Abstract
Antecedentes. La canaliculitis puede causar inflamación punctal o canalicular, secreción, eritema y, a veces, concreciones. Este estudio examinó las características clínicas, los patrones de tratamiento y los resultados de la canaliculitis primaria de los pacientes de un hospital de primera categoría en Beijing, China. Métodos. Se estudiaron las historias clínicas de 16 pacientes (serie de casos retrospectivos). Resultados. Este estudio incluyó a cuatro hombres y doce mujeres con una edad media de 72,5 años. La media y la mediana del tiempo de seguimiento fueron 10,4 meses y 6 meses, respectivamente. Los síntomas clínicos más observados fueron la epífora con secreción (94%), mientras que los signos más observados fueron el puchero (75%) y la regurgitación punctal de concreciones bajo jeringa (75%). Sólo los síntomas de un paciente entre los que recibieron un tratamiento conservador se resolvieron por completo en los dos años de seguimiento. El tratamiento de curetaje resolvió parcialmente los síntomas y signos clínicos durante el seguimiento de cuatro semanas. Quince pacientes recibieron finalmente curetaje con punctoplastia, y los síntomas se resolvieron completamente en catorce pacientes después de una cirugía. Conclusiones. La jeringuilla con presión en la zona del saco lagrimal puede ayudar a diagnosticar mejor la canaliculitis. Además, se recomienda el legrado con punctoplastia para la eliminación completa de las concreciones y la resolución completa de la canaliculitis.
1. Antecedentes
La canaliculitis, como enfermedad ocular infecciosa infrecuente, puede causar inflamación punctal o canalicular, secreción, eritema y, a veces, concreciones . Esta enfermedad se diagnostica a menudo de forma errónea por sus síntomas comunes de inflamación punctal y ausencia de concreciones detectadas en los exámenes clínicos rutinarios con conjuntivitis recurrente, dacriocistitis o chalazión . Hasta la fecha, no se dispone de directrices clínicas para la canaliculitis que permitan realizar un diagnóstico preciso, así como proporcionar un plan de tratamiento eficaz. Los estudios anteriores se realizaron en su mayoría en un solo instituto con un tamaño de muestra pequeño, lo que dificulta la generalización de los resultados a una población más amplia. Se necesitan más estudios para establecer las directrices clínicas para un mejor diagnóstico y tratamiento de la canaliculitis.
La probabilidad de recurrencia osciló entre el 26% y el 100% entre estos pacientes con canaliculitis que presentaban concreciones . Además, en estudios anteriores se informó de que el tratamiento conservador con antibióticos tópicos tenía una alta probabilidad de recurrencia entre los pacientes con canaliculitis . Los informes anteriores realizados en Australia, India, Taipei y China recomiendan el legrado canalicular después de la canaliculotomía o la punctoplastia para eliminar por completo el contenido y los restos canaliculares. Se recomendó el legrado minucioso y el curetaje después de la punctoplastia de un solo corte para evitar el estrechamiento luminal canalicular o la cicatrización, la disfunción de la bomba lagrimal o la formación de fístulas canaliculares después de la canaliculotomía . Sin embargo, otros estudios sugirieron que la canaliculotomía puede ayudar al legrado del contenido canalicular y no causaría la epífora después de la canaliculotomía . Hasta donde sabemos, son pocos los estudios que comparan el tratamiento de legrado solamente y el legrado con punctoplastia. En este estudio se examinaron las características clínicas y los patrones de tratamiento y se compararon diferentes planes de tratamiento de la canaliculitis primaria entre los pacientes chinos en un hospital de primera categoría en Beijing, China.
2. Métodos
Este estudio incluyó a dieciséis pacientes diagnosticados con canaliculitis primaria entre el 1 de abril de 2010 y el 30 de septiembre de 2012, en el Hospital Popular de la Universidad de Pekín, un hospital de primera categoría para las enfermedades lagrimales. El protocolo de revisión de este estudio retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Popular de la Universidad de Pekín.
La canaliculitis se diagnostica por la regurgitación punctal mucopurulenta o las concreciones que salen del punctum asociadas al engrosamiento del párpado o al eritema del párpado, que se basan en informes anteriores. La canaliculitis que surgió de la colocación de un tapón puntual o de la obstrucción del conducto nasolagrimal se consideró una canaliculitis secundaria y, por tanto, no se incluyó en este estudio. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes, incluyendo las características demográficas, los síntomas y signos, las comorbilidades, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, el lado y la localización de la afectación, la presencia de concreciones, el tratamiento y los resultados.
