Crisis de psicosis asociada a tirotoxicosis por enfermedad de Graves

Abstract

Presentamos el caso de una paciente con enfermedad psiquiátrica previa, agudizada por tormenta tiroidea por enfermedad de Graves, en la que el tratamiento con antipsicóticos indujo catatonia. Estas asociaciones son extremadamente raras y pueden confundirse con la encefalopatía de Hashimoto, especialmente en presencia de anticuerpos antitiroideos en el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento consiste en el control de la enfermedad desencadenante (en este caso la resolución de la tirotoxicosis) y el uso de benzodiacepinas. Sin embargo, en algunos casos, la resolución de los síntomas psiquiátricos es parcial y puede requerir el uso de terapia electroconvulsiva.

1. Introducción

La enfermedad tiroidea se asocia comúnmente con manifestaciones neuropsiquiátricas, independientemente de su etiología. Los pacientes con hipertiroidismo suelen quejarse de irritabilidad, ansiedad, falta de concentración, pérdida de memoria y dificultad para planificar las actividades diarias . Con menor frecuencia, los pacientes desarrollan convulsiones, mioclonías, corea o catatonia y sólo el 1% tuvo una crisis de psicosis concomitante . En este punto, Brandt et al. observaron que los pacientes con hipertiroidismo tenían un mayor riesgo de hospitalización debido a una enfermedad psiquiátrica, además de estar en tratamiento con antipsicóticos y ansiolíticos . Hu et al. también descubrieron que el trastorno bipolar es frecuente en estos pacientes.

Brain et al. describieron por primera vez a un varón de 63 años con hipotiroidismo que desarrolló desorientación, convulsiones y hemiparesia y dio positivo a los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) . Estas manifestaciones neurológicas se denominaron encefalopatía de Hashimoto (EH) y está presente en pacientes con hipotiroidismo subclínico, eutiroidismo e hipotiroidismo manifiesto, pero también puede aparecer en pacientes con hipertiroidismo. Las manifestaciones clínicas de la ES consisten en déficits neurológicos focales (en el 25% de los casos) o un curso difuso y crónico caracterizado por demencia, confusión y alucinaciones (en el 75% de los casos) . Se ha informado de que la sintomatología de los pacientes mejora con el tratamiento con esteroides y desde entonces también se conoce como «encefalopatía por respuesta a los glucocorticoides» . Otras anomalías señaladas son las lesiones hiperintensas en la resonancia magnética (RM) cerebral, los niveles elevados de proteínas en el LCR y las ondas EEG lentas . Esta entidad representa un reto diagnóstico y podría confundirse fácilmente con una enfermedad psiquiátrica primaria.

Presentamos el caso de una mujer con manifestaciones psiquiátricas previas que empeoran debido a la tirotoxicosis. Debido a su curso clínico y a la presencia de autoanticuerpos TPO, se sospechó una HE, pero finalmente se descartó por falta de respuesta al tratamiento con corticoides. Durante la hospitalización, la paciente desarrolló una catatonia asociada al tratamiento con haloperidol que finalmente mejoró tras el tratamiento con metimazol y clonazepam.

