Abstract
El brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se convirtió rápidamente en una pandemia mundial, creando una crisis sanitaria y económica global. Se trata de un nuevo virus distinto del SARS-CoV y del MERS-CoV, cuyo origen más probable son los murciélagos de herradura chinos. La transmisión se produce principalmente a través de la propagación por gotas o por contacto. Debido a las características de los entornos odontológicos, el riesgo de infección cruzada entre el personal sanitario dental (PSD) y los pacientes puede ser muy elevado. Este artículo ofrece un breve resumen de la estructura del virus, los modos de transmisión y las características clínicas de la enfermedad por COVID-19. El objetivo de este artículo es recomendar estrategias de control de la infección y protocolos de manejo de los pacientes para proporcionar una atención dental óptima y, al mismo tiempo, prevenir la infección nosocomial en los entornos dentales.
1. Introducción
Varias epidemias (como el H1N1, H5N1, la gripe aviar, el Ébola, el SARS, el Zika y el Nipah) han afectado a la India y a otros países en el pasado, que se abordaron con éxito con la investigación adecuada . La aparición de nuevos patógenos humanos y la reaparición de varias enfermedades son especialmente preocupantes. Un nuevo coronavirus humano, inicialmente denominado coronavirus de Wuhan (CoV), actualmente designado como síndrome respiratorio agudo severo (SARS)-CoV-2, es responsable de la última pandemia que está afectando a la salud humana y a la economía en todo el mundo . El 30 de enero de 2020, la OMS declaró el brote chino de COVID-19 como una Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional debido a su propagación desenfrenada, lo que supone un alto riesgo para los países con sistemas sanitarios vulnerables. Según el informe de situación de la OMS (14 de mayo de 2020) actualizado sobre el COVID-19, se han notificado más de 42.48.389 casos y 2.94.046 muertes en todo el mundo. Mediante la imposición de un bloqueo en todo el país, la India ha reducido la propagación de este virus hasta cierto punto; sin embargo, el número total de casos notificados ha superado los 78.000, con aproximadamente 2.500 muertes, y estas cifras siguen aumentando.
Dada la amplia transmisión del SARS-CoV-2, los profesionales sanitarios corren un mayor riesgo de contraer la infección y convertirse en posibles portadores de la enfermedad. Según la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), el personal sanitario dental (DHCP) se encuentra en una categoría de riesgo de exposición muy alta, ya que los dentistas trabajan muy cerca de la cavidad oral del paciente . Además, los procedimientos dentales implican el uso de instrumentos rotatorios, como piezas de mano y escaladores, que generan aerosoles. Por lo tanto, se necesita una mayor comprensión de la estructura del virus, los modos de transmisión, las características clínicas y los métodos de prueba que pueden ayudar a formar protocolos para las prácticas dentales para identificar los casos y prevenir una mayor propagación de la infección a los pacientes y al DHCP.
2. Estructura
SARS-CoV-2 es el séptimo miembro de la familia de coronavirus que infectan a los seres humanos. Aunque es similar a algunos betacoronavirus, es distinto del SARS-CoV y del MERS-CoV. Es un nuevo virus que pertenece al subgénero sarbecovirus, subfamilia Orthocoronavirinae, siendo el origen más probable los murciélagos de herradura chinos (Rhinolophus sinicus). Se trata de un virus de ARN de cadena positiva con envoltura, con un diámetro de 60-140 nm, de forma esférica o elíptica, y pleomórfico que muestra un aspecto de corona al microscopio electrónico (coronam es el término latino para corona) .
3. Manifestaciones clínicas
Los síntomas comunes al inicio de la enfermedad incluyen fiebre, tos no productiva, mialgia o fatiga; los síntomas menos comunes son producción de esputo, dolor de cabeza, hemoptisis y diarrea . Otro síntoma común es la neumonía, que puede observarse en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada de tórax en forma de múltiples y pequeñas sombras parcheadas y cambios intersticiales, notables en la periferia del pulmón. En los casos graves pueden producirse disfunciones orgánicas como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesiones cardíacas agudas (shock y arritmia), lesiones renales agudas y la muerte. Se ha comprobado que la edad y la comorbilidad son factores de riesgo de mala evolución.
