Indicaciones para la espirometría en el consultorio
Los proveedores de atención primaria (PCP) deben realizar una prueba de espirometría en el consultorio a los pacientes ≥ 45 años de edad que declaren haber fumado cigarrillos (fumadores actuales y aquellos que dejaron de fumar durante el año anterior) con el fin de detectar la EPOC.
Justificación: Se han establecido varios criterios bien reconocidos para el uso de pruebas médicas que se han propuesto para la detección precoz de la enfermedad, y la espirometría para la detección de la EPOC en adultos fumadores de cigarrillos cumple todos estos criterios:
1. La enfermedad, si no se detecta precozmente, llegaría a causar una morbilidad o mortalidad considerables;
2. Se dispone de un tratamiento que es más eficaz cuando se utiliza en la fase inicial, antes de que se desarrollen los síntomas, que cuando se utiliza después de que se desarrollen los síntomas; y
3. Se dispone de una estrategia factible de pruebas y seguimiento que
a. minimiza las tasas de falsos positivos y falsos negativos,
b. sea relativamente sencilla y asequible, c. utilice una prueba segura y
d. incluya un plan de acción que minimice los posibles efectos adversos.
Los criterios anteriores suelen aplicarse a las pruebas de cribado, definidas como pruebas médicas realizadas a individuos que no presentan síntomas o signos que sugieran la posibilidad de una enfermedad. La espirometría en el consultorio se considera parte de una evaluación clínica y no entra en la definición de prueba de cribado cuando se realiza a pacientes con síntomas respiratorios que son atendidos durante un encuentro clínico (tengan o no antecedentes de tabaquismo). Además, si el paciente ha sido diagnosticado de adicción al tabaco (una enfermedad con un código en la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión), la espirometría en la consulta puede estar indicada para evaluar la gravedad de esa enfermedad y no se considera entonces una prueba de cribado. Aunque la NLHEP no recomienda la espirometría en consulta para el cribado de poblaciones no seleccionadas o para la realización de pruebas a pacientes que no tienen factores de riesgo cardiopulmonar, la siguiente sección de este documento proporciona pruebas de que la espirometría en consulta cumple todos los criterios enumerados anteriormente cuando se utiliza para detectar la EPOC en adultos fumadores.
La EPOC es la enfermedad pulmonar más importante que se encuentra y la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos, y afecta al menos a 16 millones de personas. De las principales causas de mortalidad en Estados Unidos, sólo la tasa de mortalidad por EPOC sigue aumentando, con un incremento del 22% en la última década. La tasa de mortalidad a 10 años de la EPOC tras el diagnóstico es del > 50%. Además, el número de pacientes con EPOC se ha duplicado en los últimos 25 años, y la prevalencia de la EPOC aumenta ahora más rápidamente en las mujeres que en los hombres. Aunque la frecuencia de hospitalización por muchas enfermedades está disminuyendo, el número de altas hospitalarias por EPOC aumentó en la última década. La EPOC causa 50 millones de días al año de incapacidad en cama y 14 millones de días al año de actividad restringida. La EPOC causa unas 100.000 muertes al año, 550.000 hospitalizaciones al año, 16 millones de visitas a la consulta al año y 13.000 millones de dólares al año en costes médicos, incluida la atención domiciliaria.
La EPOC es una enfermedad crónica y lentamente progresiva que se caracteriza por la tos, la producción de esputo, la disnea, la limitación del flujo de aire y la alteración del intercambio de gases. 40 Los síntomas tempranos y comunes de la tos crónica y la producción de esputo suelen ser ignorados por el paciente (y a menudo por sus médicos) como normales o esperables para un fumador, y no se considera necesaria ninguna intervención. La enfermedad no suele diagnosticarse hasta que el paciente experimenta disnea con un esfuerzo leve, que interfiere en su calidad de vida. El diagnóstico de la EPOC lo realizan los médicos (1) observando la presencia de al menos un factor de riesgo en la historia clínica del paciente (normalmente . 20 paquetes-año de tabaco), (2) documentando la limitación del flujo aéreo de moderada a grave mediante una prueba de espirometría diagnóstica, y (3) excluyendo la insuficiencia cardíaca y el asma como causas de la limitación del flujo aéreo.
