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Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD

Introducción

18F-FDG PET se utiliza de forma rutinaria en la evaluación de las neoplasias pélvicas. Numerosos estudios han demostrado que la FDG PET es superior a la TC en la evaluación del carcinoma colorrectal recurrente o metastásico con una sensibilidad global del 97% y una especificidad del 76%. En el cáncer de cuello uterino, la sensibilidad y la especificidad de la FDG PET han sido del 90% y el 76%, respectivamente, en la detección de la recidiva temprana y del 86% y el 94%, respectivamente, en la detección de metástasis en la enfermedad avanzada. La PET con FDG ha obtenido resultados similares en la detección de recidivas tras la terapia en el carcinoma de endometrio, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 78%. La FDG PET se ha mostrado incluso prometedora en la estadificación del cáncer de vejiga a pesar de la dificultad inherente asociada a la excreción urinaria del radiotrazador. A pesar de la alta sensibilidad de la FDG PET en estas neoplasias pélvicas, uno de los escollos inherentes a la imagen metabólica han sido las lecturas falsas positivas debido al aumento de la captación de FDG en procesos benignos, condiciones inflamatorias, órganos normales y artefactos que pueden complicar la evaluación de la imagen. Se ha informado de un aumento de la captación de FDG-PET en muchos procesos pélvicos benignos, como la fibrosis retroperitoneal, los fibromas uterinos y la endometriosis, y anecdóticamente relacionado con el ciclo menstrual. Los cambios inflamatorios derivados de la cirugía y la radioterapia recientes también han demostrado una mayor captación de FDG. La retención fisiológica focal de la radiosonda en las asas intestinales, el sistema urinario, el útero, la médula ósea y el músculo esquelético puede llevar igualmente a interpretaciones falsas positivas. Las prótesis de cadera y los clips quirúrgicos también pueden causar focos artificiales de aumento de la captación de FDG. Con la llegada de los escáneres PET/TC, la capacidad de localizar anatómicamente las áreas de mayor captación de FDG mediante TC promete no sólo aumentar la precisión diagnóstica, sino también evitar muchos de los escollos que han supuesto las imágenes de PET.

Técnica

MINIMIZAR LOS PROBLEMAS
Una preparación adecuada del paciente y una técnica de exploración óptima pueden mejorar la precisión del diagnóstico.

PREPARACIÓN DEL INTESTINO
La definición del intestino puede mejorarse utilizando bario de baja densidad para el contraste oral de la TC, que no causa artefactos significativos en la PET.11 No se recomiendan los regímenes de limpieza intestinal, ya que pueden provocar irritación intestinal y aumentar la captación de FDG.

Vaciado de la vejiga
Se recomienda la hidratación oral siempre que los líquidos no contengan glucosa. Se sugiere la evacuación completa inmediatamente antes de iniciar la PET, así como la obtención de imágenes de la pelvis al principio del estudio.

ARTIFACTOS METÁLICOS
Los focos artificiales de aparente aumento de la captación de FDG cerca de las prótesis metálicas pueden reducirse minimizando el movimiento del paciente, así como utilizando una técnica de reconstrucción iterativa ponderada por atenuación.10 Los artefactos cerca del metal también pueden minimizarse examinando imágenes no corregidas por atenuación.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Se pide al paciente que permanezca en reposo durante 4 horas antes del examen. A su llegada al departamento, se obtiene el peso y la altura y se prepara una dosis de 18F-FDG basada en el peso. Se coloca una vía intravenosa de calibre 22 o 24 contralateral a cualquier resección previa de ganglios linfáticos para garantizar la correcta distribución de la radiosonda. Se analiza la glucosa en sangre para asegurar que el paciente no es hiperglucémico (nivel > 200mg/dL). Aproximadamente una hora antes de la toma de imágenes, el paciente recibe 900 mL de contraste oral de bario de baja densidad (Readi-cat, suspensión de sulfato de bario al 1,3% peso/volumen, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) para beber. Se administran 100 mL adicionales de contraste oral aproximadamente 30 minutos antes de la toma de imágenes. Aproximadamente 45 minutos antes de la toma de imágenes, se inyecta la dosis de FDG. A continuación, se coloca al paciente en una habitación tranquila y con poca luz. Para minimizar la captación del músculo esquelético durante este período, se le indica al paciente que no hable y que mantenga los brazos a los lados y las piernas sin cruzar. Justo antes de la toma de imágenes, se pide al paciente que orine completamente para minimizar la actividad de la vejiga.

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN
Para la exploración, el paciente se coloca en posición supina y con la cabeza por delante en un escáner PET/CT fusionado con un único gantry y una mesa. Los brazos se elevan por encima de la cabeza y se permite al paciente respirar tranquilamente. Primero se realiza la TC. Los parámetros de la TC son un grosor de corte de 4,25 mm, un peso ajustado de mA (media de 80) y un kVP de 140. La exploración se realiza desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo. Las imágenes se reconstruyen con una matriz de 512 X 512 y un campo de visión de 50 cm. Para la fusión con los datos de la PET, las imágenes también se reconstruyen con una matriz de 128 X 128.