3.1. Tratamiento/manejo
El manejo clínico de la COVID-19 es principalmente un tratamiento sintomático. Los casos graves requieren asistencia respiratoria con soporte de órganos en cuidados intensivos. No existe un tratamiento antiviral específico, pero se administran fármacos antivirales, antipalúdicos y biológicos en ensayos clínicos.
4. Transmisión
Aunque se presumía que la transmisión de animal a humano era el principal mecanismo, ahora se ha comprendido que los pacientes infectados, ya sean sintomáticos o asintomáticos, son las principales fuentes de transmisión de la infección . Las pruebas actuales sugieren que la transmisión de persona a persona se produce principalmente a través de la propagación por gotas o por contacto. La transmisión por gotitas sólo se produce en caso de contacto estrecho (a menos de 1 metro) con quienes tienen síntomas respiratorios, ya que existe el riesgo de que la mucosa oral/nasal o la conjuntiva queden expuestas a gotitas respiratorias potencialmente infectadas cuando la persona estornuda, tose o habla en voz alta.
En una instalación dental, además de las gotitas, los procedimientos en pacientes dentales que implican el uso de piezas de mano o instrumentos ultrasónicos de alta velocidad pueden hacer que sus secreciones, saliva o sangre aerosolicen el virus en el entorno. Por lo tanto, la transmisión también puede producirse por contacto indirecto al tocar superficies contaminadas, seguido de una autodiseminación a los ojos, la nariz o la boca . Por lo tanto, las medidas estándar de control de la infección que se siguen en el trabajo clínico diario no serán lo suficientemente eficaces para prevenir la propagación del COVID-19, especialmente cuando los pacientes están en el período de incubación, no son conscientes de que están infectados, o deciden ocultar su infección.
5. Configuración dental
El personal sanitario (dentistas, higienistas dentales, asistentes dentales y recepcionistas) debe actualizar sus conocimientos y habilidades en relación con el control de la infección y seguir los protocolos recomendados por las autoridades pertinentes para protegerse a sí mismos y a sus pacientes contra las infecciones.
Se debe intentar realizar un triaje telefónico de todos los pacientes que necesiten atención dental. La teledontología puede ser de gran ayuda en la actual situación de pandemia. Las nuevas tecnologías no sólo han mejorado la calidad de la gestión de los pacientes dentales, sino que también han hecho posible su gestión parcial o completa a distancias de kilómetros de los centros sanitarios o clínicas dentales. Todo el proceso de creación de redes, intercambio de información digital, consultas a distancia, elaboración y análisis es tratado por un segmento de la ciencia de la telemedicina relacionado con la odontología conocido como «Teledentistry» .
A partir de los signos y síntomas de los pacientes, se debe tomar una decisión para determinar si el paciente necesita ser visto en la clínica dental. Deben proporcionarse productos farmacéuticos apropiados e instrucciones detalladas de cuidado en casa por medio de la Teledentistería en situaciones en las que el tratamiento dental puede retrasarse .
Hemos formado una tabla basada en la información proporcionada por la Asociación Dental Americana (ADA) que ayuda a decidir lo que constituye una emergencia dental; sin embargo, los dentistas deben utilizar su juicio profesional para determinar la necesidad de un paciente de recibir atención urgente o de emergencia (Tabla 1) .
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Después de tomar la decisión de que el paciente necesita acudir a la clínica dental, el siguiente paso debe ser evaluar a los pacientes en busca de signos y síntomas de infección por COVID-19 para determinar en qué entorno clínico deben ser atendidos. Según las orientaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los pacientes con infección activa por COVID-19 no deben ser atendidos en entornos odontológicos y deben ser remitidos a una atención de urgencia en la que se disponga de las precauciones adecuadas basadas en la transmisión.
