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El valor de la cirugía de revisión después de la amputación inicial de un miembro superior o inferior
M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *
Abstract
Se evaluó el valor de la cirugía de revisión cuando se realiza más de seis semanas después de la amputación inicial del miembro superior o inferior. Cuando se realiza sólo por el dolor del muñón y/o del miembro fantasma, sólo 33/95 (35%) obtuvieron resultados satisfactorios tras una revisión; 25/95 (26%) de los pacientes necesitaron cuatro o más procedimientos quirúrgicos sin alivio del dolor. Sin embargo, cuando se realizó por una patología local específica, los resultados de la revisión quirúrgica fueron satisfactorios en un 100%, aunque el procedimiento tuvo que repetirse una vez en el 15% (28/189) de este grupo de pacientes. La estimulación nerviosa transcutánea no parece ofrecer un alivio duradero del dolor tras la cirugía de amputación.
Introducción
La cirugía de revisión tras la amputación inicial de un miembro superior o inferior es a menudo necesaria. La tasa de revisión en la clínica de amputados de los autores es del 25% para todos los niveles de amputados de miembros superiores e inferiores. El 50% se revisa al mismo nivel y el 50% a niveles superiores. Las indicaciones para dicho procedimiento incluyen:
- Dolor de muñón y/o dolor de miembro fantasma.
- Infección tardía del muñón.
- Espolones óseos sintomáticos.
- Revisión de un injerto de piel utilizado principalmente para conservar la longitud del muñón.
- Mejora del muñón para el ajuste protésico.
El objetivo de esta revisión es evaluar los resultados de la cirugía de revisión realizada para las indicaciones anteriores al menos seis semanas después de la amputación inicial de una extremidad superior o inferior (excluyendo las amputaciones parciales de la mano y del pie, de las que se ha informado previamente en esta clínica. Harris y Silverstein, 1964; Harris y Houston, 1967; Lily, 1974).
Pacientes y métodos
Se revisaron los historiales de los pacientes a los que se les realizó una cirugía de revisión al menos seis semanas después de la amputación inicial, a partir de los archivos de la Clínica de Amputados de la Junta de Compensación de Trabajadores de Ontario. El plazo de seis semanas se eligió para excluir el desbridamiento menor y el cierre del muñón como procedimientos de «revisión» quirúrgica.
Todos los pacientes con enfermedad vascular periférica (ya sea preexistente o desarrollada después del accidente) fueron excluidos de este estudio.
La cirugía de revisión para el dolor en ausencia de patología tisular local incluía la escisión de neuromatos (56%) o la amputación proximal (44%). Cualquiera de estos dos procedimientos se combinó a menudo con la neurectomía proximal y el nervio se enterró en el músculo adyacente o en el tejido blando lejos de la línea de sutura.
Cuando se llevó a cabo por patología local específica, el tratamiento quirúrgico incluyó el manejo de la infección tardía, la eliminación de espolones óseos, el ajuste de la piel y los tejidos blandos después de los injertos de piel o la provisión de un mejor muñón para la adaptación protésica.
Tras la revisión de la historia clínica, el cuestionario postal, la entrevista telefónica y, cuando fue necesario, el examen personal, se dispuso de información suficiente para incluir a 284 pacientes en el estudio.
La edad media de los pacientes en el momento del accidente era de 38 años, con un rango de 17 a 64 años. El periodo de seguimiento tras el tratamiento quirúrgico varió de 1 a 21 años con una media de 8 años.
Resultados
El éxito tras la cirugía de revisión se definió como el alivio del problema postoperatorio. El fracaso se definió como la persistencia del problema preoperatorio que a menudo requería uno o más procedimientos quirúrgicos adicionales en el muñón.
Los resultados (Tabla 1) indican que cuando la cirugía de revisión se realizó sólo por el dolor, en ausencia de patología local específica, sólo 33/95 (35%) de los pacientes obtuvieron un alivio satisfactorio del dolor tras la primera operación de revisión. En este grupo con dolor crónico, la cirugía de revisión incluía la escisión del neuroma, la neurectomía proximal y/o la amputación proximal. A menudo, durante el tratamiento prolongado, todos estos procedimientos se habían intentado en una o más ocasiones.
En el momento de la revisión se habían realizado un total de 239 procedimientos en 95 pacientes sólo para el dolor del muñón y/o del miembro fantasma, y en 25 de estos pacientes se realizaron cuatro o más procedimientos de revisión con poco beneficio final.