Una vez finalizada la TC, la mesa se traslada al escáner de PET. Las imágenes se adquieren en dirección caudal a craneal desde la mitad del muslo hasta la base del cráneo para minimizar el llenado de la vejiga. Se obtienen adquisiciones de emisión de 5 minutos por campo de visión. Las imágenes PET se reconstruyen en una matriz de 128 X 128, algoritmo de reconstrucción iterativo de máxima expectativa de subconjuntos ordenados (2 iteraciones, 28 subconjuntos), filtro gaussiano de 8 mm y campo de visión de 50 cm.
El mapa de transmisión del TC se utiliza para la corrección de la atenuación. La corrección de la atenuación tiene en cuenta las diferencias de actividad debidas a la ubicación dentro del cuerpo, es decir, normalmente los fotones de los lugares profundos se atenúan en mayor medida que los fotones de los lugares superficiales. Tanto las imágenes de PET con corrección de atenuación como las no corregidas se revisan junto con la TC y las imágenes fusionadas en una estación de trabajo.

Actividad normal de la 18F-FDG

Un análogo de la glucosa, la 18F-FDG, se distribuye a través del torrente sanguíneo tras una inyección intravenosa y es absorbida por los tejidos metabólicamente activos. La obtención de imágenes se realiza normalmente 60 minutos después de la inyección del radiotrazador para permitir un aclaramiento suficiente de la sangre para mejorar la relación entre el objetivo y el fondo. La captación fisiológica normal se observa en el cerebro y el miocardio y, en menor medida, en el hígado, el bazo, la médula ósea, el tracto gastrointestinal, la corteza renal, los testículos y la musculatura esquelética. La captación en el miocardio es variable en los pacientes en ayunas, pero suele ser intensa en los individuos que no están en ayunas. La captación en el músculo esquelético depende de la utilización reciente del grupo muscular. También puede observarse actividad en la sangre, especialmente en el mediastino. Otros lugares de captación menos frecuentes son la glándula tiroidea, el endometrio, la mama y la grasa marrón o USA en las regiones supraclavicular y paraespinal. Dado que la 18F-FDG es excretada por los riñones, puede observarse una intensa actividad en el sistema colector renal, los uréteres y la vejiga.

También puede observarse una mayor captación de 18F-FDG en muchos procesos benignos. Se ha observado un aumento de la captación de 18F-FDG en fracturas en proceso de cicatrización, enfermedades granulomatosas, enfermedades inflamatorias y degenerativas de las articulaciones, procesos infecciosos como la neumonía, la sinusitis y los abscesos, procesos inflamatorios como la pancreatitis y focos de cicatrización y reparación de heridas como los lugares de ostomía.

Aspecto clásico de las neoplasias pélvicas en la PET/TC

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FIGURA 1: CARCINOMA RECTAL PRIMARIO CON METASIS DE NÓDULO LINFÁTICO Aumento de los focos de captación de FDG en el recto y en la región inguinal derecha en la PET (a). Ganglio linfático inguinal derecho agrandado (flecha) y recto de aspecto normal en la TC (b). Aumento de la captación localizado en el ganglio linfático inguinal derecho agrandado y en el recto en la imagen fusionada (c).

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FIGURA 2: CARCINOMA ENDOMETRIAL RECURRENTE DESPUÉS DE LA HISTERECTOMÍA Focos aumentados de captación de FDG en la región obturadora izquierda y en las regiones paraórticas bilateralmente en la PET (a) que se corresponden con los ganglios linfáticos agrandados (flechas) en la TC (b) y se confirman en la imagen fusionada (c). Se observa una actividad fisiológica normal en la vejiga (B).

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FIGURA 3: CÁNCER CERVICAL AVANZADO Aumento de los focos de captación de FDG en la pelvis por encima de la vejiga (B), a lo largo de las regiones paraaórtica e ilíaca bilateralmente, y en la región supraclavicular izquierda en la PET (a) que se localizan en el cuello uterino y los ganglios linfáticos (flechas) en la TC (b) y en la imagen fusionada (c).

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FIGURA 4: CÁNCER DE CUELLO METÁSICO PET (a) demuestra un marcado aumento de la captación de FDG en la pelvis izquierda y en la región sacra que se corresponde con las masas de tejido blando en la TC (b) a lo largo de la pared lateral pélvica izquierda destruyendo el acetábulo izquierdo, en la región presacra destruyendo el sacro y en la región inguinal izquierda en la imagen fusionada (c). Se observa una actividad fisiológica normal en la vejiga (B).

Pitfallson PET/CT

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FIGURA 5: CAPTACIÓN FISIOLÓGICA DE FDG Se observan múltiples focos de aumento de captación de FDG en el abdomen anterior derecho y medio en la PET (a) en una paciente con antecedentes de cáncer de endometrio. Al mismo nivel, el TAC (b) muestra asas intestinales de apariencia normal que contienen contraste oral. En la imagen fusionada (c), los focos aumentados de captación se localizan en las asas intestinales confirmando la captación fisiológica normal del radiotrazador.