El LHS fue un ensayo clínico aleatorizado que demostró que la EPOC podía detectarse en sus fases iniciales en fumadores con pocos síntomas. Se realizaron pruebas de espirometría a > 70.000 mujeres y hombres que eran fumadores actuales (sin tener en cuenta los síntomas), de 35 a 59 años de edad, de nueve comunidades de Estados Unidos y de Winnipeg, Canadá. Alrededor del 25% de las personas examinadas presentaban una obstrucción del flujo de aire de leve a moderada. Otro 5% presentaba una obstrucción grave del flujo de aire (< 50% de lo previsto), por lo que fueron excluidos del estudio y remitidos para su tratamiento. También se excluyó a quienes tomaban medicamentos para el asma. Se reclutó a unos 6.000 fumadores con obstrucción del flujo aéreo de leve a moderada y se les hizo un seguimiento durante 5 años. Alrededor de la mitad de los participantes declararon tener tos crónica (con un amplio rango del 26 al 81%, dependiendo del sexo, el grupo de edad y el lugar de la clínica). Alrededor de un tercio de los participantes declaró tener sibilancias la mayor parte de los días y las noches; sólo el 2,8% declaró tener un diagnóstico actual de asma, pero no tomaba ningún medicamento recetado para el asma. Se documentó que los que seguían fumando tenían tasas más rápidas de deterioro de la función pulmonar. Es importante destacar que la participación en un programa para dejar de fumar disminuyó significativamente la tasa de disminución de la función pulmonar en estos individuos en relación con los que siguieron fumando. Aquellos participantes que continuaron sin fumar (los que dejaron de fumar de forma sostenida) mostraron una pequeña mejora en la función pulmonar durante el primer año en comparación con los que continuaron fumando (aumento medio del FEV1 , 57 mL frente a la caída media del FEV1 ,38 mL, respectivamente) y tuvieron tasas de declive reducidas durante los 4 años restantes del estudio (tasa media de declive del FEV1 , 34 frente a 63 mL/año, respectivamente). Por lo tanto, la tasa de disminución del FEV1 tras dejar de fumar con éxito fue muy similar a la observada en adultos sanos no fumadores (28 a 35 mL/año).
Además de documentar los beneficios de dejar de fumar en la modificación de la historia natural de la EPOC, el LHS documentó la capacidad de intervenir con éxito con un programa intenso para dejar de fumar en fumadores relativamente asintomáticos. Al menos el 35% de los sujetos estudiados fueron capaces de dejar de fumar durante largos periodos de tiempo, y el 22% de los sujetos fueron capaces de dejar y mantener la cesación de fumar durante 5 años (en comparación con el 6% en el grupo de atención habitual). Las tasas de reincidencia en el tabaquismo durante los 5 años fueron iguales a las tasas de repetición de abandono, de manera que el 35% de los sujetos eran no fumadores en cualquier periodo de tiempo transversal. Por supuesto, es probable que las tasas de abandono del tabaquismo sean más bajas en entornos de atención primaria en comparación con un ensayo clínico.
Los métodos eficaces para dejar de fumar disponibles para los médicos de atención primaria han mejorado drásticamente en los últimos años. Ahora se dispone de recomendaciones detalladas que sintetizan la creciente base de conocimientos sobre el abandono del tabaquismo. El conocimiento de las diferentes etapas del proceso de cambio de conducta ha permitido centrar más los esfuerzos en los sujetos con probabilidades de dejar de fumar. Además, ahora se reconoce el creciente éxito de los intentos repetidos de dejar de fumar. También se han producido avances significativos en la comprensión y el tratamiento de la adicción a la nicotina. Los chicles y parches de nicotina 50 están ahora disponibles sin receta en los Estados Unidos. El clorhidrato de bupropión (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), un medicamento oral que es incluso más eficaz que los parches de nicotina,51,52 ahora está disponible con receta en los Estados Unidos. En la mayoría de las comunidades de los Estados Unidos también existen programas comunitarios completos y eficaces para dejar de fumar.
Reconociendo que los índices individuales de deterioro de la función pulmonar varían, el LHS documenta claramente que la espirometría puede identificar un gran número de fumadores adultos con riesgo de padecer EPOC, y que los programas para dejar de fumar pueden tener un impacto positivo en la progresión de la EPOC en aquellos fumadores que dejan de fumar con éxito. El uso regular de b-agonistas o ipratropio en fumadores actuales o antiguos con obstrucción de las vías respiratorias, pero sin asma, no parece tener ningún efecto sobre la progresión de la EPOC. Sin embargo, hay algunas pruebas recientes de que los corticosteroides inhalados en dosis altas administrados a fumadores con evidencia espirométrica de limitación del flujo aéreo de leve a moderada reducen la morbilidad y mejoran la calidad de vida.