Los planes de tratamiento incluyeron el tratamiento conservador (expresión canalicular con una pinza, jeringa de povidona yodada tópica y antibióticos tópicos) y la cirugía (curetaje canalicular único o punctoplastia y curetaje de dos puntas). Los resultados incluyeron la resolución completa, la reaparición de síntomas y/o signos y la resolución parcial. La resolución completa se definió como la desaparición de todos los síntomas y signos clínicos tras el tratamiento durante el seguimiento. La recurrencia se definió como la reaparición de los síntomas y signos clínicos durante el periodo de seguimiento . La resolución parcial se definió como los síntomas y signos clínicos restantes. El tratamiento conservador se realizó bajo anestesia tópica de clorhidrato de tetracaína al 1%. Se utilizó una pinza salvaje para la expresión completa de la secreción purulenta y las concreciones, que se enviaron para su posterior cultivo microbiológico y examen histopatológico. Se utilizó povidona yodada con jeringa antes y después de la expresión o sin expresión del contenido canalicular. A los pacientes se les prescribió un colirio antibiótico (Levofloxacina o Tobramicina) 4 veces al día después de cada examen de seguimiento. Para evitar la resistencia a los antibióticos, cada tipo de colirio antibiótico se utilizó durante no más de un mes. El legrado canalicular se realizó bajo anestesia local infiltrativa con una inyección de clorhidrato de lidocaína al 1%. El legrado se realizó con una cureta de 0,9 mm (Figura 1(c)). Tras dilatar el punctum con un dilatador de punctum, se utilizó la cureta para eliminar completamente el tejido de granulación y las concreciones. Este procedimiento se repitió una vez a la semana cuando se observaron concreciones o secreciones durante la visita de seguimiento en un mes. La punctoplastia y el legrado canalicular se realizaron bajo el mismo procedimiento anestésico. Se realizó una punctoplastia de 2 cortes con tijeras Vannas rectas, y se utilizó una cureta de chalazión de 2 mm para eliminar completamente el tejido de granulación y las concreciones, que se enviaron para su posterior cultivo microbiológico y examen histopatológico.
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3. Resultados
Las características descriptivas de los pacientes se presentan en la tabla 1. Se diagnosticaron 21 pacientes ambulatorios con canaliculitis primaria. Tras excluir a cinco pacientes con información de seguimiento no disponible, se incluyeron finalmente dieciséis pacientes (Tabla 1). Había cuatro (25%) hombres y doce (75%) mujeres, con una edad media de 72,5 años (rango: 50-85 años) y una mediana de tiempo de seguimiento de 6 meses (rango: 3-34 meses). La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 18 meses (rango: 0,25-48 meses). Todos los pacientes se presentaron con afectación ocular unilateral. El ojo izquierdo estaba afectado en diez pacientes (62,5%), mientras que el derecho lo estaba en seis (37,5%). El canalículo superior estaba afectado en ocho pacientes (50%), el canalículo inferior estaba afectado en seis pacientes (37,5%), y tanto el canalículo superior como el inferior estaban afectados en dos pacientes (12,5%). El síntoma principal fue la epífora con secreción (93,8%), seguido del enrojecimiento (31,3%), la inflamación (12,5%) y el dolor (6,3%). El signo clínico principal fue el puchero (75%) (Figura 1(a)); otros signos fueron un canalículo engrosado palpable (50%) y la regurgitación punctal del contenido canalicular bajo expresión (31,3%). Sin embargo, el contenido canalicular era más fácil de ver durante la jeringa (75%) (Figura 1(b)). El lagrimal era patente tras la jeringa en 15 pacientes (93,8%).
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Se realizaron exámenes microbiológicos en muestras del contenido canalicular de seis pacientes. Se aislaron especies de estafilococos en dos de estos pacientes. Estos dos pacientes recibieron primero tratamientos conservadores, incluyendo antibióticos y expresión durante 4 semanas, y no se resolvieron completamente. Un paciente recibió posteriormente un legrado con punctoplastia y se resolvió por completo. El segundo paciente recibió un segundo tratamiento de legrado único durante cuatro semanas, pero siguió sin resolverse y, por tanto, se sometió a un legrado con punctoplastia, tras lo cual este paciente se resolvió por completo. Los cuatro pacientes con resultados microbiológicos negativos se sometieron primero a una terapia conservadora y sólo uno de ellos se resolvió por completo. En el caso de los tres pacientes restantes que no se resolvieron por completo, dos de ellos finalmente se resolvieron por completo mediante curetaje con punctoplastia, y el último recibió un segundo curso de curetaje único durante cuatro semanas, mientras que este paciente se resolvió por completo mediante curetaje con punctoplastia.
