CONSIDERACIONES TÉCNICAS
La ablación térmica se realiza insertando aplicadores de aguja dentro de los tumores renales para generar temperaturas letales a los tejidos neoplásicos englobados en la zona de ablación . La crioablación y la ablación por radiofrecuencia son los métodos más comunes (6).
Con el perfeccionamiento del tamaño y el diseño de las sondas, un enfoque percutáneo guiado por imagen puede ser preferible a un enfoque laparoscópico para la ablación térmica, ya que la morbilidad asociada al procedimiento sería menor (7) (Figuras 1-3).
Figura 1 Imagen de RM, secuencia T2. Flecha: Un carcinoma de células claras de 2,2 cm probado por biopsia en el riñón izquierdo.
Figura 2 TC intervencionista. Crioablación con dos criosondas dentro de la lesión objetivo. Círculo punteado: borde de la bola de hielo.
Figura 3 Imagen de RM, T1 postcontraste para vigilancia dos años después de la ablación. Flecha: Zona de ablación retraída y sin realce, que representa el éxito del tratamiento.
Históricamente, la ablación percutánea se ha reservado para pacientes con tumores pequeños y exofíticos en el riñón posterolateral. Sin embargo, el aumento del uso de la crioablación y de las técnicas de desplazamiento (8) (por ejemplo, la hidrodisección y la neumodisección, es decir, la infusión de líquido o gas a través de un catéter de pequeño calibre colocado bajo guía por imagen) han ampliado significativamente el número de tumores renales que pueden tratarse con éxito por vía percutánea, incluidos los tumores de mayor tamaño, los tumores centrales y los tumores en lugares menos accesibles dentro del riñón (9).
La crioablación, en lugar de la ablación por radiofrecuencia, se ha mostrado muy prometedora en el tratamiento de estos tumores renales más grandes y complejos (9).
Como su nombre indica, la crioablación se basa en bajas temperaturas para inducir la muerte celular. El proceso de crioablación obedece al efecto Joule-Thomson, según el cual la expansión de algunos gases (por ejemplo, el argón) dentro de una cámara en forma de aguja (la crioprobe) produce un disipador de calor cerca de la punta de la antena que enfría la sonda a temperaturas de -160ºC o más frías (10). La isoterma letal de la célula está entre -20ºC y -40ºC. La congelación lenta produce cristales de hielo intracelulares, y la congelación rápida induce cristales de hielo extracelulares. Ambos procesos inducen la muerte celular por diferentes mecanismos celulares. Además, los ciclos de congelación-descongelación pueden inducir la deshidratación celular, la rotura de la membrana, la trombosis vascular y la apoptosis de las células tumorales (11).
La proximidad del tumor al sistema colector puede representar una contraindicación relativa a la crioablación debido al riesgo de lesión urotelial y se han notificado estenosis ureterales, en particular para los tumores del polo inferior medial (10).
La colocación de una endoprótesis ureteral con irrigación retrógrada de suero salino caliente del sistema colector y una identificación muy fiable del uréter durante el seguimiento de la bola de hielo pueden mitigar este riesgo (12).
La congelación en las estructuras caliciales o en el sistema colector pélvico intrarrenal no causó ninguna estenosis aparente ni lesiones vasculares en el seguimiento a más largo plazo, de forma similar a los datos anteriores en animales (13). El calentamiento relativo de la zona de ablación por parte de los grandes vasos centrales puede limitar la capacidad de alcanzar temperaturas citócidas en el margen central del tumor, y está indicado un tratamiento más agresivo con criosondas más grandes y un mayor margen de bola de hielo (14).
Se requiere una cuidadosa evaluación de imágenes transversales antes del procedimiento de la pequeña masa renal de un paciente candidato para minimizar las complicaciones y maximizar la eficacia terapéutica. Se ha propuesto un algoritmo práctico para la planificación del procedimiento, ABLATE, que tiene en cuenta las siguientes características del tumor:
A, diámetro axial del tumor; B, proximidad del intestino; L, ubicación dentro del riñón; A, adyacencia al uréter; T, contacto con la grasa del seno renal; y E, posición endofítica o exofítica (15).
De todas las características del tumor, el tamaño de la masa renal es el factor más importante para lograr el control local del tumor con la ablación (16). Esto está relacionado principalmente con el pequeño tamaño del tejido de las zonas ablativas generadas por la mayoría de los dispositivos de ablación y con algunas limitaciones en la monitorización de su tamaño durante el tratamiento. Desde este punto de vista, la crioablación es superior a la ARF porque la bola de hielo es fácilmente representada por el TAC, haciendo más predecibles los volúmenes de tratamiento. El tamaño y la forma de la bola de hielo pueden manipularse con múltiples criosondas que actúan de forma sinérgica (10).
La posición endofítica del tumor (tumor completamente rodeado por el parénquima renal) puede dificultar los procedimientos de ablación y se ha asociado a un aumento de los fracasos del tratamiento local. Gupta et al. (17) informaron de fallos técnicos o recidivas durante un seguimiento medio de 18 meses en siete de 46 (15,2%) tumores endofíticos frente a cinco de 117 (4,3%) tumores no endofíticos tratados mediante ablación (p=0,016). Los tumores renales endofíticos pequeños que no se visualizan con seguridad con la TC no mejorada intraprocedimental son particularmente difíciles de tratar.
La guía ecográfica, la ecografía-TC o la guía de fusión ecografía-RM o la administración de un agente de contraste intravenoso (yodinato para la TC y microburbujas para la ecografía) pueden ayudar a localizar los tumores endofíticos.
Con respecto a la localización de los tumores renales, una complicación potencial importante a tener en cuenta antes de la ablación es la lesión nerviosa, que puede dar lugar a neuralgias y parestesias postablativas. En el contexto de la planificación de la ablación renal, hay que tener en cuenta la posición de los nervios intercostales, el nervio genitofemoral y los nervios cutáneos femorales laterales. La ablación de masas posteriores situadas cerca del músculo psoas mayor llama la atención sobre el peligro de dañar el nervio genitofemoral, lo que provoca dolor crónico, sensibilidad y disminución de la sensibilidad en la zona de la piel de la ingle ipsilateral (18). Las técnicas de desplazamiento (por ejemplo, la hidrodisección y el mango de torsión de la criosonda como palanca) pueden alejar el tumor del psoas, disminuyendo los riesgos de lesiones neurales (19).