Controlar el entusiasmo: El RAPTIR podría morder!

¿Qué es el RAPTIR?

Un enfoque posterior o retroclavicular para un bloqueo del plexo braquial infraclavicular fue descrito por primera vez por Hebbard y Royse en una carta al editor en 2007. Sin embargo, los resultados del primer estudio clínico de la técnica no fueron publicados hasta 2015 por Charbonneau y sus colegas. Posteriormente se ha popularizado como bloqueo por abordaje retroclavicular de la región infraclavicular (RAPTIR).

Los bloqueos infraclaviculares también se asocian a un menor dolor por torniquete, a un bloqueo del nervio musculocutáneo más completo que el bloqueo axilar por inyección única y a una disminución del tiempo de realización en comparación con el bloqueo axilar por inyección múltiple.

La técnica se realiza con el paciente en posición supina y el brazo en aducción. Se coloca un transductor lineal de ultrasonidos de alta frecuencia en la parte inferior de la clavícula, justo medialmente a la apófisis coracoides, en el plano parasagital, de forma que los vasos axilares y los cordones del plexo braquial se vean en sección transversal (Figura 1). En esta vista de eje corto, el cordón lateral aparece en posición anterocraneal, el cordón posterior en posición posterocraneal y el cordón mediano en posición posterocaudal (dependiendo de la orientación de la sonda y la variación anatómica). Se elige un punto de inserción de la aguja en la fosa supraclavicular, entre la clavícula y el trapecio, de modo que la aguja pase por detrás de la clavícula y entre en la imagen ecográfica casi paralela al transductor (o perpendicular al haz) (figura 2), se requiere una aguja larga (80-100 mm) dada la distancia de la fosa supraclavicular a la arteria axilar. Debido a que la visualización de la aguja es generalmente superior gracias a un pequeño ángulo de incidencia de la aguja con respecto a la sonda de ultrasonidos, no suele ser necesaria una aguja ecogénica. A continuación, se inyecta un volumen de 25-40 ml de anestésico local para lograr la propagación perivascular.

¿Por qué el RAPTIR es cada vez más popular?

Una reciente revisión sistemática que incluye 25 ensayos aleatorios y 1.948 pacientes no encontró diferencias en la tasa de éxito entre los bloqueos del plexo braquial supraclavicular, infraclavicular o axilar. Las ventajas del bloqueo infraclavicular incluyen la posibilidad de colocar un catéter seguro y una menor incidencia de paresia diafragmática en comparación con los bloqueos supraclaviculares, Los bloqueos infraclaviculares también se asocian a un menor dolor por torniquete, un bloqueo del nervio musculocutáneo más completo que el bloqueo axilar de una sola inyección y un menor tiempo de realización en comparación con el bloqueo axilar de múltiples inyecciones. Sin embargo, la visualización de la aguja es a menudo pobre debido al ángulo de inserción empinado con el enfoque convencional (Figuras 3 y 4). El ángulo medio de inserción es de 50 grados (que varía entre 33 y 60) y empeora en los pacientes obesos, y el ángulo de inserción se correlaciona con el índice de masa corporal. El bloqueo RAPTIR se desarrolló para superar este problema de visualización de la aguja.

Figura 1: Inserción de la aguja para los abordajes convencional y retroclavicular y estructuras anatómicas relacionadas.

Un ensayo aleatorizado que comparaba el bloqueo infraclavicular convencional (coracoide) con el bloqueo RAPTIR confirmó que la visualización del eje y la punta de la aguja eran significativamente mejores con la técnica RAPTIR, con tasas de éxito y satisfacción del paciente similares. También se descubrió que el tiempo de realización del bloqueo y las parestesias encontradas durante la colocación del bloqueo se reducían cuando se utilizaba el enfoque RAPTIR. Esto puede deberse a que el cordón lateral suele estar situado en el trayecto de la aguja de un bloqueo infraclavicular convencional.

El trayecto horizontal de la aguja del bloqueo RAPTIR evita ese problema y evita tanto la rama pectoral de la arteria toracoacromial como la vena cefálica (Figura 4). La posición de la aguja con respecto a la clavícula también es ventajosa para los pacientes con un rango limitado de movimiento del hombro o aquellos con una lesión dolorosa en la extremidad superior, mientras que la abducción del brazo mejora el ángulo de la aguja y la visualización en el bloqueo infraclavicular convencional, la aducción del brazo mejoró la inserción de la aguja en el bloqueo RAPTIR, Por este motivo, el RAPTIR se ha defendido como una opción de control del dolor para los pacientes del servicio de urgencias con lesiones en las extremidades superiores.

El RAPTIR se compara favorablemente con el abordaje supraclavicular, y un reciente ensayo controlado aleatorio demostró tasas de éxito, control del dolor y satisfacción del paciente similares. El tiempo de ejecución del RAPTIR fue estadísticamente más largo. Sin embargo, la diferencia absoluta para el tiempo de ejecución fue inferior a 2 minutos y, por tanto, se consideró que no era clínicamente relevante.

Figura 2: Inserción de la aguja para el RAPTIR (abordaje retroclavicular de la región infraclavicular).

Figura 3: Inserción de la aguja para el bloqueo del plexo braquial infraclavicular convencional guiado por ecografía (abordaje coracoideo).

¿Cómo pica el RAPTIR?

A pesar de esas ventajas, el bloqueo RAPTIR no está exento de posibles inconvenientes. La mayor preocupación con la vía retroclavicular es que la aguja pasa a través de una sombra acústica detrás de la clavícula. Estudios cadavéricos publicados anteriormente han demostrado que el nervio supraescapular y la vena supraescapular son vulnerables a las lesiones porque están situados a lo largo de la trayectoria de la aguja de un bloqueo RAPTIR y en la sombra acústica de la clavícula. La estimulación neuromuscular durante el avance de la aguja a través de la ventana acústica y la supervisión de la rotación externa del hombro (estimulación de los músculos supraespinoso e infraespinoso) pueden reducir la incidencia de lesiones nerviosas involuntarias.

