Abstract
Para identificar las posibles complicaciones después de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (SWL) y sugerir cómo manejarlas, se analizó y revisó la literatura significativa relativa al tratamiento y las complicaciones de la SWL. Las complicaciones tras la SWL están relacionadas principalmente con la formación y el paso de fragmentos, las infecciones, los efectos en los tejidos renales y no renales, y los efectos en la función renal. Cada una de estas complicaciones puede prevenirse adoptando medidas adecuadas, como el respeto de las contraindicaciones y el reconocimiento y la corrección de las enfermedades o infecciones concomitantes, y utilizando la SWL de la forma más eficaz y segura, adaptando el tratamiento a cada caso. En conclusión, el SWL es un tratamiento eficaz y relativamente no invasivo para los cálculos urinarios. Sin embargo, como en cualquier otro tipo de terapia, existen algunas contraindicaciones y posibles complicaciones. El rigor en el seguimiento de la primera podría realmente limitar la aparición y el peligro de la aparición de otras, que sin embargo deben ser plenamente conocidas para que se apliquen todas las medidas preventivas posibles.
1. Introducción
Desde su aparición a principios de los años 80 , la litotricia extracorpórea por ondas de choque (SWL) se ha confirmado como el tratamiento menos invasivo y más utilizado de los cálculos renales y ureterales, también en condiciones agudas . Naturalmente, como cualquier otro tratamiento, su eficacia va acompañada de algunos efectos secundarios y complicaciones que, a pesar de ser generalmente de carácter leve, requieren una evaluación precisa y la aplicación de medidas para prevenirlos. Un ejemplo es el dolor de costado durante el procedimiento, que no debe considerarse como una complicación, sino como un efecto secundario no deseado que hay que tratar con mucha frecuencia y que a veces puede inducir al paciente a pedir la interrupción del tratamiento. El protocolo del procedimiento debe incluir una profilaxis analgésica, y se ha evaluado la terapia con opioides o antiinflamatorios no esteroideos.
En esencia, no estamos hablando de un procedimiento totalmente benigno, sino que puede provocar lesiones en los riñones y/o sus órganos vecinos. Además, incluso una litotricia técnicamente exitosa puede determinar una morbilidad posterior debido a los productos fragmentados relacionados. A la luz de esto, las pocas contraindicaciones que realmente existen deben ser claramente tenidas en cuenta . Estas son:(i)embarazo;(ii)infecciones incontroladas en el aparato urinario;(iii)alteraciones incontroladas de la coagulación;(iv)aneurisma de la arteria aorta o renal;(v)malformaciones esqueléticas graves;(vi)obesidad grave.
2. Clasificación
Las complicaciones después de un SWL provienen de:(i)la formación y el paso de fragmentos;(ii)las infecciones;(iii)los efectos sobre los tejidos renales y no renales:(a)los efectos sobre la función renal;(b)la hipertensión.
2.1. Complicaciones relacionadas con la formación y el paso de fragmentos litiásicos
El objetivo principal de un SWL es la pulverización de los cálculos y la eliminación asintomática de los fragmentos. Este procedimiento puede no ser siempre completamente exitoso debido a una fragmentación incompleta, con fragmentos residuales de un tamaño significativo, y al bloqueo ureteral por fragmentos (Steinstrasse) que termina con una obstrucción al flujo urinario.
Para ilustrar esto, la formación de fragmentos <4 mm está presente hasta en el 59% de los casos, con un riesgo de un episodio sintomático, una operación, o incluso ambos, igual al 43% .
Los factores responsables del nivel de fragmentación después de una litotricia, y por lo tanto verdaderos factores de riesgo de fracaso de la SWL son la composición, el volumen, el lugar, el número de cálculos, y la frecuencia y la fuerza de la onda de choque.
2.1.1. Composición Composición
Los cálculos formados por estruvita, ácido úrico y oxalato cálcico deshidratado tienden a fragmentarse en partes minúsculas que pueden pasar fácilmente. En cambio, los cálculos de fosfato cálcico deshidratado (brushita) y los de oxalato cálcico monohidratado tienden a producir fragmentos más grandes que, por tanto, son mucho más difíciles de expulsar. Especialmente difíciles de tratar son los cálculos formados por cistina que, como cualquier compuesto orgánico, tiene características acústicas similares a las de los tejidos circundantes.
2.1.2. Volumen
La posibilidad de éxito del tratamiento con SWL está relacionada con el volumen de los cálculos a tratar. Para los cálculos <2 cm, el porcentaje de éxito registrado, considerado como «tasa de ausencia de cálculos», ha sido del orden del 66-99%, que desciende al 45-70% para los cálculos de 2-3 cm y aún más para los cálculos de cuerno de ciervo.
