Coordinación motora y equilibrio
La coordinación motora de las extremidades inferiores está deteriorada después de un accidente cerebrovascular en pacientes con hemiparesia,69 y está asociada con el deterioro del equilibrio y la marcha.70 Mejorar la coordinación motora es, por tanto, un objetivo importante para las terapias. Sin embargo, no existe una definición clara de la coordinación motora ni hay un uso consistente de pruebas estandarizadas. En un sentido general, la coordinación o destreza motora se refiere a la capacidad de realizar una tarea motora de forma precisa, rápida y controlada.71 Krasovsky et al. propusieron una definición más detallada, teniendo en cuenta los componentes espaciales y temporales de la locomoción: «la capacidad de mantener una relación cíclica dependiente del contexto y de la fase entre diferentes segmentos corporales o articulaciones en los dominios espacial y temporal.»72 En su revisión, los resultados finales del deterioro de la coordinación motora fueron la disminución de la velocidad, la fuerza y la precisión en el movimiento motor, que fueron causados por la disminución del impulso supraespinal después del accidente cerebrovascular, y su constelación asociada de efectos como el aumento de la inhibición recurrente, el aumento de la cocontracción, y los cambios de remodelación de los músculos hemiparéticos como la disminución del número de unidades motoras de contracción rápida y el aumento de la atrofia de las fibras de tipo II.
Como se desprende de su definición, la medición de la coordinación motora evaluará la velocidad y la calidad al realizar ciertos movimientos. Estas medidas implican índices espaciales y temporales de simetría de la marcha, correlaciones cruzadas de los desplazamientos de las extremidades inferiores o de los segmentos axiales, trayectorias de velocidad o aceleración, o medidas de fase relativa.73 Dos ejemplos clínicos sencillos son la prueba del dedo a la nariz en la extremidad superior y la prueba del talón a la espinilla para la extremidad inferior. La coordinación motora también se reflejará en las pruebas más globales de equilibrio, velocidad de la marcha y resistencia. Para evaluar específicamente la coordinación motora de la extremidad inferior, se ha desarrollado la prueba de coordinación motora de la extremidad inferior (LEMOCOT) para evaluar más específicamente la coordinación motora de la extremidad inferior. Requiere que los sujetos toquen alternativamente con el pie un objetivo proximal y distal en el suelo lo más rápido y preciso posible en un lapso de 20 segundos mientras están sentados.74 Tiene una buena validez de constructo convergente con la función motora de las extremidades inferiores (FMA), el equilibrio (Berg Balance Scale) y la velocidad de la marcha (prueba de 5 m de marcha), y una buena validez discriminante para las personas que viven en diferentes entornos (hogar, residencias de ancianos o cuidados de larga duración).74
En una revisión de las intervenciones de rehabilitación para la coordinación de la marcha después de un accidente cerebrovascular, las diversas intervenciones observadas se agruparon en cuatro categorías: (1) práctica de tareas específicas de la marcha, (2) ortesis de tobillo-pie (AFO) o estimulación eléctrica funcional (FES), (3) señalización auditiva, y (4) ejercicio.73 Las intervenciones de ejercicio y AFO/FES buscaban mejorar la coordinación abordando el deterioro mientras que la práctica de tareas específicas y la señalización auditiva buscaban mejorar la coordinación estimulando la reorganización cortical mediante la repetición de una actividad. Entre estas categorías, la señalización auditiva y la práctica específica de la tarea influyeron positivamente en la coordinación de la marcha después del accidente cerebrovascular; sin embargo, muchos de los estudios agrupados eran de tamaños de muestra pequeños, muestras de conveniencia seleccionadas y de diseño no aleatorio.