Estudios anteriores sobre pruebas de función pulmonar en la población general han tenido resultados contradictorios, ya que algunos no mostraron ningún efecto y otros sugirieron que el conocimiento de una prueba de función pulmonar anormal duplicaba la probabilidad de dejar de fumar, incluso cuando no se aplicaban otras intervenciones. Una revisión reciente 63 concluyó que la espirometría cumple todos los criterios de una prueba para la detección precoz de la EPOC, excepto que no hay pruebas concluyentes de que la espirometría se sume a la eficacia del asesoramiento estándar para dejar de fumar, que se basa en las guías de práctica clínica actuales. Se han realizado dos ensayos clínicos aleatorios que abordan esta cuestión. El primer estudio de 923 fumadores italianos encontró una tasa de abandono del tabaco a un año del 6,5% en los que recibieron asesoramiento con espirometría, del 5,5% en los que sólo recibieron asesoramiento, y del 4,5% en los que sólo recibieron un breve consejo médico. Estas tasas no difirieron significativamente, pero sólo la mitad de los participantes en el estudio a los que se pidió que acudieran a un laboratorio para someterse a una espirometría lo hicieron alguna vez, y no hubo pruebas de que los resultados de la espirometría se discutieran siquiera con los que realizaron la prueba; por lo tanto, el estudio probablemente no tuvo la potencia adecuada para mostrar una diferencia (un error de tipo II). El segundo estudio se basó en la población e identificó a 2.610 hombres jóvenes que eran fumadores actuales, tenían entre 30 y 45 años, tenían valores bajos de FEV1 y procedían de 34 ciudades de Noruega. A la mitad de los hombres se les envió por correo una carta personalizada de un médico en la que se les indicaba que debían dejar de fumar porque corrían un mayor riesgo de padecer enfermedades pulmonares relacionadas con el tabaquismo debido a su baja función pulmonar. En la carta se incluía un folleto de 15 páginas para dejar de fumar que hacía hincapié en la modificación del comportamiento. Las tasas de abandono del tabaquismo sostenido a los 12 meses fueron del 5,6% en el grupo de intervención minimalista frente al 3,5% en el grupo de control (que no fue informado de los resultados de su espirometría). Tras ajustar la edad de inicio del tabaquismo, los cigarrillos fumados al día y los antecedentes de exposición al amianto, la carta en la que se describían los resultados anormales de la espirometría fue responsable de una mejora del 50% en las tasas de abandono del tabaquismo (p < 0,01). Incluso una mejora del 1 al 2% en las tasas de abandono del tabaquismo supondría un número absoluto muy grande de vidas salvadas cada año en los Estados Unidos.
Varios estudios han determinado los factores de riesgo de la EPOC. La EPOC se produce predominantemente en los fumadores actuales y antiguos de cigarrillos, y existe una relación dosis-respuesta. El riesgo de EPOC está fuertemente asociado a la intensidad y duración del tabaquismo. 42,67,68 Otros factores que también aumentan el riesgo de EPOC, pero con menos frecuencia o en menor grado, son la exposición al polvo en el trabajo,69 el humo de tabaco en el ambiente,68 la exposición a la contaminación atmosférica en el ambiente,70 una rara deficiencia genética de 1 -antitripsina,71 los antecedentes de infecciones respiratorias en la infancia,72 y la presencia de hiperreactividad de las vías respiratorias, medida por espirometría. Incluso la EPOC moderada no puede detectarse de forma fiable mediante la historia clínica o la exploración física.
La espirometría anormal (es decir, la limitación del flujo de aire espiratorio, la obstrucción de las vías respiratorias o una relación FEV1 /FVC baja) es un fuerte predictor de la rápida progresión de la EPOC. El grado de obstrucción de las vías respiratorias se correlaciona estrechamente con los cambios patológicos en los pulmones de los fumadores y los pacientes con EPOC. Los resultados de la espirometría son también un fuerte predictor independiente de la morbilidad y la mortalidad debidas a la EPOC,79,80 la mortalidad debida a la enfermedad cardiovascular,81 el cáncer de pulmón,82,83 así como la mortalidad por todas las causas.
