Cómo identificar la falta de honestidad del paciente que compromete la atención, fomentar la revelación total y generar confianza
Cuando los pacientes enferman, esperan que su médico los cure. Exigen los mejores cuidados, los últimos medicamentos y los diagnósticos más avanzados disponibles, y no buscan nada menos que una recuperación total. Sin embargo, a menudo son los propios pacientes los que sabotean sus propios resultados médicos.
De hecho, un número sorprendente de pacientes ocultan información o mienten directamente a sus médicos por miedo a ser juzgados, por aversión a ser sermoneados o porque desean presentarse de forma positiva. Otros lo hacen porque quieren algo de su médico, como una medicación para el dolor o un diagnóstico que les permita cobrar la incapacidad. Por desgracia, ese engaño obliga a los médicos a pedir pruebas innecesarias y cada vez más invasivas para diagnosticar el problema del paciente. Peor aún, aumenta las probabilidades de que los médicos prescriban un medicamento que reaccione negativamente con otro que el paciente ya esté tomando (en secreto).
«La gente puede no revelar un factor de riesgo grave como la práctica sexual o el uso compartido de suero, pero lo más peligroso es no ser honesto sobre los medicamentos que está tomando», dice Glen Stream, médico de atención primaria de la Clínica Rockwood en Spokane, Washington. «A veces los pacientes acuden a más de un médico porque intentan compartimentar sus problemas de salud o consideran que no están relacionados. Tal vez estén tomando una medicación psiquiátrica de la que no te hablan y tú les ves por la tensión arterial. Una encuesta de WebMD realizada en 2004 reveló que el 38% de los pacientes mintió o «falseó la verdad» sobre el cumplimiento de las órdenes de su médico, mientras que el 32% mintió sobre su dieta o la cantidad de ejercicio que realizaba. Otro 22% mintió sobre el tabaquismo, el 17% sobre las relaciones sexuales, el 16% sobre el consumo de alcohol y el 12% sobre el uso de drogas recreativas.
Los pacientes más jóvenes -de entre 25 y 34 años- son más propensos a mentir sobre el uso de drogas recreativas, los antecedentes sexuales y el tabaquismo que los pacientes de 55 años o más, mientras que los hombres son significativamente más propensos a mentir sobre cuánto beben que las mujeres, según la encuesta.
Otro estudio realizado en 2005 por la Fundación HealthCare de California, sin ánimo de lucro, descubrió que uno de cada ocho pacientes tenía un comportamiento que suponía un riesgo potencial para su salud, para proteger su privacidad personal. Eso incluye evitar a su médico habitual, pedirle que falsee un diagnóstico, pagar una prueba porque no querían presentar una reclamación al seguro o evitar por completo una prueba.
«Quieren asegurarse de no dispararse en el pie y proporcionar información que podría impedirles obtener un seguro de vida o de salud», dice Stream, señalando que incluso ha oído hablar de dos hermanos que mintieron a su médico porque uno tenía seguro de salud y el otro no. «El que no tenía cobertura decía ser su hermano, hasta el punto de operarse literalmente», dice. «Eso no es sólo una violación de la confianza. Eso es un fraude».
¿Cómo lo sabes?
No hay una forma segura de saber si tus pacientes están mintiendo, por supuesto, pero hay herramientas que puedes utilizar para determinar si pueden estar ocultando algo. La primera es el instinto. Cuando se les hace una pregunta como «¿Haces ejercicio?» y esperan un rato antes de responder, sé que pueden no estar diciendo la verdad», dice Fred Ralston, especialista en medicina interna de Fayetteville Medical Associates en Fayetteville, Tennessee, y presidente del Colegio Americano de Médicos. «Si hacen ejercicio 45 minutos al día 5 días a la semana te lo dirán inmediatamente».
Aunque algunos sugieren que el lenguaje corporal «culpable» -evitar el contacto visual, estar inquieto y asentir obedientemente- es un poderoso indicador de que un paciente puede estar mintiendo, Jeffrey Knuppel, un psiquiatra correccional que trata a reclusos, dice que las señales no verbales son poco fiables en el mejor de los casos. «La gente supone que se necesita más esfuerzo para mentir que para decir la verdad o que la gente se pone nerviosa cuando miente, pero eso es un error», dice. «Para algunas personas, mentir es algo natural. Es la verdad la que puede causarles más ansiedad».