Sin embargo, cuando la cirugía de revisión se llevó a cabo para el tratamiento de la infección crónica, la eliminación de los espolones óseos, la revisión de los injertos de piel o para proporcionar un mejor muñón para el ajuste protésico, los resultados fueron exitosos en 161/189 (85%) de los pacientes después de la primera revisión y 100% exitosos después de un segundo procedimiento de revisión.
Respecto al lugar de la amputación y las revisiones, 2/3 de los pacientes tenían amputaciones de miembros inferiores y 1/3 tenían amputaciones de miembros superiores. No parecía haber diferencias entre los motivos de las revisiones o los resultados de las mismas en estos dos grupos.
Aproximadamente tres de cada cuatro amputados eran portadores de extremidades, pero había problemas de roturas de piel recurrentes y problemas de dolor. Había más problemas en las amputaciones de las extremidades inferiores que en las de las superiores debido a la carga de peso y esto impedía el uso completo de una prótesis. (Millstein et al, 1985).
Discusión
En esta serie, la cirugía de revisión local no tuvo éxito en el alivio del dolor del muñón y/o del miembro fantasma en ausencia de patología local específica.
Otros autores también han encontrado que la revisión del muñón para el dolor no tiene éxito. Leriche (1939) afirma enfáticamente que debe evitarse la reamputación, incluso si el muñón no es muy satisfactorio. Mitchell (1965) declaró que no reamputaba a ninguno de sus pacientes, pero que ciertamente tenía conocimiento de otras personas que se habían reamputado a causa del dolor y no habían visto recompensados sus esfuerzos. Sherman et al (1980) descubrieron que los métodos de tratamiento no quirúrgico tenían más éxito que el tratamiento quirúrgico. Sherman et al (1984) informaron de que el 52% de 27 amputados tuvieron sólo una pequeña mejora temporal tras la revisión del muñón.
Después de la pérdida de un miembro, la mayoría de los amputados sufrirán dolor en el muñón y/o en el miembro fantasma durante un periodo de tiempo variable. En esta Clínica de Amputados, el 68% de los amputados informaron de dolor en el muñón y en el miembro fantasma con un seguimiento de 14 años. Millstein et al (1985) y Sherman et al (1984) descubrieron que el dolor del miembro fantasma alcanzaba el 78% y se correlacionaba con el dolor del muñón.
El tratamiento del dolor tras la pérdida de una extremidad es difícil de evaluar, porque hay muchos factores etiológicos (Tabla 2) y no hay una forma fiable de medir con precisión la intensidad del dolor.
En la clínica de amputados de los autores se emplean las medidas estándar, como analgésicos, biorretroalimentación, acupuntura y, en ocasiones, bloqueos nerviosos y procedimientos neuroquirúrgicos para tratar el síndrome de dolor establecido tras la amputación.
En retrospectiva, muchos de estos pacientes presentan características sugestivas de un síndrome de dolor crónico (Tabla 3). Nunca se insistirá lo suficiente en la evaluación psicológica previa a la cirugía, pero debe subrayarse que este grupo concreto de pacientes suele negar los factores psicosociales y es resistente a la psicoterapia estándar.
El desarrollo de un neuroma es una respuesta natural a la sección de un nervio; no es sorprendente que la escisión del neuroma, la neurectomía proximal o la amputación proximal sólo tengan éxito en el alivio del dolor en uno de cada tres pacientes cuando no se identifica ninguna patología local específica (Tabla 1). Leriche (1939) afirmó que los nervios no estaban destinados a ser divididos y la eficacia de las técnicas neuroquirúrgicas para el dolor del miembro fantasma ha sido decepcionante (Sunderland y Kelly, 1948).
El hecho de que 25/95 (26%) de los pacientes requirieran cuatro o más procedimientos de revisión indicaría un grado de «Manía Operativa» (Hunter y Kennard, 1982) como resultado del síndrome de dolor crónico.
Dado que todos estos pacientes sufrieron su amputación como resultado de un accidente laboral, estaban cubiertos por la Junta de Compensación de Trabajadores de Ontario. En virtud de la Ley de la Junta de Compensación de los Trabajadores, los pacientes reciben actualmente prestaciones por gastos médicos y pérdida de salarios (entre el 75% y el 90% de sus ingresos hasta un máximo de 32.100 dólares). Una vez finalizado el tratamiento, y cuando el paciente está preparado para volver al trabajo, los pacientes reciben una pensión por incapacidad permanente basada en su nivel de amputación y sus ingresos. En virtud de la ley, los pacientes que aceptan las prestaciones de compensación de la W.C.B. renuncian al derecho a litigar y la mayoría de los pacientes no lo hacen, salvo en circunstancias inusuales.