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FIGURA 6: CAPTACIÓN PATOLÓGICA DE FDG EN LOS IMPLANTES ABDOMINALES En contraste con el ejemplo anterior de captación fisiológica normal de FDG en este paciente con sarcoma de células reticulares del músculo iliopsoas derecho, la PET demuestra un foco aumentado de actividad de FDG en el cuadrante inferior derecho cerca de las asas intestinales (a) y en el abdomen medio izquierdo también cerca de las asas intestinales (b). En la TC (c,d) y en las imágenes fusionadas (e,f), estas áreas se localizan en un nódulo de densidad de tejido blando (flecha) adyacente a un asa de intestino delgado opacificada con contraste oral en el cuadrante inferior derecho y en una nodularidad (flecha) adyacente al colon descendente. Se observa una actividad fisiológica normal en el polo inferior del riñón izquierdo (K) y en la vejiga (B). Estos hallazgos confirman que las áreas de mayor actividad no se deben a la captación fisiológica normal de FDG dentro del intestino, sino que representan implantes adyacentes a las asas intestinales.

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FIGURA 7: RETENCIÓN FOCAL DE FDG EN EL URETERO Se observa un aumento de la actividad de FDG en el retroperitoneo derecho en las imágenes PET coronal (a) y axial (b). En la imagen coronal (B) se observa una actividad fisiológica normal en la vejiga. En la TC (c), no se observan ganglios linfáticos ni masas de partes blandas anormalmente aumentadas. Se observa un uréter derecho normal (flecha). La imagen fusionada (d) muestra el aumento de la actividad del radiotrazador localizado en el uréter derecho confirmando la retención focal de FDG en el uréter.

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FIGURA 8: RETENCIÓN FOCAL DE FDG EN EL DIVERTICULO DE LA VEJIGA En la PET se observa un aumento de la actividad de FDG (a) justo después y a la izquierda de la vejiga (B) donde se ve un divertículo vesical (flecha) en la TC (b). La imagen fusionada (c) demuestra el aumento de la actividad del radiotrazador que se localiza en el divertículo vesical confirmando la retención focal de FDG en el divertículo vesical.

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FIGURA 9: TOMA DE FDG FISIOLÓGICA EN EL OVARIO Y EL ENDOMETRIO En esta mujer de 18 años con linfoma de Hodgkin, se observan dos focos de actividad de FDG en la pelvis en la PET (a). En la TC (b), se observa un quiste de ovario derecho (O) y una porción de útero (U). Los dos focos de actividad de FDG se localizan en el ovario y el útero derechos en la imagen fusionada (c) compatible con la captación fisiológica normal de FDG en un quiste ovárico funcional y en el endometrio.

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FIGURA 10: AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA FDG ALREDEDOR DEL TORNILLO DE LA CADERA DEBIDO A CAMBIOS POSTOPERATORIOS Y ARTIFACTOS Se observa un aumento de la actividad de la FDG alrededor de un tornillo de la cadera izquierda (visto como un defecto fotopénico) en la PET (a) en este paciente con cáncer de pulmón encontrado incidentalmente después de una fractura de fémur un mes antes de la exploración. El artefacto del hardware se ve en la TC (b). El aumento de la actividad del radiotrazador se localiza en el hueso y los tejidos blandos que rodean el tornillo en la imagen fusionada (c), compatible con una cirugía reciente y un artefacto metálico.

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FIGURA 11: FALSO NEGATIVO DEBIDO A LA ACTIVIDAD DE LA FDG EN LA VEJIGA Y AL MAL REGISTRO En esta paciente con cáncer de ovario recurrente, la TC (b) demuestra una nodularidad mínima cerca de la cúpula de la vejiga que se confirmó quirúrgicamente como enfermedad metastásica. En la PET (a) y en la imagen fusionada (c), no se detecta actividad en el nódulo tumoral debido a la actividad de la FDG en la vejiga y al artefacto de registro erróneo. También hay un aumento de la captación de FDG en un nódulo inguinal derecho agrandado compatible con metástasis.

Resumen

La PET/TC ha demostrado ser valiosa en una serie de estados de enfermedad, como el cáncer de recto, el cáncer de cuello uterino y el cáncer de endometrio. A través de casos representativos, esta exposición ilustra el aspecto típico de las neoplasias ginecológicas, gastrointestinales y genitourinarias en la PET/TC. También se presentan las dificultades más comunes, como la captación fisiológica normal en el intestino, los ovarios y el endometrio, la actividad focal retenida en los divertículos de la vejiga y los uréteres, y los artefactos debidos al movimiento y al material metálico. Se abordan las técnicas de exploración específicas para reducir los errores de diagnóstico y el diseño optimizado del protocolo, incluido el uso de material de contraste oral. El uso de la TC en un estudio de PET proporciona información adicional que puede ayudar a localizar y definir mejor la enfermedad y ayudar a evitar posibles trampas en el diagnóstico.

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