Abstract
Reportamos un caso de una mujer de 40 años que presentó síntomas dispépticos durante seis meses. La endoscopia digestiva alta reveló un nódulo submucoso en el antro gástrico. Utilizando la «técnica de desobstrucción de biopsia jumbo» pudimos obtener tejido adecuado para el análisis. La histopatología reveló un carcinoide gástrico de tipo III. El paciente fue tratado con gastrectomía subtotal distal laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux y omentectomía parcial. Aunque no había evidencia de metástasis en la presentación inicial, dieciocho meses más tarde, se encontró que la paciente tenía múltiples lesiones metastásicas en su hígado. Las lesiones de la paciente fueron tratadas con itrio-90 intraarterial (arteria hepática).
1. Introducción
Los tumores submucosos gástricos son un hallazgo incidental frecuente que se produce en las endoscopias rutinarias del tracto gastrointestinal superior. Aunque se dispone de diferentes modalidades para el diagnóstico de estos tumores, el diagnóstico definitivo requiere el análisis de los tejidos. La adquisición de tejido para los tumores de la submucosa gástrica puede ser un reto. Presentamos el caso de una mujer de 40 años que presentaba síntomas dispépticos. La endoscopia digestiva alta reveló un nódulo submucoso en el antro gástrico. La histopatología fue compatible con un carcinoide gástrico de tipo III. Aunque no había evidencia de metástasis en la presentación inicial, dieciocho meses después, se encontró que la paciente tenía múltiples lesiones metastásicas en su hígado. Nuestro caso pone de relieve el potencial maligno de un nódulo submucoso gástrico, que de otro modo puede presentarse como un hallazgo incidental en la endoscopia del tracto gastrointestinal superior.
2. Presentación del caso
Una mujer de 40 años se presentó con síntomas dispépticos durante seis meses. Negaba tener náuseas, vómitos o cambios en los hábitos intestinales. No había antecedentes de hematemesis, melena o pérdida de peso. El examen físico reveló una mujer obesa con signos vitales normales. El examen de la cabeza y el cuello fue positivo para una palidez leve, pero no se observó ictericia, tiromegalia o agrandamiento de los ganglios linfáticos. El abdomen era blando, no sensible, sin hepatoesplenomegalia.
El análisis reveló una Hb de 11 gm/dL, un recuento de glóbulos blancos de 11000/L, y un recuento de plaquetas de 2,26 × 103/L. El nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y los electrolitos eran normales.
La paciente se sometió a una esofagogastroduodenoscopia y se encontró que tenía una gastritis crónica activa relacionada con Helicobacter pylori. Al mismo tiempo, se observó una masa submucosa de unos 2,0 cm en el antro gástrico (figura 1).
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Esofagogastroduodenoscopia mostrando un nódulo submucoso en antro gástrico.
Usando la técnica de biopsia jumbo «unroofing», pudimos obtener amplias biopsias de esta masa, y los resultados revelaron un tumor neuroendocrino (NET) bien diferenciado consistente con un carcinoide gástrico (Figuras 2 y 3). La subtipificación confirmó un carcinoide gástrico de tipo III.
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Un tumor neuroendocrino bientumor neuroendocrino bien diferenciado consistente con carcinoide visto.
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Un tumor neuroendocrino bientumor neuroendocrino bien diferenciado consistente con carcinoide visto.
Se realizó posteriormente una ecografía endoscópica (EUS) que confirmó una masa submucosa de tamaño ligeramente inferior al previsto inicialmente, procedente de la tercera capa, y sin linfadenopatías. Los biomarcadores de carcinoide como la serotonina, la cromogranina A y el 5-HIAA también fueron negativos. La tomografía computarizada del abdomen reveló un engrosamiento antral gástrico secundario al carcinoide y ninguna evidencia de extensión extragástrica, hígado o metástasis suprarrenal.
La paciente fue tratada con gastrectomía subtotal distal laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux y omentectomía parcial. Los resultados de la biopsia confirmaron un tumor neuroendocrino (NET) bien diferenciado consistente con un carcinoide gástrico tipo III, restringido a la submucosa, sin afectación de la muscularis propria (Figura 4). Veintidós ganglios linfáticos (17 en la curvatura mayor y 5 en la curvatura menor) fueron negativos para metástasis, y el epiplón también era benigno.
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Un tumor neuroendocrino bientumor neuroendocrino bien diferenciado consistente con un carcinoide gástrico.
En el postoperatorio, la paciente evolucionó bien pero se quejó de algunas náuseas. Se realizó una serie gastrointestinal superior, que descartó una fuga del sitio anastomótico (Figura 5). El paciente toleró bien la dieta y fue dado de alta del hospital.
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Se observa el contraste que fluye desde el esófago distal hacia el estómago restante sin que se produzcan fugas en el lugar de la anastomosis.
Dieciocho meses después, la paciente se presentó en el hospital con dolor abdominal generalizado que empeoraba progresivamente durante un mes. Se quejaba de náuseas ocasionales pero negaba cualquier cambio en su apetito o peso. La exploración física no presentaba ninguna anomalía. La tomografía computarizada del abdomen mostró lesiones múltiples, pequeñas, mal definidas y de baja atenuación en el lóbulo izquierdo del hígado y una masa de 1,7 cm en el mesenterio del intestino delgado (Figura 6).