La repetición de la intervención quirúrgica puede deberse al simple deseo de no trabajar, unido a una ganancia secundaria, ya que los pacientes suelen recibir prestaciones casi iguales a sus salarios mientras reciben tratamiento médico (Hunter y Kennard, 1982). Sin embargo, hay que tener en cuenta que las pensiones por incapacidad permanente son relativamente pequeñas según los estándares actuales, incluso para la amputación de un miembro proximal, y no cabe duda de que el paciente estaría mejor económicamente si volviera a trabajar.
Es difícil entender por qué se realizaban operaciones sin ninguna razón específica en el muñón. A menudo el motivo de la revisión no era evidente y era difícil de determinar en un estudio retrospectivo. Baumgartner y Riniker (1981) informaron de la operación de muñones que externamente presentaban un aspecto normal y encontraron cicatrices profundas, por lo que sugirieron que el amputado tiene una oportunidad de aliviar su dolor mediante la revisión operatoria, aunque no se pueda establecer un diagnóstico exacto en el preoperatorio.
Los autores han comprobado que la cirugía de revisión por dolor cuando no se puede determinar una patología específica del muñón, no suele tener éxito en el alivio del problema de dolor del amputado.
Los resultados fueron satisfactorios cuando los hallazgos objetivos requerían una cirugía de revisión, aunque la operación tuvo que repetirse una vez en 28/189 (15%) pacientes (Tabla 1).
¿Debe recurrirse al tratamiento no operativo con la esperanza de aliviar el dolor tras la amputación? En una revisión separada, un grupo de 35 pacientes, que no habían respondido a los métodos estándar de tratamiento del dolor del muñón y/o del miembro fantasma, recibieron un estimulador nervioso transcutáneo (T.N.S. Neuromod) si las pruebas preliminares indicaban un alivio de los síntomas. La mayoría de los pacientes ajustaron el uso de su máquina para adaptarse a las necesidades individuales.
Al año de seguimiento, 15/35 (43%) informaron de una mejora de los síntomas, pero seis meses después, sólo 4/35 (11%) seguían teniendo alivio del dolor. Estos resultados son compatibles con otros estudios de ENT que indican un éxito inicial del 60%, pero con una marcada tendencia a disminuir con el tiempo hasta alrededor del 30% o menos. (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).
Se encontró que siete de 35 (31 % ) pacientes tenían una desventaja psicológica significativa, pero no parecía haber ninguna correlación entre el resultado de las pruebas psicológicas (incluyendo el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota) y el éxito o fracaso de la T.N.S.
Aunque la eficacia de la T.N.S. no es impresionante, es un tratamiento no invasivo, fácil de usar y no tiene efectos secundarios y puede ayudar a algunos pacientes (Miles y Lipton, 1978; Gessler y Struppler, 1981; Winnem y Amundsen, 1982). La reducción del dolor de la ENT parece ser temporal en el mejor de los casos. Cualquier técnica de tratamiento que ignore las influencias multifactoriales en el dolor crónico es poco probable que conduzca a un resultado satisfactorio. Sherman et al (1984), al evaluar la eficacia del tratamiento para el dolor crónico del muñón y del muñón, descubrieron que sólo el 1% informó de beneficios duraderos de cualquiera de los múltiples tratamientos intentados.
Hasta que no se comprenda mejor el mecanismo del dolor después de la amputación, los autores desaconsejan encarecidamente la cirugía de revisión local repetida con la esperanza de aliviar el dolor del muñón y/o del miembro fantasma.
Sin embargo, cuando los hallazgos patológicos locales específicos estaban presentes, el tratamiento quirúrgico tuvo éxito en el alivio de los problemas de los pacientes y debería permitir la adaptación protésica y la rehabilitación tempranas.
Agradecimientos
Este estudio habría sido imposible si no hubiera sido por el nombramiento del Dr. G. A. Hunter como Director de la Clínica de Amputación en la Junta de Compensación de Trabajadores y el Centro de Rehabilitación en Toronto, Canadá. La cooperación y el apoyo financiero de la Junta son muy apreciados.
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