2. Presentación del caso

Una mujer de 34 años fue llevada a urgencias por sus familiares, debido a «comportamiento extraño», «alteraciones del juicio» y pensamientos suicidas. Informaron de un primer episodio de alucinaciones, delirio de daño, heteroagresividad y comportamiento aberrante, desarrollado 12 años antes, 6 meses después de su primer parto. En esa ocasión, la paciente fue tratada con medicamentos homeopáticos (no especificados) con aparente remisión de los síntomas. No se realizó ninguna otra evaluación médica. Cinco años más tarde, se diagnosticó hipertiroidismo primario debido a la pérdida de peso, el temblor corporal, la sudoración y las palpitaciones, y se trató con metimazol durante sólo tres meses (la paciente decidió suspender el tratamiento). Finalmente, 3 años antes de la hospitalización, la paciente desarrolló un segundo episodio de agresividad y aislamiento. Una vez más, la paciente no acudió a la evaluación médica y su familia no sabe cuánto tiempo permanece este comportamiento. En el examen físico, tenía una frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, irradiación de calor, piel húmeda, dolor en la parte inferior del abdomen y un evidente aumento de volumen de la glándula tiroides. Se calcularon 45 puntos en la escala de Burch-Wartofsky para la tormenta tiroidea y la prueba de laboratorio informó de una hormona estimulante de la tiroides (TSH) de <0,005 μU/mL (referencia 0,27-4,2 μU/mL), nivel de tiroxina libre (fT4L) de 7,7 ng/mL (referencia 0.9-1,7 ng/mL), una gammagrafía tiroidea con captación aumentada y difusa, y un análisis general de orina con bacteriuria, con diagnóstico final de bocio difuso tóxico con crisis de tirotoxicosis precipitada por infección urinaria. En ese momento se prescribió tratamiento con quinolonas (ciprofloxacino), tionamidas (metimazol), betabloqueantes (propranolol), colestiramina y esteroide intravenoso (hidrocortisona). Debido a las manifestaciones neuropsiquiátricas, se realizó una punción lumbar obteniendo autoanticuerpos antiperoxidasa tiroideos positivos. Los demás autoanticuerpos resultaron negativos (tabla 1). Sospechamos una ES; sin embargo, a pesar de la intensificación del tratamiento con tionamidas y esteroides, la paciente persistía con falta de diferencia con su entorno y fluctuación del estado mental y con alucinaciones visuales y auditivas. Esto nos permite descartar ese diagnóstico. El Departamento de Psiquiatría prescribió entonces un tratamiento con haloperidol 5 mg por vía intramuscular dos veces al día sin que los síntomas mejoraran. Se suspendió el haloperidol y se inició tratamiento con risperidona 2 mg/día y quetiapina 300 mg/día, también con escasa respuesta. El Servicio de Neurología descartó infecciones, enfermedades autoinmunes, manifestaciones tóxicas de medicamentos y alteraciones estructurales (RMN y EEG cerebrales normales). Sin embargo, la paciente comenzó con mutismo, parálisis, negativismo, aumento del tono muscular general y catalepsia con un test positivo para el síndrome de catatonia según el Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 de 22 puntos) . Con este nuevo diagnóstico y para descartar el síndrome neuroléptico maligno, se suspendieron los fármacos antipsicóticos y se prescribió lorazepam (3 mg al día) con una notable mejoría de los síntomas en las primeras 24 horas . Poco después, la paciente disminuyó el nivel de fT4 y se aplicaron 15 mCi de yodo radiactivo (I131), consiguiendo reducir los niveles de fT4 en la primera semana. Veintiún días después de la aplicación del I131, la paciente comenzó a hablar y alimentarse por sí misma y fue dada de alta con tratamiento con quetiapina 300 mg/día y metimazol 10 mg/día. Durante la evaluación en consulta externa, seis meses después del episodio de psicosis, permanece físicamente estable (sin manifestaciones clínicas de hipertiroidismo) pero persiste con comportamientos aberrantes ocasionales. Como se observa en la Tabla 2, la paciente persiste con niveles bajos de TSH pero la fT4 se normaliza y finalmente suspendemos el metimazol.

3. Discusión

La crisis de psicosis asociada a hipertiroidismo es realmente inusual. Por el contrario, las manifestaciones psiquiátricas se asocian comúnmente con el hipotiroidismo en forma de «locura de mixedema» o están relacionadas con una corrección rápida de los niveles elevados de hormonas tiroideas (fT4) . Sin embargo, incluso cuando la psicosis podría tener una causa independiente (por ejemplo, una enfermedad primaria), la tirotoxicosis por sí misma podría empeorar las manifestaciones psiquiátricas . De hecho, parece que la hiperactividad adrenérgica observada en pacientes con hipertiroidismo podría influir en ciertas funciones cerebrales. Además, la disminución de los niveles de transtiretina induce el aumento de las hormonas tiroideas libres en el espacio intracraneal .