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Hígado heterogéneo con múltiples focos de baja atenuación y una densidad de tejido blando vista en el mesenterio del intestino delgado.
La resonancia magnética reveló varias lesiones hepáticas, la mayor de las cuales medía 2,1 1,4 cm en el lóbulo izquierdo del hígado. Múltiples ganglios linfáticos en el mesenterio del intestino delgado y el porta hepatis también estaban agrandados (Figura 7).
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Numerosas lesiones hepáticas observadas, con la mayor lesión en la cúpula del segmento lateral del lóbulo izquierdo del hígado que mide 2.También se observaron múltiples ganglios linfáticos agrandados en el mesenterio del intestino delgado y en el porta hepatis.
Se realizó una biopsia central de las lesiones hepáticas guiada por tomografía computarizada, y los resultados confirmaron lesiones metastásicas, secundarias a un carcinoide gástrico (Figura 8). El paciente fue tratado con Yttrium-90 intraarterial (arteria hepática).
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Biopsia de hígado consistente con carcinoide gástrico metastásico.
La paciente lleva más de dos años de seguimiento con nosotros, y sus lesiones se han mantenido estables hasta el momento.
3. Discusión
Los tumores submucosos gástricos (TSM) son un hallazgo incidental frecuente que se produce en las endoscopias rutinarias del tracto gastrointestinal superior. La prevalencia exacta de estas lesiones es incierta, aunque un estudio retrospectivo informó de una incidencia del 0,36%.
El diferencial va desde lesiones benignas como el fibroma, el lipoma, el leiomioma, las varices y el páncreas heterotópico hasta lesiones malignas o potencialmente malignas como el linfoma, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), el carcinoide, el neurofibroma, el schwannoma, etc. La compresión extraluminal secundaria a estructuras viscerales también puede aparecer como un nódulo submucoso en la endoscopia. El origen más común de la compresión extraluminal es el bazo y los vasos esplénicos. Aunque el diferencial es muy amplio, el diagnóstico definitivo depende de la histopatología del tejido.
Se han establecido ciertos criterios de riesgo de malignidad en un nódulo submucoso en la EUS. Estos incluyen tamaño > 3 cm, patrón de eco no homogéneo, márgenes irregulares y presencia de ganglios linfáticos . La EUS tiene una sensibilidad del 64% y una especificidad del 80% en el diagnóstico de SMTs malignos, cuando al menos dos de estos criterios están presentes . Las lesiones como el lipoma, el páncreas heterotópico y el quiste de duplicación tienen un aspecto característico en la ecografía. Sin embargo, las lesiones hipoecoicas como el leiomioma, el GIST, el carcinoide y los schwannomas necesitan un diagnóstico tisular para su confirmación. La EUS puede diferenciar un verdadero SMT de una compresión extraluminal causada por órganos viscerales. El examen EUS de la pared gástrica suele mostrar cinco capas. La EUS también puede ayudarnos a determinar la capa exacta de origen de un SMT. Las lesiones que surgen de las capas tercera y cuarta del eco tienen una alta probabilidad de ser malignas y justifican un diagnóstico tisular.
Las imágenes transversales como la TC y la RM pueden utilizarse para evaluar la extensión de la metástasis de los tumores malignos como el GIST . Sin embargo, las imágenes transversales, a diferencia de la ecografía, no ofrecen la ventaja de identificar la capa exacta de origen de un nódulo submucoso.
Los carcinoides gástricos son lesiones raras que constituyen menos del 1% de todas las neoplasias de estómago. Surgen de células similares a las enterocromafines que recubren la mucosa gástrica. Los carcinoides pueden dividirse en tres categorías. Los carcinoides de tipo I y II representan el 80% de estas lesiones y se asocian a la gastritis atrófica y al síndrome de Zollinger Ellison, respectivamente. El tratamiento incluye la resección endoscópica seguida de vigilancia endoscópica. El carcinoide de tipo III representa el 15-20% de estos tumores y tiene la mayor tasa de metástasis (>50%). La mayoría de estos tumores son metastásicos en el momento de su presentación. El tratamiento de este subtipo requiere la resección quirúrgica. En la endoscopia, los carcinoides aparecen como masas polipoides con una mucosa suprayacente normal. Suelen surgir de la segunda o tercera capa en la ecografía. La toma de muestras adecuada y la posterior subtipificación no sólo nos ayudan a realizar un diagnóstico definitivo, sino que también nos ayudan a elegir la modalidad de tratamiento correcta para estos pacientes.