Además, los cálculos >2 cm casi siempre requieren múltiples tratamientos y tienen tendencia a romperse de forma incompleta: el riesgo de complicación es mayor con una incidencia de obstrucción parcial entre el 19-50% . En algunos casos, es el tamaño el único que determina el tratamiento: tras una LEOC, los cálculos de cistina <15 mm se rompen en el 71% de los casos; si el tamaño del cálculo es >20 mm, la tasa de éxito desciende al 40%.
Por esta razón, actualmente no se recomienda la LEOC como monoterapia para los cálculos de cistina >15 mm. Número y localización
Las posibilidades de éxito son menores, a igualdad de otras características, para los cálculos situados en el polo inferior del riñón. Las tasas de éxito registradas han sido del orden del 29% para los cálculos de 11-20 mm y del 20% para los cálculos >20 mm que, además, suelen requerir múltiples tratamientos para ser eliminados. La presencia de múltiples cálculos se ha relacionado con un mayor número de recaídas después de la LEP. En el caso de los cálculos ureterales, el porcentaje de éxito global no es tan elevado en términos absolutos y depende, sobre todo, del segmento en el que se encuentre el cálculo: uréter proximal 82%, uréter medial 73% y uréter distal 74%.
2.1.4. Frecuencia y fuerza de la onda de choque
Aunque los efectos de la frecuencia de la onda de choque sobre la eficacia del tratamiento no fueron evaluados clínicamente de forma amplia , los estudios in vitro han demostrado que una reducción de la frecuencia mejora la posibilidad de fragmentación y un aumento del voltaje suministrado se relaciona con una reducción de los fragmentos de menor volumen . Además, se comparó la fuente de energía utilizada con los resultados, de modo que, por ejemplo, una litotricia electrohidráulica suministró fragmentos <2 mm en el 91% de los casos, mientras que una electromagnética sólo lo hizo en el 65% de los casos . Además, se registraron tasas de éxito del 63% y del 83% para diferentes modelos de la misma fuente de energía, aunque otros estudios no han confirmado todavía esta diferencia de rendimiento.
Una complicación directamente relacionada con la fragmentación incompleta es el amontonamiento de fragmentos, también conocido como steinstrasse. Esta complicación aparece en el 1-4% de los pacientes, y se eleva al 5-10% cuando el cálculo es >2 cm y al 40% cuando se trata de cálculos en forma de cuerno de ciervo. A veces, la complicación se resuelve sola y con sintomatología contenida, mientras que en otras ocasiones se producen cólicos recurrentes. Para poner de manifiesto las formas silenciosas, las más insidiosas, se debe realizar un examen radiológico o ecográfico de forma rutinaria a las 4-6 semanas del tratamiento con SWL. Los cálculos de >3 cm deben tratarse por vía percutánea, sin embargo, cuando esto es imposible, la confirmación de la esteinestra después de un SWL es un curso de acción probable y la colocación de un stent ureteral puede en este caso reducir la incidencia de apilamiento de fragmentos. Sin embargo, la presencia de un stent no reduce la incidencia de la esteinestra en el caso de cálculos de tamaño pequeño o medio, por lo que debe evitarse. También en el caso de los cálculos ureterales, un stent no parece ser especialmente útil.
Existen diferentes opciones para tratar el problema una vez establecido. Como ya hemos visto, en algunos casos, las complicaciones son asintomáticas y pueden simplemente seguirse en el tiempo con la resolución espontánea del problema en 2 a 4 semanas, siempre asegurando, por supuesto, el mantenimiento de la función renal . La posible administración de un tratamiento médico constituido por alfabloqueantes asociados o incluso corticoides puede acelerar la eliminación de los fragmentos. Cuando los síntomas están presentes y la esteinestra no supera los 2,5 cm, puede ser una opción válida esperar, lo que podría resolver la complicación en más de la mitad de los pacientes, prescribiendo naturalmente una terapia adecuada para el control del dolor.
En otros casos, sobre todo cuando hay fragmentos distales más grandes, la esteinestra ha sido tratada eficazmente con sesiones repetidas de SWL mostrando resultados positivos en el 90% de los casos . Con la meatotomía ureteral los resultados también han sido satisfactorios. En los casos más graves, en los que se manifiestan infecciones y obstrucciones completas, es necesario colocar una nefrostomía o proceder a una ureterorenoscopia percutánea retrógrada o anterógrada.
2.2. Complicaciones infecciosas
Durante la litotricia extracorpórea, una de las fuerzas aplicadas al cálculo proviene del colapso de una burbuja de cavitación. Esta fuerza, sin embargo, puede causar daños en los pequeños vasos renales que darían lugar a una microhemorragia, a la liberación de mediadores celulares de la flogosis y a la infiltración por parte de células de respuesta inflamatoria.
