudio se observó que el nitroprusiato (dosis media de 200 μg) inyectado en un SVG enfermo produjo una mejora altamente significativa y rápida tanto del flujo angiográfico (p<0,01 en comparación con el angiograma previo al tratamiento) como de la velocidad del flujo sanguíneo (p<0,01 en comparación con el angiograma previo al tratamiento) en las intervenciones de SVG complicadas por el deterioro del flujo o la ausencia de flujo.102
Conclusión
La degeneración del conducto de SVG, la reestenosis y las lesiones friables con alto potencial embólico atenúan la supervivencia a largo plazo de la CABG, mientras que la intervención de SVG sigue siendo susceptible de presentar altas tasas de IM periprocedimiento y ausencia de flujo. Cuando la enfermedad del SVG requiere una intervención, los stents adecuados, los DPE y la selección farmacológica son esenciales para minimizar las complicaciones. Tanto los SFA de primera como de segunda generación demuestran su superioridad sobre los SMS en la intervención de SVG. Las directrices de la ACCF/AHA/SCAI recomiendan el uso de EPD siempre que sea posible durante la intervención en la SVG para disminuir el riesgo de complicaciones por embolización. El tratamiento farmacológico óptimo para el flujo lento o sin flujo no está claro, pero varios vasodilatadores son prometedores. Cuando sea posible, debe considerarse la revascularización panarterial o la colocación de stents coronarios nativos híbridos con revascularización arterial para minimizar los conductos de injertos venosos en la CABG.