La precisión de una prueba para la detección precoz de la enfermedad se mide en términos de dos índices: sensibilidad y especificidad. Una prueba con poca sensibilidad pasará por alto casos (resultados verdaderos positivos), produciendo resultados falsos negativos, mientras que una prueba con poca especificidad hará que se diga a las personas sanas que tienen la enfermedad, produciendo resultados falsos positivos.
Debe haber un estándar de referencia aceptado (un «estándar de oro») que proporcione los medios para distinguir entre los resultados verdaderos positivos y los falsos positivos de la nueva prueba. El «patrón oro» tradicional para el diagnóstico de la EPOC es el examen patológico del tejido pulmonar, pero esta confirmación de la enfermedad es inapropiada en la práctica rutinaria debido a la naturaleza invasiva de una biopsia pulmonar. El hallazgo de densidades pulmonares anormalmente bajas en una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) en adultos fumadores está muy correlacionado con la clasificación patológica del enfisema y, por lo tanto, puede considerarse pronto una referencia secundaria para la EPOC, pero las tomografías pulmonares por TCAR se realizan con poca frecuencia en la práctica clínica debido a su elevado coste. La EPOC, determinada por las exploraciones pulmonares por TCAR, está moderadamente correlacionada con las pruebas de función pulmonar (relación FEV1 /FVC y capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono) en los fumadores adultos, pero el enfisema (destrucción del tejido pulmonar acompañada de hiperinflación pulmonar) es sólo un componente de la EPOC y puede no ser un importante predictor de morbilidad y mortalidad, independientemente de la obstrucción del flujo aéreo. La definición ampliamente aceptada de la progresión de la EPOC es una tasa anormal de disminución de la función pulmonar. El descenso anual normal del FEV1 en adultos sanos y no fumadores de entre 35 y 65 años ha sido determinado por varios estudios longitudinales como una media de 30 mL/año con un límite superior del rango normal de 50 mL/año, que puede utilizarse para definir a los «caedores rápidos.»
Es importante que una alta proporción de los que dan positivo en la prueba tengan realmente la enfermedad (poder predictivo positivo). Esta proporción es mayor cuando la prevalencia de la enfermedad es alta. Las mejores estimaciones de la prevalencia de la obstrucción del flujo aéreo y de la EPOC en la población de los Estados Unidos están disponibles en la NHANES III (realizada entre 1988 y 1994). En la NHANES III, se midió la espirometría en una muestra de > 16.000 adultos que representaban a la población no institucionalizada de los Estados Unidos. Alrededor del 29% de todos los participantes adultos declararon ser fumadores actuales, y el 24% eran exfumadores. Los valores normales de referencia de varias variables de espirometría se desarrollaron a partir del subconjunto «sano» de hombres y mujeres no fumadores que no presentaban síntomas ni enfermedades respiratorias. Los valores del límite inferior de la normalidad (LLN), que eran específicos para la edad, el sexo y la altura, se fijaron en el quinto percentil de los valores de la población de referencia. Para este informe, las tasas de prevalencia de la función pulmonar baja en la población estadounidense se estimaron definiendo la función pulmonar baja como un cociente FEV1 /FEV6 inferior al LLN y un valor de FEV1 inferior al LLN. Véase la Tabla 1 para los resultados.
Las tasas de prevalencia de la función pulmonar baja aumentan con la edad y son más altas en los fumadores actuales, intermedias en los ex fumadores y más bajas en los que nunca han fumado. Las tasas son similares en hombres y mujeres. En comparación con las tasas de los nunca fumadores, las tasas son más de cinco veces mayores en los fumadores actuales de ≥ 45 años y son más de tres veces mayores en los exfumadores de ≥ 55 años. Las tasas de prevalencia también se compararon en hombres y mujeres que informaron de cualquier condición o síntoma respiratorio con los que no lo hicieron. Un informe de cualquiera de los siguientes elementos situaba al individuo en el grupo sintomático: un diagnóstico médico de asma, bronquitis crónica o enfisema; tos o flema la mayoría de los días durante ≥ 3 con meses durante el año; falta de aliento al realizar un esfuerzo leve; o sibilancias o silbidos en el pecho aparte de los resfriados. Las tasas de función pulmonar baja fueron sistemáticamente tres o más veces mayores en los hombres y mujeres sintomáticos que en los asintomáticos.