Seis pacientes recibieron dacriocistografía. Cuatro pacientes presentaban dilatación y/o rugosidad de la pared del canalículo, y de ellos tres pacientes mostraban defectos de llenado en el ángulo del canalículo, independientemente de que estuvieran implicados los dos canalículos superiores o un canalículo inferior (Figura 3(a)). Dos pacientes retuvieron el residuo del agente de contraste durante 20 minutos después de la inyección (Figura 3(b)). La microfotografía con tinción de plata con metenamina de Gomori mostró la presencia de filamentos similares a los de Actinomyces en las concreciones de un paciente.
La selección del tratamiento se resumió en la figura 2. Trece pacientes recibieron terapia conservadora en la primera visita. Sólo uno de ellos se resolvió completamente. Otro rechazó la cirugía posterior (legrado o punctoplastia y legrado) y no se resolvió después. Los once pacientes restantes fueron tratados con terapia conservadora y no tuvieron ninguna mejora o sólo una remisión parcial del cuadro. A tres de estos pacientes se les practicó un legrado con una cureta de 0,9 mm. Se constató una remisión parcial de los síntomas y signos en cada visita semanal en el seguimiento de cuatro semanas, por lo que los pacientes recibieron terapia de curetaje en cada una de las cuatro visitas. Sin embargo, no se observó una resolución completa de la canaliculitis en ninguno de estos pacientes. Dado que el curetaje no puede resolver únicamente esta enfermedad, los tres pacientes recibieron curetaje y punctoplastia después de un mes de terapia de curetaje. Ocho de once pacientes fracasaron en la terapia conservadora y recibieron punctoplastia y curetaje después (Figura 1(d)). Siete de estos pacientes experimentaron una resolución completa de los síntomas y signos de la canaliculitis con una cirugía. Se observó una reaparición de los síntomas y signos en uno de los ocho pacientes dos meses después de la cirugía. La punctoplastia y el legrado no se volvieron a realizar a petición del paciente. Tres pacientes recibieron punctoplastia y legrado tras el diagnóstico de canaliculitis directamente; todos estos pacientes experimentaron una resolución completa de los síntomas y signos de la canaliculitis.
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4. Discusión
Nuestro estudio informó que la mediana del tiempo hasta el diagnóstico de la canaliculitis fue de 18 meses y las cifras de otros estudios variaron desde 4,5 meses hasta 34 meses . Es difícil explicar la gran variación de los distintos estudios porque todos ellos se realizaron en lugares diferentes y con un tamaño de muestra pequeño. La edad media de los pacientes fue de 70,6 años en nuestro estudio, mientras que otros estudios informaron de que la edad media oscilaba entre 48 y 71,7 años. Al igual que en otros estudios, la mayoría de los pacientes con canaliculitis en nuestro estudio eran mujeres (75%). Esto puede explicarse por los cambios hormonales durante la menopausia, que disminuyen la producción de lágrimas y reducen la protección contra las infecciones. El canalículo superior estaba afectado en la mitad de los pacientes, mientras que el canalículo inferior estaba afectado en menos de la mitad de los pacientes, lo que difiere de la mayoría de los datos publicados. Al igual que en otros estudios, también observamos que la epífora con secreción era el síntoma más común (93,8%) y el puchero como el signo más común (75%). En nuestro estudio se observó que el 31% y el 75% de los pacientes del estudio tenían concreciones por el procedimiento de expresión y jeringa, respectivamente. Pavilack y Frueh informaron de que los once pacientes del estudio tenían concreciones en el material mucopurulento expresado . Utilizando un procedimiento de legrado diferente al de expresión o jeringa, Anand informó de que el 33% de las 15 pacientes del estudio tenían concreciones . En el estudio de Lin, se obtuvieron concreciones durante la compresión canalicular o la canaliculotomía en 9 de 34 pacientes (26%) . Algunos informes mencionan que la presencia de concreciones en el canalículo indica un riesgo de fracaso del tratamiento conservador y un riesgo de recurrencia de la canaliculitis . Es importante examinar la presencia de concreciones en el canalículo, lo que ayudará a tomar decisiones sobre los planes de tratamiento. Encontramos que la jeringa puede ayudar a detectar mejor la presencia de concreciones. Cuando la jeringa lagrimal era patente en casi todos los pacientes (93,8%), la jeringa con la presión del área del saco lagrimal es útil para la regurgitación y la detección del contenido canalicular. En este