Estas pequeñas lesiones también pueden permitir el paso de bacterias, que pueden estar presentes en la orina o en el interior de los propios cálculos, al torrente sanguíneo, lo que podría dar lugar a otros problemas relacionados.
Para simplificar las cosas aquí, definiremos «infección» como una colonización dañina de una especie desconocida para el organismo anfitrión que responde a la infección con inflamación. Con el término «sepsis», en cambio, nos referimos a una condición médica grave caracterizada por un estado generalizado de inflamación, llamado SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistemática), y por la presencia definitiva o presunta de una infección . La evidencia de bacteriuria está presente hasta en el 23,5% de los pacientes, mientras que una infección urinaria clínica real se observa con mayor frecuencia en pacientes con cálculos de estruvita múltiples o complejos.
El desarrollo de sepsis tras una bacteriemia es relativamente bajo en términos absolutos, <1% de los casos, aunque es considerablemente mayor en presencia de cálculos de estruvita. El riesgo de infección es naturalmente mayor, cuando el urinocultivo es positivo o cuando existe una obstrucción urinaria.
No existen signos verdaderamente fiables que atestigüen la aparición precoz de una bacteriemia o de una bacteriuria: el recuento de glóbulos blancos, la velocidad de eritrosedimentación y un cultivo positivo son todos signos útiles, desgraciadamente tienden generalmente a mostrarse positivos cuando el paciente ya es sintomático. Por lo tanto, para reducir las complicaciones infecciosas y el gasto relacionado con su tratamiento, se ha propuesto el uso de la profilaxis antibiótica, pero este uso no se ha confirmado en otros estudios controlados aleatorios para pacientes sin ITU preexistente o cálculos infectados .
En resumen, pues, los antibióticos sólo deben administrarse a los pacientes con urocultivo positivo, con cálculos de estruvita de alta o baja densidad, con antecedentes de cálculos de estruvita o de infecciones urinarias recurrentes, a los pacientes que vayan a someterse a un procedimiento instrumental contemporáneo y, por último, a los que tengan colocada una nefrostomía o un stent.
2.3. Efectos en los tejidos
2.3.1. Riñón
La expresión más evidente del traumatismo renal es la hematuria que generalmente pasa en pocos días.
Las colecciones de fluidos sintomáticas o los hematomas perirrenales, subcapsulares o intrarrenales son raros y se producen en menos del 1% de los pacientes; sin embargo, si los pacientes se han sometido sistemáticamente a una TC o a una RMN, la evidencia de hematoma se eleva al 25% . Otras lesiones se manifiestan en las radiografías en la mayoría de los pacientes: un aumento de volumen en el riñón , una pérdida de las demarcaciones corticomedulares y una reducción de la señal en la grasa perirrenal. Estos signos expresan lesiones como hemorragias, generalmente focalizadas, y edema dentro y alrededor del riñón . Las colecciones perirrenales suelen desaparecer a los pocos días, mientras que para las subcapsulares se requiere un periodo de entre 6 semanas y 6 meses . Es raro que las lesiones duren más tiempo.
Un examen microscópico muestra evidencias características: las lesiones hemorrágicas se localizan preferentemente en la unión corticomedular, probablemente debido a las diferencias de densidad del tejido a ese nivel ; además, los signos de daño son inmediatamente visibles desde las finas paredes vasculares y los glomérulos . La hemorragia conduce a la hipoxia tisular, que puede desempeñar un papel en el desarrollo de la apoptosis, pero se ha demostrado experimentalmente que la administración de ondas de choque no afecta al índice de apoptosis en ratas normales después de 2.000 y 4.000 ondas de choque y que después de 1 ó 2 semanas pueden notarse signos de reorganización, mientras que después de 1 mes se aprecian signos de atrofia glomerular y esclerosis en pequeñas zonas de fibrosis. Sin embargo, la mayor parte del parénquima parece normal, lo que lleva a la conclusión de que el daño debido a la SWL es un proceso focal que deja intacta la mayor parte del parénquima. Un breve tratamiento previo con 10-20 ondas de choque podría reducir aún más el daño del tejido renal, probablemente debido a una vasoconstricción local refleja.