Figura 4: Imagen ecográfica que muestra la inserción de la aguja para los abordajes convencional y retroclavicular y las estructuras anatómicas relacionadas. AA = arteria axilar, CV = vena cefálica, LC = cordón lateral, MC = cordón medial, PC = cordón posterior, TA = arteria toracoacromial.

Los bloqueos del plexo braquial infraclavicular (ya sean convencionales o retroclaviculares) se clasifican como de alto riesgo de hemorragia debido a su posición no comprimible bajo la clavícula y no se recomiendan para pacientes anticoagulados. Además, debido a la sombra acústica que proyecta un punto ciego, los médicos especialistas en dolor pueden hacer avanzar la aguja más de lo previsto antes de localizarla con el transductor de ultrasonidos. Ese avance de la aguja podría provocar una punción nerviosa o vascular o incluso un neumotórax. Recomendamos que la distancia desde el punto de inserción de la aguja previsto hasta el borde del transductor de ultrasonidos se mida externamente una vez obtenida la imagen óptima. Marque el vástago de la aguja a esa distancia de la punta agarrando el vástago entre el índice y el pulgar (Figura 5). Avanzar la aguja más allá de ese punto sólo cuando se visualice la punta en la imagen ecográfica. Dado que el recorrido de la aguja es horizontal y se dirige posteriormente a la arteria axilar, la propagación a los cordones laterales que se manifiesta como un tiempo de inicio largo o puede reducirse en la distribución del nervio musculocutáneo con RAPTIR, en comparación con el abordaje infraclavicular convencional.

Figura 5: Medición del grosor de la clavícula antes de la inserción de la aguja para el RAPTIR (abordaje retroclavicular de la región infraclavicular).

Una disección de cadáveres mostró menos tinte rodeando los cordones medial y lateral que el cordón posterior cuando se utilizaba un abordaje retroclavicular. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, un ensayo aleatorizado encontró tasas similares de éxito de bloqueo sensorial y motor, éxito quirúrgico, complementación y uso de analgésicos. Para maximizar la extensión perivascular durante un abordaje retroclavicular, sugerimos utilizar nuestra técnica 5-6-7. Avanzar la aguja más allá del punto de las 6 en punto hasta la arteria axilar como se ve en la imagen ecográfica. En la posición de las 5 (posterocaudal), deposite el 25% del anestésico local. Retire la aguja y deposite el 50% del anestésico local en la posición de las 6 en punto y el 25% en la posición de las 7 en punto (Figura 6).

Otro problema potencial es obtener una imagen ecográfica óptima en una posición que permita que la aguja pase fácilmente por detrás de la clavícula. El contorno de la clavícula es muy variable, lo que aumenta la dificultad de un abordaje retroclavicular en un subconjunto de pacientes con una clavícula agudamente angulada, aunque el tiempo global de realización del bloqueo no es significativamente diferente.,, Sugerimos colocar el brazo del paciente en posición de aducción con una ligera tracción hacia abajo para mejorar la orientación de la clavícula.

Figura 6: Imagen ecográfica que muestra la técnica 5-6-7 (posiciones) para maximizar la propagación perivascular durante el RAPTIR (abordaje retroclavicular de la región infraclavicular).

Por último, los estudios cadavéricos han demostrado la posibilidad de una lesión de la médula posterior con el RAPTIR. Aunque la médula posterior es visible por detrás de la arteria axilar, en tres de seis disecciones en cadáveres la médula posterior o sus componentes fueron perforados por la aguja. Sugerimos la hidrodisección del cordón posterior lejos de la arteria axilar para permitir el paso de la aguja. También sugerimos utilizar un estimulador neuromuscular y una técnica de inyección de baja presión para minimizar la posibilidad de inyección intraneural.,

Conclusión

Durante los últimos años, el bloqueo RAPTIR ha visto crecer rápidamente su entusiasmo. Aunque el enfoque ofrece algunas ventajas a la técnica infraclavicular convencional, también conlleva algunos riesgos únicos. Recomendamos que esta técnica relativamente nueva se utilice de forma selectiva y no como una adopción generalizada por encima de otros métodos de bloqueo infraclavicular y otros enfoques para el bloqueo del plexo braquial, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos de la técnica en el contexto del hábito y las comorbilidades del paciente.

Específicamente, el enfoque RAPTIR es muy adecuado para los pacientes en los que se espera que el ángulo de inserción de la aguja sea pronunciado debido a una pared torácica gruesa, un rango limitado de movimiento del hombro o la fijación de un catéter permanente. El enfoque es menos adecuado para aquellos con clavículas muy anguladas, fosas supraclaviculares completas y paredes torácicas delgadas. Se necesita más investigación, y esperamos los resultados de un ensayo multicéntrico, aleatorizado y de no inferioridad que compare los bloqueos infraclaviculares convencionales (coracoides) con el método RAPTIR.

Agradecimiento

Deseamos agradecer al Departamento de Anestesia, Medicina Perioperatoria y Tratamiento del Dolor de la Universidad de Dalhousie, Autoridad Sanitaria de Nueva Escocia, en Halifax, Nueva Escocia, Canadá, su apoyo al proporcionarnos una subvención de 500 dólares para las ilustraciones médicas de este artículo.

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Etiquetas: retroclavicular, bloqueo del plexo braquial infraclavicular, RAPTIR