La coordinación motora también está relacionada con el equilibrio. El equilibrio, o control postural, se refiere a la capacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de apoyo y depende de las interacciones efectivas entre la entrada sensorial, el procesamiento neural y la salida motora (fuerza y coordinación motora). El control del equilibrio se logra mediante la interacción de múltiples sistemas corporales y depende de varios mecanismos: (1) los procesos sensoriales y su integración (aferentes sensoriales), (2) las restricciones biomecánicas, (3) las estrategias de movimiento, (4) el procesamiento cognitivo, y (5) la percepción de la verticalidad.75 Los procesos sensoriales y su integración implican los tres mecanismos sensoriales principales: somatosensorial, visual y vestibular. En un individuo sano, los aferentes somatosensoriales representan alrededor del 70% de la información necesaria para mantener el control postural; los aferentes vestibulares contribuyen en un 20%; y la entrada visual en un 10%.76 En los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular y que tienen alteraciones propioceptivas en la extremidad inferior, puede haber una mayor dependencia de los sistemas visual y vestibular para mantener el control postural. Este es un ejemplo de reponderación sensorial.77 Ejemplos de limitaciones biomecánicas son la disminución de la fuerza muscular, la amplitud de movimiento, el aumento del tono y el deterioro del control muscular. Hay tres estrategias de movimiento que se utilizan para restablecer el equilibrio: la estrategia del tobillo, que utiliza principalmente los músculos plantares y dorsiflexores del tobillo (se utiliza cuando hay una ligera oscilación),78 la estrategia de la cadera, que utiliza principalmente los músculos de la cadera y del tronco (se utiliza cuando hay una perturbación mayor o más rápida que la que puede manejar la estrategia del tobillo), y la estrategia de la pisada (desplazamiento de la base de apoyo para que coincida con un centro de gravedad en movimiento).79 El procesamiento cognitivo se refiere a la integración de la información sensorial y los elementos cognitivos, como la atención, la experiencia y la intención. La percepción de la verticalidad es la percepción corporal de la posición vertical y depende de la integración en el SNC de la información somatosensorial, vestibular y visual.
El equilibrio puede medirse mediante pruebas funcionales como el BBS, el TUGT, la herramienta de evaluación de Tinetti, la prueba de alcance funcional, la subescala de equilibrio del FMA, la escala de evaluación postural para pacientes con ictus (PASS), el índice de marcha dinámica, la prueba de alcance multidireccional, la escala de confianza en el equilibrio específica para cada actividad y la escala de equilibrio de Fullerton.80 Estas pruebas requieren poco equipamiento y son fáciles de administrar, pero están limitadas por su falta de sensibilidad a los cambios leves, por ser susceptibles al efecto techo y por su naturaleza subjetiva. Las mediciones de laboratorio del equilibrio, mediante el uso de plataformas de fuerza y acelerómetros, son más objetivas y sensibles para medir el equilibrio que las pruebas funcionales. La posturografía utiliza plataformas de fuerza para detectar los movimientos del cuerpo y, por tanto, puede utilizarse para evaluar las fuerzas que afectan al equilibrio estático y dinámico.81 Los acelerómetros miden la velocidad de movimiento y la aceleración de las partes del cuerpo en el eje vertical, horizontal y transversal, y pueden utilizarse para evaluar la deambulación, la postura y los cambios posturales.82
En los pacientes con ictus, en comparación con la población general de personas mayores, el equilibrio está deteriorado y las caídas son muy frecuentes durante la fase aguda de rehabilitación de los pacientes hospitalizados (principalmente durante las transferencias)83 , así como en la fase crónica de residencia en la comunidad (principalmente durante la deambulación).84 Múltiples deterioros después del ictus afectan al equilibrio; desde los déficits motores, los deterioros somatosensoriales, la coordinación motora hasta el procesamiento cognitivo necesario. El equilibrio es un objetivo frecuente de las terapias y se ha ideado una gran variedad de técnicas que abordan los diferentes aspectos del equilibrio. Estar de pie sobre una superficie inestable aumenta la dificultad para mantener el equilibrio, estimula el sistema somatosensorial, entrena la coordinación de la postura y se ha comprobado que mejora el equilibrio en los pacientes que han sufrido un ictus.85 Las terapias dirigidas al control del tronco también mejoran el equilibrio, ya que el tronco está implicado en el control postural al preparar al cuerpo para el movimiento de las extremidades contra la gravedad, al suavizar el movimiento del centro de gravedad y al facilitar el movimiento del cuerpo hacia nuevas posturas.86 El entrenamiento de doble tarea es otra técnica con resultados positivos sobre el equilibrio que implica la realización simultánea de dos tareas, como el entrenamiento de la marcha o del equilibrio mientras se realiza una tarea cognitiva o una tarea motora diferente (como la que implica a la extremidad superior) para abordar el efecto sobre el equilibrio de la interferencia de la doble tarea.87 El entrenamiento del equilibrio en plataformas de fuerza, que pueden seguir el centro de gravedad del paciente durante el cambio de peso o de postura, con retroalimentación visual proporcionada en tiempo real para permitir estrategias correctivas, ha demostrado mejorar el equilibrio en pacientes con ictus crónico.88
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