Abstract
La hernia cerebral en el oído medio es muy poco frecuente. Además de razones como factores congénitos, traumatismos e infecciones, el defecto de tegmen puede desarrollarse como resultado de eventos iatrogénicos secundarios a la cirugía de otitis media crónica con o sin colesteatoma. Dado que puede causar complicaciones potencialmente mortales, los pacientes deben ser evaluados y vigilados para detectar el defecto de tegmen. En este trabajo se describen el diagnóstico y el tratamiento de un caso de hernia cerebral debido a un defecto de tegmen iatrogénico, junto con la bibliografía pertinente.
1. Introducción
La hernia de tejido cerebral por defecto de tegmen tympani es poco frecuente en la práctica otorrinolaringológica. Aunque en su mayoría depende de defectos congénitos de la base del cráneo, traumatismos, infecciones y tumores, también se encuentran casos idiopáticos e iatrogénicos . Suelen observarse en pacientes operados de la cavidad mastoidea por una otitis media crónica con o sin colesteatoma . La incidencia de encefalocele desarrollado por defecto de tegmen está disminuyendo con el uso de antibióticos de amplio espectro y los avances tecnológicos en las cirugías de oído . Aunque no existe un protocolo quirúrgico estándar, generalmente se aceptan tres enfoques: el enfoque de la fosa media, el enfoque transmastoideo y la combinación de ambos. En esta presentación de casos, el diagnóstico y el tratamiento de la hernia cerebral a través del defecto de tegmen desarrollado después de la cirugía mastoidea se discuten junto con la literatura relevante.
2. Presentación del caso
Ingresó en nuestra clínica con quejas de secreción del oído derecho desde la infancia, deterioro de la audición, ataques ocasionales de mareos y dolor en la cara y el oído; una mujer de 33 años de edad que se sometió a una mastoidectomía radical para la otitis media crónica con colesteatoma en un centro externo en mayo de 2012. Se observó una masa creciente unos 2 meses después de la operación en la entrada del conducto auditivo externo derecho. El paciente no tenía quejas como secreción del oído, mareos o epilepsia. La paciente acudió a nuestra clínica a los 10 meses del postoperatorio. Su examen médico mostró una lesión similar a una masa blanda con un diámetro de aproximadamente 1,5 cm en la pared posterosuperior de la entrada del conducto auditivo externo derecho (Figura 1). Se realizaron una tomografía computarizada del hueso temporal y una resonancia magnética con contraste craneal. La TC mostró un defecto de 13 mm en el tegmen del hueso temporal derecho. La RMN mostró un defecto de 12 mm en el segmento lateral del tegmen tympani derecho y una señal nodular de unos mm, que era isointensa al parénquima cerebral en todas las secuencias que rellenaban el oído medio derecho y el segmento proximal de la entrada del canal auditivo externo (Figura 2). Se determinó que la masa era un prolapso dural y una herniación focal del parénquima cerebral. Se consultó a la clínica de neurocirugía y se programó la intervención quirúrgica. La operación fue acompañada por neurocirujanos. Tras asegurar el lugar de la operación mediante un abordaje transmastoideo bajo anestesia general, la paciente fue remitida al equipo de neurocirugía. El equipo de neurocirugía extirpó el tejido glial fibrótico herniado (figura 3) que se extendía hasta el conducto auditivo externo mediante cauterización bipolar. Se realizó una duraplastia con galea tras determinar los bordes óseos. Se creó una barrera con cola de fibrina (Tisseel Kit). Debido a la ausencia de LCR perioperatorio, se remitió el caso al equipo de otorrinolaringología una vez más. Se tomaron injertos del cartílago conchal y de la fascia del músculo temporal. Se obliteró la cavidad con injertos de cartílago (Figura 4). Se creó un plano plano colocando el injerto de fascia del músculo temporal sobre los injertos de cartílago. Se mejoró la durabilidad con cola de fibrina (Tisseel Kit) (Figura 5), y así se completó la operación. No hubo complicaciones como otorrea postoperatoria, meningitis o epilepsia. El paciente no tuvo quejas en los seguimientos a la semana 1 y a los meses 1, 3, 6 y 15 del postoperatorio y no se observó ninguna patología en el segmento herniado a través de la zona defectuosa.