2.3.2. Aparato cardiovascular
La incidencia de arritmias durante un SWL varía entre el 11% y el 59%, y está, en general, relacionada con pequeños latidos ventriculares prematuros. La evidencia de lesiones isquémicas es muy rara, y esta incidencia puede reducirse aún más sincronizando el suministro de ondas de choque con las pulsaciones . No se ha documentado ninguna relación entre la aparición de arritmias y la edad, el sexo, la cardiopatía, el lugar, el volumen del cálculo, el stent in situ o la nefrostomía, con o sin anestesia, el número de ondas de choque y el tipo de litotriptor . Incluso los pacientes con marcapasos pueden someterse a un SWL con las precauciones necesarias y la supervisión cardiológica . Aunque los datos clínicos y experimentales indican que los pacientes con aneurismas aórticos o renales pueden ser tratados con éxito, la literatura ha informado de algunos casos de rotura tras un SWL . Está claro, como en otros casos similares, que es necesario un examen cuidadoso de la relación coste/beneficio y que cuando se emprende el procedimiento deben considerarse previamente todas y cada una de las posibles evoluciones. También se han registrado casos de trombosis venosa grave después de un SWL, cuya patogénesis exacta aún está mal definida; sin embargo, es probable que esté causada por trastornos hematológicos, aunque sólo sea en una pequeña medida.
La asociación entre el SWL y la hipertensión arterial siempre ha sido un argumento controvertido y debatido. El diagnóstico de hipertensión después de un SWL se ha notificado en el 8% de los casos, lo que no difiere mucho, sin embargo, de la incidencia de alrededor del 6% de nuevos diagnósticos en la población general. También se ha observado un aumento de la presión diastólica después de un SWL, por lo que se ha hipotetizado una relación entre ésta y el número de ondas de choque.
Un amplio estudio retrospectivo ha analizado a los pacientes que se sometieron a un SWL, controlados frente a los pacientes que se sometieron a una ureterorenoscopia o a una litotricia percutánea sin poder mostrar, al año del tratamiento, diferencias significativas en la incidencia de hipertensión (2.4% frente a 4%), e incluso después de 4 años, las diferencias no fueron especialmente significativas (2,1% frente a 1,6%); sin embargo, se observó un aumento estadísticamente significativo de la presión diastólica después de la LEP. Es más probable que las causas reales de la hipertensión después del SWL tengan muchos factores diferentes, y no hay pruebas claras de que exista una relación directa entre la hipertensión y el procedimiento, incluso si se tienen en cuenta estudios más recientes que han demostrado, con un seguimiento de 24 meses, cómo es la presencia de cálculos y no la modalidad de tratamiento lo que determina el aumento de la presión.
Muchos de los estudios que se han documentado son retrospectivos. Limitándose a estudios controlados aleatoriamente no hay evidencia de que el tratamiento con SWL determine cambios en la presión arterial ; de hecho, es posible que la litotricia extracorpórea sea la responsable de la hipotensión, e igualmente de las alteraciones del metabolismo renal determinadas por el tratamiento y en función del número y fuerza de las ondas de choque administradas .
2.3.3. Aparato gastrointestinal
Se han registrado repetidamente lesiones gastrointestinales de diversa índole tras un SWL con una incidencia global del 1,8% . Un estudio específico ha mostrado erosiones gastroduodenales en el 80% de los pacientes que se sometieron a un estudio endoscópico pre y post SWL . El mecanismo exacto de las lesiones es, hasta el momento, desconocido, sin embargo, la mayoría se observó en pacientes sometidos a tratamiento en posición prona y en pacientes que habían sido sometidos a un número de ondas de choque superior al recomendado .
2.3.4. Fertilidad y embarazo
Existe una cantidad suficiente de pruebas clínicas y experimentales para excluir cualquier efecto permanente sobre la función testicular u ovárica para confirmar así que no existen correlaciones entre la SWL y la fertilidad . Sin embargo, el embarazo constituye una contraindicación absoluta para el procedimiento en sí, debido a los posibles efectos nocivos para el feto de las ondas de choque, como se ha demostrado repetidamente en los resultados de muchos estudios experimentales.
3. Conclusiones
La litotricia extracorpórea es un tratamiento eficaz y relativamente no invasivo para los cálculos urinarios: el gran número de casos tratados mediante este procedimiento, y su uso generalizado, así lo atestiguan. Sin embargo, como con cualquier otro tipo de terapia, existen algunas contraindicaciones y complicaciones potenciales. El rigor en el seguimiento de la primera podría realmente limitar la aparición y el peligro de la aparición de otras, que sin embargo deben ser plenamente conocidas para que se apliquen todas las medidas preventivas posibles.
Lista de abreviaturas
| SWL: | Litotricia extracorpórea por ondas de choque |
| SIRS: | Síndrome de respuesta inflamatoria sistemática |
| UTI: | Infecciones del tracto urinario |
| CT: | Tomografía computarizada |
| RM: | Resonancia magnética. |