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal. Se estima que la incidencia anual es de al menos 10 a 20 casos por millón . La mayoría de los GIST son positivos para la tinción de C-KIT y CD 34 y se cree que surgen de las células intersticiales de Cajal. Los tumores de los nervios autónomos GI (GANT) también se clasifican dentro de los GISTS debido a su parecido inmunohistoquímico. El 65% de los GISTS se producen en el estómago y aparecen como nódulos submucosos en la endoscopia del tracto gastrointestinal superior. Entre el 10% y el 30% de los GISTS son malignos. Sin embargo, datos recientes sugieren que todos los GIST tienen un potencial maligno. En el examen EUS, los GIST suelen surgir de la cuarta capa, y el tamaño, los bordes irregulares, la lobulación y los focos ecogénicos indican malignidad . Las diferencias endoscópicas incluyen el linfoma gástrico y el pólipo fibroide inflamatorio. Por lo tanto, el diagnóstico tisular de un nódulo submucoso no sólo debe ser capaz de diferenciar un GIST de uno que no lo es, sino también de evaluar el potencial maligno de este tumor.
La adquisición de tejido para un SMT gástrico puede ser un reto. El rendimiento de la endoscopia estándar suele ser escaso. La aspiración con aguja fina (AAF) guiada por EUS puede utilizarse para obtener tejido, pero el rendimiento es a menudo inadecuado para hacer un diagnóstico definitivo, especialmente en el caso de los tumores mesenquimales y cuando es necesario diferenciar entre tumores estromales benignos y malignos . El rendimiento tisular de la EUS-FNA oscila entre el 50% y el 93%. En un estudio prospectivo realizado por Turhan et al., la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos y la precisión de la EUS-FNA para el diagnóstico de los tumores mesenquimales submucosos del tracto gastrointestinal superior fueron del 82,9%, el 73,3%, el 87,9%, el 64,7% y el 80%, respectivamente. Los valores correspondientes para las lesiones no mesenquimales fueron del 100%, 85,7%, 80%, 100% y 90,9%.
Aunque el examen citológico suele ser suficiente para hacer un diagnóstico de GIST, la diferenciación entre tumores estromales benignos y malignos requiere un análisis histopatológico e inmunoquímico. La evaluación patológica de los GIST requiere la tinción inmunohistoquímica para c-KIT (CD 117). El 95% de los GIST son positivos para C-KIT. Las tinciones inmunohistoquímicas también pueden utilizarse para diferenciar los GIST de los diferenciales endoscópicos como el linfoma y el pólipo inflamatorio. Sin embargo, hay algunos GIST que son negativos para C-KIT. En estos tumores se puede utilizar la expresión del gen DOG 1. DOG 1 tiene una mayor sensibilidad en comparación con C-KIT . El índice de etiquetado Ki-67 también se ha utilizado para diferenciar los GIST benignos de los malignos. En un estudio realizado por Ando et al. y Liu et al., la precisión del Ki-67 para predecir la agresividad de los GIST fue superior al 90%.
Varios factores como el tamaño de la lesión, el lugar (las lesiones en el tercio inferior del estómago son difíciles de muestrear), el número de pases de la aguja, el citopatólogo in situ y la evaluación citológica frente a la histopatológica pueden afectar al resultado de la EUS-FNA. Los efectos secundarios de la EUS-FNA incluyen hemorragias e infecciones. El Doppler EUS antes de la EUS-FNA puede prevenir la ruptura de una várice, que de otro modo podría confundirse con un nódulo submucoso.
La biopsia con aguja trucut guiada por EUS (TCB) se ha utilizado para la obtención de muestras de tejido central. Las dificultades del procedimiento, como la rigidez de la aguja y las lesiones en el estómago distal, pueden suponer un reto para el endoscopista. La combinación de EUS-FNA y EUS TCB ha resultado ser superior a cualquiera de las dos técnicas por separado. La combinación de estos dos métodos ha demostrado aumentar la precisión diagnóstica hasta el 95%, sin necesidad de un citopatólogo inmediato.
Las pinzas de biopsia gigantes pueden utilizarse para obtener tejido de las capas más profundas de la pared gástrica. En un estudio retrospectivo realizado por Buscaglia et al., de los 129 pacientes con lesiones subepiteliales del tracto gastrointestinal superior e inferior a los que se les practicó una EUS con biopsia utilizando fórceps jumbo, 58.El 9% de los pacientes tenían un diagnóstico definitivo. Los resultados en tercera capa (EUS) fueron los más definitivos. Sin embargo, el 34,9% de los pacientes experimentaron una hemorragia significativa y requirieron algún tipo de hemostasia endoscópica . En otro estudio realizado por Komanduri et al., de los 66 pacientes a los que se les practicó una biopsia jumbo con «técnica de desoperculación» para la obtención de tejido, el 92% proporcionó un tejido adecuado, sin complicaciones significativas . Las pinzas de biopsia jumbo junto con la «citología de preparación al tacto» in situ han demostrado aumentar aún más la precisión . Por lo tanto, el uso de fórceps de biopsia jumbo para la adquisición de tejido parece ser una opción segura y eficaz para el diagnóstico de los SMT gástricos.
4. Conclusión
El diagnóstico de tejido de un SMT gástrico puede ser un reto. El uso de la biopsia jumbo «técnica de desrotación» parece ser una opción atractiva para el diagnóstico de estos tumores. La «citología de preparación por contacto» in situ ha demostrado aumentar aún más la precisión.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.