El diagnóstico diferencial de las crisis de psicosis debe incluir los traumatismos, las enfermedades autoinmunes, el abuso de drogas, las causas iatrogénicas, los accidentes cerebrovasculares, los tumores, los trastornos congénitos (síndrome velocardiofacial), las alteraciones metabólicas, la sepsis, las infecciones neurológicas, la enfermedad de Addison, el hiperparatiroidismo, la epilepsia del lóbulo temporal, la encefalopatía asociada a los autoanticuerpos NMDA y la esquizofrenia . Esto implica una evaluación adecuada por parte de un psiquiatra y un neurólogo con tratamiento específico para cada enfermedad.

Los síntomas psiquiátricos en este caso se consideraron en primer lugar como una psicosis atípica, ya que la paciente presenta un fuerte componente de desorientación/confusión, síntomas catatónicos y alucinaciones multimodales. Inicialmente, sospechamos una ES debido a las manifestaciones neurológicas y psiquiátricas progresivas con positividad de autoanticuerpos . En este momento, hasta el 86% de los pacientes con ES tienen títulos elevados de anti-TPO en suero, el 48% tienen autoanticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg), y el 65% tienen autoanticuerpos antienolasa, sin correlación entre el título de anticuerpos y la gravedad de la enfermedad . Sin embargo, los datos clínicos mejoran tras la administración de esteroides o inmunosupresores, lo que no ocurrió en este caso. Además, el uso de fármacos antipsicóticos en este grupo de pacientes puede inducir una neurotoxicidad que sólo responde tras la administración de benzodiacepinas.

En este caso, una evolución de la enfermedad superior a seis meses, los antecedentes de enfermedad psiquiátrica y la persistencia de los síntomas a pesar de la mejoría de la enfermedad tiroidea apoyan la coexistencia de un trastorno psiquiátrico primario, que fue exacerbado por la tirotoxicosis. Tras la reevaluación del caso clínico, sospechamos que los síntomas psicóticos desarrollados tras el parto fueron causados por una psicosis posparto con un episodio mixto en el contexto de un trastorno bipolar del estado de ánimo, con episodios posteriores asociados a la enfermedad tiroidea. Las mujeres con trastorno bipolar son más propensas a experimentar psicosis posparto (hasta un 22%) . Además, no es infrecuente que los pacientes con trastornos bipolares desarrollen síntomas catatónicos, especialmente asociados al tratamiento con algunos neurolépticos como los prescritos en este caso . Sin embargo, el diagnóstico psiquiátrico final en este caso es un reto, debido a la falta de información del familiar de la paciente sobre su estado de ánimo habitual (para identificar un comportamiento depresivo). Especulamos que el primer episodio podría ser inducido por una tirotoxicosis transitoria asociada a una tiroiditis que también afecta a algunas mujeres en el período posparto (causada por el rebote posparto de los anticuerpos tiroideos durante el primer mes posparto) . Además, entre el 5% y el 7% de las enfermedades tiroideas se observan durante el período posparto y casi el 20% de las mujeres con psicosis posparto tenían una enfermedad tiroidea .

Las hormonas tiroideas desempeñan un papel importante en la regulación del estado de ánimo y la cognición, y el espectro de las manifestaciones neuropsiquiátricas asociadas a las enfermedades tiroideas es muy amplio . Como se describe en este caso, la causa médica desencadenante debe ser tratada sin omitir la coexistencia de una causa primaria. Debemos considerar que los síntomas psiquiátricos son una combinación de vulnerabilidad genética y estrés ambiental (enfermedades desencadenantes). El tratamiento implica un seguimiento adecuado por parte de Psiquiatría y Neurología. En este punto, al no existir una mejoría psiquiátrica definitiva a pesar de la resolución de la enfermedad tiroidea, se propone que el paciente pueda requerir terapia electroconvulsiva .

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.

Contribuciones de los autores

Urias-Uribe Lilibet y Valdez-Solis Emmanuel contribuyeron por igual a este trabajo.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Hugo Morales-Briseño, M.D., del Servicio de Neurología y al doctor Jesús Favila, del Servicio de Psiquiatría, por su asesoramiento en el tratamiento y diagnóstico en este caso. También agradecen a Víctor Rodríguez-Perez, Ph.D., su ayuda en la revisión del manuscrito.