Se observa una lesión similar a una masa blanda en la pared posterosuperior de la entrada del conducto auditivo externo derecho.
Imágenes de RMN y TC del defecto de tegmen y del tejido cerebral herniado.
El equipo de neurocirugía extirpa el tejido glial fibrótico herniado.
La cavidad se oblitera con injertos de cartílago.
La durabilidad se mantiene con cola de fibrina (Tisseel Kit).
3. Discusión
La erosión ósea y la lesión dural pueden observarse debido a la supuración crónica o como complicación de la cirugía mastoidea en la otitis media crónica . En muchos casos, es difícil determinar si el defecto es iatrogénico o resultado de la supuración. Existen dos explicaciones del mecanismo del defecto óseo causado por el colesteatoma: en primer lugar, la reabsorción ósea debida al colesteatoma, que provoca una isquemia local como resultado de su presión sobre la pared ósea, y, en segundo lugar, la erosión ósea con la participación de un proceso inflamatorio debido a la destrucción enzimática. En el 64% de los casos de origen iatrogénico se observó que los defectos se localizaban en la parte anterosuperior del hueso petroso. También en este caso se detectó un defecto en la porción anterosuperior del hueso petroso y, además, se observó el desarrollo de una masa en el conducto auditivo externo a los dos meses del postoperatorio. Estos hallazgos apoyan la noción de que la etiología de este defecto es iatrogénica.
En los casos de meningoencefalocele debido a un defecto de tegmen se suelen utilizar tres enfoques quirúrgicos diferentes: el enfoque transmastoideo, el enfoque de la fosa media y la combinación de ambos. Para los defectos laterales y posteriores del tegmen (tegmen antri) o los defectos que son menores de 1 cm, el enfoque transmastoideo puede ser la opción favorable . Para los defectos anteriores y mediales del tegmen (tegmen tympani) o para los defectos grandes de más de 2 cm o para los defectos múltiples, lo más adecuado es un abordaje por la fosa craneal media. La fascia del músculo temporal y el cartílago pueden utilizarse solos como técnicas de reparación o el defecto también puede apoyarse en materiales como músculo, hueso y cola de fibrina . La selección de estos materiales depende de la experiencia del cirujano, el tamaño del defecto y el volumen del tejido cerebral herniado. En la mayoría de los casos, se prefiere el cartílago conchal por su facilidad de uso, su forma curvada y su fácil moldeado que se asemeja a la base de la fosa craneal media . En nuestro caso, se eligió el abordaje transmastoideo teniendo en cuenta la localización y el tamaño (12 mm) del defecto. La duramadre se fijó con cola de fibrina después de eliminar el tejido glial fibrótico y el defecto se cerró con una combinación de injerto de cartílago conchal e injerto de fascia.
Después de la reparación pueden surgir complicaciones postoperatorias como ataques epilépticos, fuga de LCR, ataque isquémico transitorio/apoplejía, sepsis e hipoacusia neurosensorial. Sin embargo, estas complicaciones no se observaron en nuestro caso ni en los seguimientos tempranos ni en los tardíos.
4. Conclusión
Todos los pacientes operados por otitis media crónica con o sin colesteatoma deben ser evaluados para detectar el defecto de tegmen y el tejido cerebral o las estructuras durales que puedan herniarse a través de este defecto durante y después de la cirugía. Los posibles defectos deben repararse con métodos quirúrgicos y materiales de injerto apropiados teniendo en cuenta la localización y el tamaño de la zona defectuosa.
Divulgación
El trabajo fue presentado en el 35º Congreso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza &Cuello de Turquía, Antalya, Turquía, del 2 al 6 de noviembre de 2013.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.