Cuando se pide a los pacientes que respondan a preguntas relacionadas con la salud, añade, siempre hay que tener en cuenta la motivación del paciente. «Es bueno desarrollar un sano escepticismo: no hay que volverse cínico, sino pensar en sus respuestas en términos de lo que podría estar en juego para este paciente», dice Knuppel, que también es profesor asistente de psiquiatría en la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin. «¿Qué podría ganar o perder esta persona de su encuentro con el sistema sanitario? ¿Es el orgullo, los pagos por discapacidad, la medicación?». Si los pagos por discapacidad de alguien están a punto de agotarse, señala, «eso es probablemente relevante». Del mismo modo, si su paciente indica que ha perdido recientemente su trabajo, la incertidumbre financiera podría explicar por qué no está rellenando sus recetas.
También debe tener en cuenta su ubicación geográfica. «Estoy en Spokane, Washington, que tiende a ser una parte políticamente conservadora del país, y es el tipo de lugar en el que es más probable ver pacientes y profesionales con un desajuste de valores y perspectivas», dice Stream. «Por ejemplo, las mujeres podrían ser menos propensas a compartir que han tenido una interrupción del embarazo en el pasado por miedo a ser juzgadas».
Es más fácil leer a tus pacientes, por supuesto, si los has tratado durante muchos años. Los especialistas, que ven a sus pacientes sólo un puñado de veces, lo tienen más difícil que los médicos de familia. «He tenido pacientes a los que he visto durante 25 años y si no están siendo totalmente sinceros los conozco lo suficientemente bien, como a mis familiares, como para oír un cambio en su tono de voz o en su expresión», dice Stream. «Es más difícil si es la primera o la segunda vez que los veo».
A fin de cuentas, sin embargo, las pruebas de laboratorio son las más reveladoras. Si está recetando un medicamento que debería funcionar pero no lo hace, es el momento de preguntar a su paciente a bocajarro si está siguiendo su protocolo de tratamiento. Por supuesto, también hay que profundizar en la búsqueda de otras causas subyacentes a sus síntomas. «Cuando los resultados clínicos (presión arterial, pruebas de laboratorio, etc.) indican que alguien no está tomando la medicación o no está haciendo algo que se considera necesario, suele ser importante enfrentarse a él y preguntarle si está seguro de que está tomando la medicación», dice Ralston. «En ese momento, admitirán que no están tomando la medicación o se quedarán callados, pero mejorarán en su próxima visita, habiendo entendido claramente el mensaje».
Por su parte, Ralston dice que utiliza un sistema informal de puntos para averiguar la verdad. «Si su nivel de azúcar en la sangre está fuera de control, su peso ha aumentado, su presión arterial ha subido y me dice que está haciendo todo este ejercicio, entonces lo tomo con un grano de sal», dice, señalando que sigue preguntando a esos pacientes sin juzgarlos. «Les digo que no se trata de hacerme feliz. Se trata de que estén sanos. Y les digo que si pasa algo malo voy a estar triste, pero que les va a afectar a ellos más que a mí».
Con el envejecimiento de la población, añade, los médicos también deben ser sensibles al hecho de que un mayor porcentaje de pacientes puede estar luchando con lagunas de memoria. «Realmente no saben que no están diciendo la verdad», dice. «Haz que traigan sus frascos a la consulta. Si están llenos tres semanas después y se trata de una receta de cuatro semanas, hay que involucrar a sus familiares. Que alguien les acompañe a las visitas».
¿Otra herramienta eficaz? Revisar los historiales médicos antes de ver a sus pacientes. «Vale la pena hacer los deberes antes de ver a alguien», dice Knuppel. «Cuanto más puedas revisar los historiales de antemano, más probabilidades tendrás de detectar incoherencias» En el caso de los pacientes nuevos, o de los que sospechas que pueden estar tratando de engañar, es útil solicitar copias de sus historiales médicos a otros hospitales o clínicas. «Si me permiten, como médico, obtener copias de su historial médico, eso me tranquiliza», dice Knuppel. «Sigue sin significar que no mientan, pero los propios registros pueden ayudar a aclarar su historial médico y eso aumenta el factor de confianza».
Dígales las consecuencias
Cuando hay mucho en juego y el incumplimiento o el engaño pueden poner en peligro la vida, es el momento de jugar duro. Hágales saber que si su plan de tratamiento actual fracasa, su siguiente paso será un tratamiento más agresivo (y quizás innecesario) que podría incluir la cirugía o una medicación de mayor potencia que podría crear otros problemas. «Ayuda a enmarcar la discusión en el contexto de lo que se van a perder en su vida si no cuidan su salud», dice Stream. «Si hablo con un paciente diabético de edad avanzada, le explico que si toma su medicación tiene menos probabilidades de sufrir un derrame cerebral o una insuficiencia renal o de perder la vista. Si hablo con un diabético de 35 años, que puede creerse invencible, le diré que existe la posibilidad de que no vea a sus hijos graduarse en el instituto o de que no tenga la oportunidad de conocer a sus nietos si no se cuida».