Recomendamos que todos los pacientes ≥ 45 años que sean fumadores actuales, así como aquellos con síntomas respiratorios, se realicen una espirometría en la consulta o una espirometría de diagnóstico. Basado en el estudio NHANES III, el número de pacientes elegibles para la espirometría bajo estas recomendaciones, y el rendimiento esperado de las pruebas de espirometría anormales se dan en la Tabla 2. Aproximadamente una cuarta parte de los fumadores actuales de cigarrillos con un síntoma respiratorio, un total de 9 millones de personas en los Estados Unidos, se puede esperar que tengan una función pulmonar baja (obstrucción de las vías respiratorias). Los fumadores ≥ 45 años sin síntomas respiratorios también tienen una tasa de anormalidad relativamente alta: aproximadamente el 9% de los hombres y el 14% de las mujeres. Por otro lado, los fumadores actuales y exfumadores < de 45 años tienen tasas de anormalidad en la espirometría que son similares a las de los no fumadores sanos (alrededor del 5%), lo que reduce el valor de las pruebas de espirometría de los fumadores adultos jóvenes. Los ex fumadores asintomáticos de edades ≥ 55 años también tienen una tasa de anormalidad en la espirometría del 5%.
La espirometría es una prueba relativamente sencilla y no invasiva. La espirometría en la consulta sólo requiere unos minutos de tiempo del paciente y del técnico e incluye unas pocas maniobras respiratorias de tipo atlético de 6 s de duración. Los costes económicos de una prueba de espirometría incluyen el coste del instrumento y el coste del tiempo del personal (tanto la formación como las pruebas). Los espirómetros de diagnóstico cuestan actualmente unos 2.000 dólares, y se invierten unos 10 dólares de tiempo por prueba (incluido el tiempo de formación) y los suministros desechables. Los espirómetros de oficina cuestan 800 dólares y requieren incluso menos tiempo de prueba que los espirómetros de diagnóstico. La adición de una prueba de espirometría posbroncodilatadora para el asma añade unos 15 minutos al tiempo de la prueba (pero no es necesaria para las evaluaciones de EPOC).
Cualquier prueba médica tiene costes tangibles e intangibles. Pueden producirse efectos adversos (1) debido al procedimiento en sí, (2) debido a la investigación de los resultados anormales, o (3) debido al tratamiento de las anomalías o enfermedades detectadas. Las pruebas de espirometría no tienen efectos secundarios adversos, aparte de pequeñas molestias ocasionales. Sin embargo, la investigación y la confirmación de los resultados anormales de la espirometría en algunos pacientes costará tiempo y dinero y puede provocar daños psicológicos y sociales en algunos pacientes. El coste de la espirometría diagnóstica para confirmar la obstrucción del flujo aéreo cuando se realiza en un laboratorio de función pulmonar (FP) de un hospital oscila entre 20 y 60 dólares. El tiempo estimado de desplazamiento, el tiempo de espera y el tiempo de prueba empleado por el paciente oscila entre 1 y 3 h. El posible impacto psicológico de ser etiquetado como «enfermo» por uno mismo y por los demás en relación con los resultados falsos positivos o incluso verdaderos positivos de las pruebas podría llevar a alterar el estilo de vida y el trabajo y a buscar atención médica. Otro efecto adverso potencial es el riesgo no medido de reforzar el hábito de fumar en algunos de los cuatro de cinco fumadores adultos a los que se les dice que tienen resultados normales en las pruebas de espirometría. Sin embargo, el clínico debe contrarrestar esta posibilidad aprovechando la oportunidad para decirle al paciente que los resultados normales de las pruebas de espirometría no significan que el alto riesgo del paciente de morir de un ataque al corazón, cáncer de pulmón u otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo se reduzca sustancialmente; por lo tanto, dejar de fumar sigue siendo muy importante.
Por último, el riesgo de un efecto adverso causado por la intervención para la EPOC (dejar de fumar) es muy pequeño. Los efectos secundarios de la sustitución de la nicotina sin receta médica son mínimos. El éxito de la deshabituación tabáquica conlleva un pequeño aumento medio del peso corporal,89 pero el ligero aumento del riesgo médico derivado del pequeño aumento de peso es superado con creces por los beneficios debidos a la reducción de la morbilidad y la mortalidad y el ahorro económico en costes de cigarrillos y limpieza.
