En la mayoría de los estados, las compañías de seguros de los empleadores se encargan del proceso inicial de reclamaciones por lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. El sistema de compensación de los trabajadores depende de las aseguradoras para seguir las reglas del estado para responder a las reclamaciones y pagar los beneficios a los empleados lesionados. Sin embargo, es un hecho desafortunado que algunas compañías de seguros hacen todo lo posible para evitar el pago de las prestaciones.
Para solucionar este problema, muchos estados permiten a los empleados lesionados cobrar sanciones a las compañías de seguros cuando se han violado sus derechos. Las mismas normas y sanciones se aplican generalmente a los grandes empleadores que están aprobados para estar auto-asegurados, lo que significa que pagan los beneficios ellos mismos (aunque a menudo contratan administradores de reclamaciones externos para manejar el proceso de reclamaciones).
Sanciones por retraso en el pago de la compensación de los trabajadores
Después de que usted haya informado de su lesión y presentado una reclamación de compensación de los trabajadores, la compañía de seguros tiene una cierta cantidad de tiempo – por lo general dentro de 14 a 30 días – para negar la reclamación o comenzar a pagar los beneficios de compensación de los trabajadores, incluyendo el tratamiento médico y los pagos por incapacidad temporal.
Si la compañía de seguros no ha negado su reclamo por la fecha límite, pero todavía no ha comenzado a pagar los beneficios, algunos estados le permiten cobrar una multa por el retraso de los beneficios de incapacidad temporal (que normalmente se pagan cada dos semanas). También se pueden aplicar penalizaciones cuando no se recibe el cheque de la prestación en la fecha prevista. En California, por ejemplo, la compañía de seguros debe añadir un 10% a todos los pagos atrasados (Cal. Lab. Code § 4650(d)).
En otros estados, las penalizaciones no comienzan hasta que los pagos se retrasan un tiempo determinado. Y puede haber diferentes sanciones y límites de tiempo para el pago de la indemnización debida en virtud de un premio o acuerdo de compensación de los trabajadores, a diferencia de los beneficios que un asegurador está pagando voluntariamente después de aceptar una reclamación. En Nueva York, por ejemplo, las multas por retraso en el pago de cuotas voluntarias no entran en vigor hasta que se retrasan al menos 25 días; en ese momento, la aseguradora debe añadir un 20% al pago atrasado, junto con una multa adicional de 300 dólares. Cuando un empleado ha ganado un premio después de una audiencia o pasar por el proceso de conciliación del estado, hay una pena de retraso si la compañía de seguros no paga el premio dentro de los 10 días; la aseguradora debe pagar al empleado un 20% adicional de un premio después de una audiencia o $ 300 si el premio siguió la conciliación. (N.Y. Workers’ Comp. Law § 25.)
Muchos estados exigen que las compañías de seguros paguen intereses de demora, aparte de las sanciones.
Sanciones por denegación de reclamaciones injustificadas o por retraso en los pagos
Algunas compañías de seguros deniegan reclamaciones legítimas de compensación de trabajadores para reducir sus costes. Si esto le sucede a usted, es posible que no reciba los beneficios que merece, o al menos no hasta que haya pasado por el largo proceso de apelar la denegación con la agencia de compensación de trabajadores de su estado. Incluso si la aseguradora acepta su reclamación, puede negarse a pagar algunas prestaciones sin una buena razón.
Para desalentar este tipo de comportamiento, muchos estados imponen duras sanciones por denegaciones de reclamaciones poco razonables, negativas a pagar o retrasos en los pagos. Por ejemplo, si las compañías de seguros de Iowa no tienen una justificación razonable para denegar una reclamación de indemnización por accidente de trabajo, retrasar los pagos o poner fin a las prestaciones, los empleados lesionados recibirán un 50% adicional de las prestaciones que se debían (Código de Iowa § 86.13). En Massachusetts, cuando un empleado apela la denegación de una reclamación y un juez de compensación de trabajadores considera que la compañía de seguros no tenía una buena razón para oponerse a la apelación, el juez ordenará a la aseguradora que pague al empleado el doble del importe de las prestaciones adeudadas, así como los honorarios de los abogados y las costas legales del empleado (Mass. Gen. Laws Ch. 152, § 14).
Sanciones por mala conducta del empleador
La compensación de los trabajadores es un sistema sin culpa, lo que significa que los empleados con lesiones laborales pueden recibir beneficios sin importar si el empleador hizo algo malo. A diferencia de las demandas por lesiones personales, la conducta del empleador es generalmente irrelevante para el derecho de un trabajador lesionado a los beneficios.
Sin embargo, algunos estados imponen sanciones adicionales a los empleadores cuando sus acciones causaron lesiones. Estas sanciones pueden ser relativamente bajas en el caso de simples infracciones de las normas de seguridad, como una sanción del 10% en Nuevo México por no proporcionar los dispositivos de seguridad requeridos (N.M. Stats. 52-1-10). La Comisión Industrial de Ohio puede conceder a los empleados entre un 15% y un 50% adicional de la indemnización legal máxima si se han lesionado porque sus empleadores han infringido las normas de seguridad en el lugar de trabajo (Const. de Ohio, art. II, § 35). Algunos estados imponen penas más severas por infracciones más graves. Por ejemplo, cuando los empleados de Massachusetts se lesionan a causa de una conducta grave y deliberada de sus empleadores, pueden cobrar el doble de la indemnización que les correspondería en virtud de las leyes de compensación de los trabajadores del estado (Mass. Gen. Laws ch. 152, § 28). La sanción de California por mala conducta grave y deliberada es un 50% más de indemnización (Cal. Labor Code § 4553).
Otras sanciones impuestas por las agencias estatales de compensación de trabajadores
Las sanciones descritas anteriormente son las que se suelen pagar directamente a los empleados lesionados. La mayoría de los estados también requieren que las aseguradoras paguen multas y/o intereses a los médicos u otros proveedores de atención médica si se retrasan en el pago de las facturas médicas por lesiones laborales. Y los empleadores o las aseguradoras pueden tener que pagar fuertes multas a la agencia estatal de compensación a los trabajadores cuando no cumplen con ciertos requisitos legales.
Obteniendo ayuda con el cobro de las sanciones
Los requisitos para cobrar una sanción son diferentes dependiendo del lugar donde usted vive y del tipo de sanción. Algunas sanciones son obligatorias y deberían ser automáticas (al menos en teoría), como los recargos por demora en ciertos estados. Pero antes de poder cobrar otras penalizaciones -especialmente las que se producen por retrasos o denegaciones injustificadas- es posible que tenga que presentar una solicitud y acudir a una audiencia. Lo mismo ocurre si la compañía de seguros se niega a pagar las sanciones obligatorias.
Como todo lo relacionado con la compensación de los trabajadores, estos procedimientos pueden ser complejos. Y es probable que su empleador o su compañía de seguros opongan resistencia si la sanción asciende a mucho dinero. Por lo tanto, si tiene problemas para recibir sus cheques de prestaciones a tiempo y en la cantidad correcta, sería conveniente que hablara con un abogado con experiencia en compensación laboral. (Aprenda más acerca de cuando usted puede manejar su propio caso de compensación de trabajadores y cuando puede necesitar un abogado.)