Se debe obtener una historia detallada de los pacientes pidiéndoles que rellenen el formulario de detección de la infección por COVID-19, que debe incluir las siguientes preguntas: (1) ¿Tiene fiebre o ha tenido fiebre en los últimos 14 días? (2) ¿Ha experimentado una aparición reciente de problemas respiratorios, como tos o dificultad para respirar en los últimos 14 días? (3) ¿Ha viajado en los últimos 14 días a países con transmisión documentada de (SARS)-CoV-2? ¿O ha estado en contacto con personas que han viajado a estos países? (4) ¿Ha estado en contacto con un paciente con infección confirmada por (SARS)-CoV-2 en los últimos 14 días? (5) ¿Hay personas con experiencia documentada de fiebre o problemas respiratorios en los últimos 14 días que tengan contacto estrecho con usted? (7) ¿Ha participado recientemente en alguna reunión, encuentro o ha tenido contacto estrecho con muchas personas no conocidas? .
A la llegada del paciente, debe medirse su temperatura corporal con un termómetro de frente sin contacto. Si el paciente responde «no» a todas las preguntas y si el paciente está afebril, el paciente puede ser tratado por el cirujano dental siguiendo los protocolos recomendados (Figura 1). Hay que tener en cuenta la posibilidad de realizar pruebas de detección del SRAS-CoV-2 a los pacientes que necesitan atención odontológica para reanudar la actividad odontológica de forma sostenible. Las pruebas pueden ser una herramienta sólida para mitigar los riesgos para los pacientes y también para los trabajadores de la salud bucodental.
6. Sala de espera
La Asociación Dental de la India recomienda colocar iconos visuales de alerta como señales y carteles en la entrada y en lugares estratégicos para proporcionar a los pacientes instrucciones (en los idiomas adecuados) sobre la higiene de las manos, la higiene respiratoria y el protocolo para la tos. Las instrucciones deben incluir cómo utilizar pañuelos para cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar y cómo desechar los pañuelos y los artículos contaminados en los receptáculos de residuos y cómo y cuándo realizar la higiene de las manos.
Las citas deben programarse de forma que se pueda mantener la distancia social en la sala de espera. Otra alternativa es que el paciente espere fuera o en su vehículo y se pueda contactar con él por teléfono cuando le toque ser atendido. Se recomienda que los pacientes eviten llevar acompañantes a su cita, salvo en los casos en que el paciente necesite ayuda. Esto se puede comunicar al paciente en el momento de concertar la cita.
7. Durante el tratamiento
El Grupo de Trabajo Nacional para el Covid-19 constituido por el Consejo Indio de Investigación Médica recomienda el uso de hidroxicloroquina para la profilaxis de la infección por SARS-Cov-2 para el personal sanitario que participe en la atención de casos sospechosos o confirmados de COVID-19. La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al día el primer día, seguidos de 400 mg una vez a la semana durante las siguientes siete semanas, que deben tomarse con las comidas.
Se recomienda que el cirujano dental y el asistente dental utilicen el nivel más alto de equipo de protección personal (EPP) disponible mientras tratan a los pacientes, lo que incluye guantes, bata, cubre-cabeza, cubre-zapatos, protección ocular que incluya gafas o una pantalla facial desechable/reutilizable que cubra la parte delantera y los lados de la cara, y un respirador N954 o de nivel superior. Puede utilizarse una combinación de mascarilla quirúrgica y pantalla facial completa en situaciones en las que no se disponga de un respirador.
Una buena higiene de manos es una de las mejores formas de prevenir la propagación de enfermedades infecciosas. Se debe seguir una higiene de manos de dos antes y tres después para reforzar el cumplimiento del lavado de manos. En concreto, el cirujano dental y el asistente dental deben lavarse las manos antes de examinar a un paciente, antes de realizar cualquier procedimiento dental, después de tocar al paciente, después de tocar el entorno y el equipo sin desinfectar, y después de tocar la mucosa oral, la sangre, la piel dañada o la herida.
Enjuague bucal para procedimientos con peróxido de hidrógeno al 0Se recomienda el uso de peróxido de hidrógeno al 5-1% por su actividad virucida inespecífica contra los virus o con povidona yodada al 0,2%, ya que podría reducir la carga del virus de la corona en la saliva .
