Figura 3. Sitio original de sensibilización al dibutilo de ácido escuárico en el antebrazo derecho que revela una dermatitis persistente.
Figura 4. La espinilla derecha tras el tratamiento de sensibilización y elicitación con ácido escuárico dibutilo.
La epidermodisplasia verruciforme no tiene una predisposición particular por raza o localización geográfica.1,7 Suele heredarse de forma autosómica-recesiva1,4,7 y se ha relacionado con mutaciones en 2 genes de la EV localizados en el cromosoma 17: EVER1/TCM6 y EVER2/TCM8.8 Sin embargo, aproximadamente el 25% de los casos de EV no se asocian a estas mutaciones génicas,5,9 como se demostró en nuestra paciente. También se han descrito mutaciones autosómicas dominantes o ligadas al cromosoma X.10 En nuestro caso, había una anomalía cromosómica en forma de translocación cromosómica equilibrada, lo cual es único. No se puede excluir una conexión entre la EV y la translocación cromosómica equilibrada y se justifica una investigación más profunda.
La epidermodisplasia verruciforme se ha asociado con una disminución de la inmunidad mediada por células.1,7 Sin embargo, es probable que haya factores no inmunológicos que contribuyan, teniendo en cuenta la rareza de las erupciones similares a la EV en los trastornos de inmunodeficiencia11 , así como su frecuente coinfección con el VPH tipo 312 y su asociación con EVER1/TCM6 y EVER2/TCM8.8 Se han descrito lesiones similares a la epidermodisplasia verruciforme en varios estados de inmunodepresión, como la infección por VIH,13 el síndrome de inmunodeficiencia variable combinada,14 la deficiencia de IgM,15 y la linfocitopenia de células T CD4+.11 Los hallazgos de nuestra paciente se ajustan a estos últimos criterios diagnósticos, ya que presentaba un recuento crónicamente bajo de CD4 de 77 células/μL, títulos negativos de VIH y ausencia de explicación alternativa a la linfopenia. Por lo tanto, podríamos considerar que tiene EV, ya que un recuento bajo de CD4 es una asociación conocida. Su estado de inmunodeficiencia podría atribuirse a la translocación cromosómica; sin embargo, los loci genéticos que rodean la translocación cromosómica no han sido identificados hasta la fecha, lo que deja esta hipótesis sin fundamento. No obstante, en nuestra paciente, por lo demás sana, no se encontró ninguna explicación de por qué una deficiencia mediada por células favorecería selectivamente una infección cutánea por VPH. Según Zavattaro et al,5 una posible causa podría ser la presencia de factores genéticos o ambientales adicionales en la paciente que la predispusieran a esta infección en particular.
Todos los pacientes con EV requieren una estrecha observación de por vida para detectar el cáncer de piel y una educación sobre la estricta evitación y protección del sol.1 Las opciones de tratamiento para las lesiones incluyen terapias tópicas con imiquimod al 5%, inmunomoduladores y ácido salicílico16,17; isotretinoína oral18; y combinaciones de acitretina e interferón alfa.19 También se han propuesto procedimientos físicos ablativos, como crioterapia con nitrógeno líquido, electrocirugía, escisión quirúrgica y terapias con láser.20
La inmunoterapia tópica con SADBE se utilizó inicialmente para tratar la alopecia areata refractaria y también se ha descrito en el tratamiento de verrugas recalcitrantes.21-24 Históricamente, el 2,4-dinitroclorobenceno se utilizaba para la inmunoterapia de contacto en el tratamiento de las verrugas, pero ahora se evita debido a su potencial mutagénico.25 El dibutilo de ácido escuárico y la difenilciclopropenona son actualmente los sensibilizadores de contacto preferidos, con una tasa de resolución del 60% en verrugas refractarias.26
La inmunoterapia tópica consiste en sensibilizar al paciente con SADBE de alta concentración (2%) en una pequeña superficie hasta que aparezca una dermatitis eczematosa. La erupción indica que se ha logrado la sensibilización y, a continuación, se aplica un SADBE de menor concentración en las verrugas. La observación de una dermatitis de contacto leve no debe ser una indicación para interrumpir el tratamiento, ya que este efecto es parte integrante de la respuesta terapéutica. No se han notificado efectos secundarios graves con SADBE; se han descrito eritema, descamación, edema, picor y ardor.23
El mecanismo de acción de SADBE no está claro. La teoría más comúnmente propuesta es la inducción de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV en las verrugas, que conduce a su destrucción. Otros autores sugieren que la resolución de las verrugas es causada por una reacción inflamatoria no específica. Un argumento a favor de esta última hipótesis es la regresión espontánea de las verrugas no tratadas en pacientes tratados con SADBE en un lugar remoto, lo que sugiere un mecanismo de acción más allá de un simple proceso mediado por células.23
La epidermodisplasia verruciforme debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión eruptiva, verrugosa, papular y en placas que aparezca en individuos inmunodeprimidos. Además, debe considerarse el diagnóstico de linfocitopenia idiopática de células T CD4+ en cualquier paciente con un déficit de recuento de CD4 que presente una infección vírica, fúngica o micobacteriana generalizada con una prueba del VIH negativa. También debe realizarse una evaluación adecuada de los recuentos absolutos de CD4+. En nuestro caso, se planteó la hipótesis de que la translocación cromosómica equilibrada de la paciente estaba relacionada con su linfopenia y su EV, aunque esta correlación aún no se ha confirmado. Sin embargo, cabe destacar que su hijo era portador de la misma translocación y tiene un recuento normal de glóbulos blancos y no presenta verrugas planas. Este caso demuestra el éxito de la inmunoterapia de contacto en el tratamiento de estas lesiones generalizadas y a menudo recalcitrantes.