Incluso cuando la calidad de las pruebas parece buena, la espirometría diagnóstica es muy recomendable para confirmar los hallazgos anormales de la espirometría en el consultorio antes de iniciar un estudio costoso o una intervención con consecuencias económicas negativas (como la recomendación de cambiar de trabajo o la prescripción de un medicamento). El objetivo principal del programa NLHEP es la prevención y la intervención temprana. Los resultados anormales de las pruebas validadas en un fumador deben conducir a una historia clínica más detallada y a un examen para detectar enfermedades pulmonares y factores de riesgo cardiovascular (incluyendo hipertensión, diabetes mellitus, obesidad, hipercolesterolemia, etc.). Debe tenerse en cuenta la presencia de enfermedades pulmonares distintas de la EPOC, como el asma, las enfermedades pulmonares restrictivas y de la pared torácica, las enfermedades neuromusculares y las enfermedades cardíacas. Cuando se identifica una obstrucción de las vías respiratorias en un fumador, la intervención principal es dejar de fumar. En el caso de que un paciente con obstrucción de las vías respiratorias continúe fumando cigarrillos, es esencial renovar o aumentar el esfuerzo para ayudar a dejar de fumar. Las investigaciones futuras pueden determinar que otras intervenciones, como la terapia antiinflamatoria, son eficaces en determinados pacientes con obstrucción de las vías respiratorias. En algunos pacientes, como aquellos en los que se sospecha de bronquiectasias u otras enfermedades pulmonares, debe considerarse la derivación a un subespecialista para realizar más pruebas diagnósticas. La espirometría diagnóstica antes y después del broncodilatador está indicada si se sospecha de asma.
Los médicos de atención primaria deben realizar una prueba de espirometría en la consulta en pacientes con síntomas respiratorios como tos crónica, producción de esputo, sibilancias o disnea de esfuerzo para detectar asma o EPOC.
Justificación: Los análisis de los datos de una muestra de población de hombres blancos de 25 a 75 años de edad en Tucson, AZ, encontraron que las tasas de anormalidad de la espirometría aumentaron en aquellos que informaron de síntomas respiratorios, después de excluir a los que informaron de un diagnóstico médico de asma, bronquitis crónica o asma. La espirometría anormal se definió como un FEV1 por debajo del LLN, utilizando las ecuaciones de referencia del estudio de Crapo et al,91 que informó de valores de referencia de espirometría muy similares a los valores de la NHANES III. Los sujetos de comparación, nunca fumadores sin síntomas respiratorios, tuvieron una tasa de anormalidad en la espirometría del 3,8%, mientras que los ex fumadores asintomáticos y los fumadores actuales tuvieron tasas de anormalidad del 9,2% y el 11%, respectivamente. Los exfumadores y los fumadores actuales con cualquiera de los tres síntomas respiratorios (tos crónica y esputo, disnea al caminar en terreno llano o ataques de disnea con sibilancias) tenían tasas de anormalidad del 25,6% y el 14,1%, respectivamente. Estas tasas de anormalidad, y las de la NHANES III (Tablas 1, 2), demuestran que la presencia de síntomas respiratorios en un antiguo o actual fumador de cigarrillos aumenta sustancialmente su probabilidad preprueba (riesgo) de tener obstrucción del flujo aéreo (baja función pulmonar) o EPOC.
La Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (realizada entre 1993 y 1995) estimó que 4 millones de adultos (el 4,5% de las personas de 35 a 65 años) tienen asma (por autoinforme) y que cada año se producen 630.000 visitas a los servicios de urgencias por asma en este grupo de edad. Una encuesta realizada en 59 consultas de atención primaria con 14.000 pacientes en Wisconsin informó de una prevalencia de asma del 6,2% en adultos (≥ 20 años), la mitad de los cuales declararon que la enfermedad había comenzado en la edad adulta. Un 3,3% adicional de los pacientes sin diagnóstico de asma informó de ataques de sibilancias con disnea durante el año anterior, lo que sugiere, junto con otras investigaciones, que el asma está infradiagnosticada en los adultos. La espirometría es recomendada por las guías clínicas actuales para los pacientes con síntomas que sugieren asma con el fin de ayudar a confirmar el diagnóstico.
Los médicos de atención primaria pueden realizar una prueba de espirometría en la consulta para los pacientes que deseen una evaluación global de la salud (evaluación del riesgo).