El examen radiográfico intraoral es la técnica radiográfica más común en la imagen dental; sin embargo, puede estimular la secreción de saliva y la tos. Por lo tanto, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), son alternativas apropiadas durante el brote de COVID-19 .
El DHCP debe evitar al máximo los procedimientos que generen aerosoles y priorizar el uso de instrumentos manuales, como las cucharas excavadoras, en combinación con agentes quimicomecánicos de eliminación de caries. Sin embargo, si es necesario realizar un procedimiento que genere aerosoles, debe programarse como la última cita del día. Se recomienda trabajar desde la posición de las 10 u 11 horas. Para evitar las salpicaduras, debe evitarse la posición de las ocho. Se recomienda el uso de un dique de goma durante estos procedimientos, ya que podría reducir significativamente las partículas suspendidas en el aire en un diámetro de aproximadamente tres pies del campo operativo en un 70%. La odontología a cuatro manos con succión de alto volumen para los aerosoles debe implementarse junto con la succión regular . Se recomiendan encarecidamente medidas adicionales como la mejora de la calidad del agua, el lavado del agua de las líneas de agua de la unidad dental, el uso de válvulas antirretracción, piezas de mano antirretracción y la aspiración retrógrada para prevenir la infección cruzada.
8. Postratamiento
Debido a que los coronavirus pierden su viabilidad de forma significativa después de 72 horas, muchas organizaciones han promovido una estrategia de rotación y reutilización. Consiste en adquirir un número determinado de mascarillas N95 (al menos 5 según los CDC), y rotar su uso cada día, dejando que se sequen durante el tiempo suficiente para que el virus deje de ser viable . Sin embargo, las mascarillas N95 utilizadas durante los procedimientos que generan aerosoles o las contaminadas con sangre, secreciones respiratorias o nasales, u otros fluidos corporales de los pacientes deben desecharse.
La fumigación no es práctica para el quirófano dental; sin embargo, medidas como fregar el suelo con hipoclorito de sodio al 1% y desinfectar las líneas de agua con hipoclorito de sodio al 0,01% pueden ayudar a reducir el riesgo de infección cruzada . Todos los residuos biomédicos relacionados con la atención al paciente deben eliminarse cuidadosamente de vez en cuando a través de una agencia de eliminación de residuos biomédicos autorizada.
La teledisciplina como forma de telesalud proporciona un enfoque pragmático para evaluar y registrar el estado de salud bucodental en el postoperatorio y, por tanto, mejorar la prestación general de la atención bucodental. El dentista puede supervisar los resultados del tratamiento mediante la fotografía móvil, garantizando la confidencialidad del paciente, y también proporcionar vídeos educativos sobre el mantenimiento de la higiene bucal en beneficio del paciente. Con un cambio de paradigma en la práctica de la atención odontológica durante la actual situación de pandemia, la teledentistería ofrece la posibilidad de atender las necesidades de tratamiento de los pacientes sin confrontación. No sólo elimina cualquier posibilidad de exposición al virus, sino que también disminuye el coste del servicio y ayuda a la educación del paciente y, lo que es más importante, se puede mantener el distanciamiento social. La teledentalidad ha cambiado la perspectiva de la odontología y nunca se ha afianzado tanto en la práctica como probablemente en estos tiempos. Por lo tanto, resulta imperativo que el DHCP adopte esta herramienta fundamental y la aplique en todo su potencial.
9. Conclusión
El personal de salud dental debe comprender las implicaciones de la posible transmisión del virus (SARS)-CoV-2 en un entorno clínico. Por lo tanto, es necesario que se mantengan actualizados con cualquier información nueva relativa a esta enfermedad. Los nuevos enfoques, como la teledentistería, ayudarán a los dentistas a asistir a los pacientes sin añadir el riesgo de infección cruzada. La reciente situación obliga a encontrar un equilibrio entre la seguridad de los profesionales sanitarios y la prestación de una atención odontológica óptima a los pacientes que requieren una intervención de urgencia.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.