De igual modo, Ralston recuerda a los pacientes de riesgo que claramente no están siguiendo su directiva cómo pueden beneficiarse de las medidas preventivas. «Un paciente de 40 años que está medicado para la presión arterial o el colesterol, pero que nunca ha sufrido un infarto o un ictus, puede no ver la necesidad de tomar su medicación a diario», dice. «A veces, puedo parecer catastrofista, pero también veo a personas que están al otro lado de esa cornisa y que les ha cambiado la vida, así que intento que mis pacientes se lo tomen más en serio».
Los que solicitan medicación para el dolor, que puede ser altamente adictiva, son quizá el mayor reto para los médicos. Si sospecha que su paciente está faltando a la verdad sobre su estado de salud o el uso del fármaco, puede considerar la posibilidad de hacer que acepte someterse a análisis de sangre aleatorios antes de surtir una nueva receta. «Si el análisis muestra que la paciente no está tomando su medicación, me enfrentaré a ella», dice Stream. «En ocasiones, la gente admite que está dando el medicamento a otro miembro de la familia porque esa persona no tenía seguro, o confiesa que lo está vendiendo porque necesita el dinero».
Antes de expedir una receta, también puede pedir a sus pacientes que firmen un contrato que establezca que seguirán su plan de tratamiento y que no buscarán medicamentos similares en otros proveedores de atención médica. «Si un paciente abusa de la medicación recetada y no sigue un plan de tratamiento lógico y coherente, consiga que acepte ver sólo a un médico o termine la relación», dice Ralston, señalando que la mayoría de los estados y las compañías de seguros mantienen una base de datos de prescripciones para los proveedores de atención médica que les dice qué otros medicamentos se le han recetado a un paciente.
Establecer la confianza
Aunque los pacientes que engañan pueden ser difíciles de tratar, Stream dice que es importante recordar que la confianza es una calle de doble sentido. «El médico es el dueño de una importante responsabilidad a la hora de establecer la confianza en la relación y nunca debe sentir que los pacientes deben seguir ciegamente sus consejos», dice. «Estamos pidiendo a los pacientes que compartan cosas sobre su historia que son potencialmente embarazosas».
En el primer encuentro con el paciente, sugiere, preséntese, déle la mano, mírele a los ojos e intente establecer una conexión personal. Si tiene acento, rompe el hielo preguntando de dónde es originario. Pregunte a qué tipo de trabajo se dedica y, si el motivo de su visita es delicado, haga un esfuerzo por tranquilizarle. «Si es evidente que a un paciente le cuesta compartir algo, o dice: ‘Vale, esto es embarazoso’, le digo que agradezco que lo comparta porque sé que la gente a veces siente que puede ser juzgada por las decisiones que ha tomado, pero que es importante que sea completamente sincero conmigo», dice Stream. Para que los pacientes hablen libremente, también hace hincapié en la confidencialidad. «Los pacientes a veces dudan en compartir porque no saben a dónde va a llegar esa información», dice. «No siempre son conscientes de la confidencialidad médico-paciente, así que soy muy claro sobre cuáles son sus derechos. Eso fomenta la relación de confianza, de modo que la próxima vez sabrán que se trata de un entorno seguro».
Los pacientes a menudo actúan como su peor enemigo a la hora de resolver sus problemas de salud, al ocultar a sus proveedores información que consideran demasiado personal, insignificante o perjudicial para su causa. Como médico, puede tratar a esos pacientes de forma más eficaz sopesando sus respuestas con los resultados clínicos, teniendo en cuenta cualquier agenda oculta y fomentando una relación abierta y honesta. «Una de las cosas que realmente aprecias con tus pacientes es el proceso de desarrollar una relación de confianza», dice Stream. «Los pacientes saben que tienen que confiar en sus médicos, pero no suelen pensar en que su médico también tiene que confiar en ellos, en que son sinceros y en que hacen todo lo posible por seguir los consejos médicos».»
En resumen
Los pacientes mienten por miedo a ser juzgados, para complacer a su médico o porque quieren algo de usted. Tenga en cuenta estos consejos para fomentar la revelación completa y descubrir la deshonestidad:
– Si los resultados clínicos desmienten lo que le dice su paciente, confróntelo – pero no lo juzgue.
– Considere lo que tiene que ganar o perder con el encuentro.
– Explique las consecuencias de no seguir sus consejos o de engañarle sobre su estado.
– Establezca la confianza en la relación estableciendo una conexión personal y haciendo hincapié en la confidencialidad.
Por Shelly K. Schwartz