Justificación: Las pruebas de función pulmonar se reconocen actualmente como una medida de salud global, que predice la mortalidad y la morbilidad por todas las causas en los adultos. Además, se ha demostrado que los resultados de las pruebas de función pulmonar y los cambios en la función pulmonar a lo largo del tiempo identifican a los pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón y con mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular y otras enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos, y alteración de la función mental en los últimos años de la vida. La identificación y el reconocimiento tempranos del aumento de los riesgos globales para la salud también pueden permitir la evaluación, la prevención y la intervención temprana en otras áreas de riesgo apropiadas para cada una de estas categorías de enfermedades no pulmonares. La espirometría en el consultorio también puede identificar a los pacientes con asma subclínica o procesos pulmonares restrictivos tanto en adultos como en niños, lo que lleva a la institución de evaluaciones y tratamientos adecuados. Aunque se recomiendan intervenciones profilácticas como la vacunación para los pacientes con enfermedades respiratorias, sólo un pequeño porcentaje de ellos recibe las vacunas contra la gripe y el neumococo. En los adultos, la intervención temprana tras la identificación precoz de las anomalías de la función pulmonar puede conducir a una mejora del abandono del tabaquismo, a cambios ocupacionales, vocacionales o ambientales, y a una mayor concienciación y atención sobre el cáncer, los problemas cardíacos y otros problemas de salud no pulmonares asociados a la función pulmonar anormal. La identificación precoz de las anomalías de la función pulmonar en pacientes relativamente asintomáticos puede proporcionar «momentos de enseñanza» o momentos específicos para un determinado paciente en los que se produce una mayor concienciación y respuesta a la educación e intervención médica. Dichos momentos pueden conducir a una mayor respuesta para dejar de fumar y a mayores oportunidades para otras terapias preventivas o la modificación de factores de riesgo identificables.
Asumiendo que las pruebas de función pulmonar de individuos seleccionados son una parte útil de la atención sanitaria, es esencial que la prueba elegida sea la mejor disponible. En primer lugar, debe ser capaz de detectar una enfermedad leve. Aunque hay muchas pruebas de función pulmonar disponibles, los estudios anteriores que examinan el valor de estas pruebas han demostrado que la mayoría de ellas son inaceptables o ineficaces como herramientas para la detección temprana de la EPOC. Las excepciones son el flujo espiratorio máximo (FEP) y la espirometría. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan la medición del FEM para el manejo del asma, pero la espirometría se recomienda para ayudar a realizar el diagnóstico del asma. Asimismo, no se recomienda el uso del FEM para evaluar a los pacientes para la EPOC. Las ventajas de las pruebas de FEM son las siguientes: mediciones en un minuto (tres soplos cortos) utilizando dispositivos sencillos, seguros y manuales que, normalmente, cuestan < 20 dólares. Por otro lado, las desventajas del uso del FEM en comparación con la espirometría son las siguientes El FEM es relativamente insensible a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas (obstrucción leve o temprana); el FEM es muy dependiente del esfuerzo del paciente; el FEM tiene aproximadamente el doble de variabilidad inter e intrasujeto 103 ; y los medidores de FEM mecánicos son mucho menos precisos que los espirómetros.
El seguimiento de la función pulmonar a lo largo del tiempo tiene ventajas potenciales sobre una sola prueba. Sin embargo, no hay datos publicados que demuestren que, cuando los resultados de la primera prueba de espirometría son normales en un paciente de alto riesgo, la medición de los cambios anuales de la función pulmonar (seguimiento) en el ámbito de la atención primaria sea mejor que la simple repetición de la espirometría en la consulta a intervalos de 3 a 5 años, que es lo que recomendamos. En medicina del trabajo, las pruebas de espirometría de calidad diagnóstica suelen realizarse regularmente para la vigilancia de los empleados de alto riesgo. Las pruebas anuales aumentan la probabilidad de detectar cambios en la función pulmonar antes en comparación con los intervalos de pruebas menos frecuentes. Las pruebas poco frecuentes (por ejemplo, cada 5 años) pueden retrasar la identificación de una anomalía de la función pulmonar, reduciendo los beneficios de la identificación, la prevención y la intervención temprana en la enfermedad pulmonar. Sin embargo, cuando las pruebas se realizan con mayor frecuencia, y cuando se utiliza un programa de garantía de calidad de la espirometría que no es óptimo, la tasa de falsos positivos aumenta. La espirometría en el consultorio puede estar indicada para los pacientes que informan de exposiciones en el lugar de trabajo a productos químicos, polvos o humos que se sabe que causan enfermedades pulmonares; sin embargo, una discusión de las pruebas para la enfermedad pulmonar ocupacional está fuera del alcance de este documento.