estudio se encontraron concreciones en 12 pacientes con jeringa con presión del área del saco lagrimal. Por lo tanto, la jeringa no sólo es un método de tratamiento, sino que también ayudará a realizar un diagnóstico preciso de la canaliculitis. Al igual que en el estudio de Lin, también encontramos la permeabilidad del conducto lagrimal. Se sugirió que Actinomyces era la bacteria patógena de la canaliculitis. Los resultados de este estudio muestran que se examinaron microbiológicamente muestras de seis pacientes y, de ellas, las muestras de sólo dos pacientes fueron positivas para la presencia de especies de Staphylococcus. El pus y el contenido canalicular recogidos mediante jeringa se utilizaron para el cultivo, y la baja tasa de cultivos bacterianos positivos (33%) puede deberse a la selección de las muestras. En algunos informes, los hisopos oculares conjuntivales de rutina no eran ideales para el cultivo microbiológico, mientras que otros informes indicaron que la baja incidencia del aislamiento de Actinomyces puede deberse a su naturaleza fastidiosa . La microfotografía con tinción de plata con metenamina de Gomori mostró filamentos similares a los de Actinomyces que podrían ser evidencia de la presencia de Actinomyces en concreciones (Figura 4).
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La dacriocistografía puede no ser necesaria para el diagnóstico, aunque es útil para localizar la lesión. De seis pacientes a los que se les realizó la dacriocistografía, se observó dilatación y/o rugosidad de la pared del canalículo en cuatro pacientes y defectos de llenado (Figura 3(a)) en tres pacientes en el ángulo del canalículo. El residuo del agente de contraste en el canalículo se encontró en dos pacientes durante 20 minutos después de la inyección. Demant y Hurwitz también sugirieron que la dilatación y el desgarro del canalículo están asociados con la canaliculitis . Sathananthan et al. consideran que los defectos de llenado del canalículo son diagnósticos de canaliculitis. Nuestros resultados mostraron que todos los defectos de llenado estaban localizados cerca del ángulo del canalículo. El ángulo del canalículo puede tender a ser el lugar de la lesión original, lo que difiere de los resultados de un estudio anterior que informó de que «aunque un divertículo u obstrucción del canalículo puede promover el crecimiento bacteriano anaeróbico secundario a la estasis, la mayoría de los casos de canaliculitis se originan sin ninguna predisposición identificable» . Teniendo en cuenta la permeabilidad del conducto lagrimal y la localización de la lesión, los factores hidrodinámicos pueden conducir a la deposición de microorganismos patógenos cerca del ángulo del canalículo.
La terapia conservadora fue ineficaz en este estudio, excepto en un paciente en el que no se observaron concreciones tanto por la expresión como por la jeringa. La baja tasa de resolución completa de la canaliculitis utilizando la terapia conservadora puede estar relacionada con la presencia de concreciones. Pavilack y Frueh sugirieron que el legrado minucioso sin punctoplastia podría ser adecuado para un legrado completo . Probamos el legrado, un enfoque de bajo coste, en tres de nuestros pacientes tras el fracaso del tratamiento conservador. Los tres pacientes experimentaron una remisión parcial de los síntomas y signos en una o dos semanas, pero sus condiciones no se resolvieron completamente. Utilizamos una cureta cerrada de 0,9 mm en lugar de la cureta cerrada de 1 a 2 mm utilizada en el estudio de Pavilack . La cureta de tamaño pequeño puede ser insuficiente para eliminar por completo el contenido canalicular, mientras que el tamaño más grande requiere una dilatación perfecta del punctum, lo cual es difícil de lograr en la cirugía. Es difícil eliminar todo el contenido canalicular mediante el legrado, especialmente para el cirujano inexperto . La canaliculitis sólo fue recurrente en uno de 14 pacientes en dos meses utilizando el legrado con punctoplastia. Esta alta tasa de resolución completa puede deberse a la eliminación completa de las concreciones durante la cirugía.
A diferencia de estudios anteriores, no observamos la diferencia de género para la recurrencia de la canaliculitis y los dacriolitos. En nuestro estudio se observó que el factor clave que influye en los resultados del tratamiento es la detección de concreciones. Existe una fuerte correlación entre la presencia de concreciones y el fracaso del tratamiento conservador. La cirugía, como procedimiento mejor para eliminar completamente el contenido canalicular, puede ser preferible para tratar a los pacientes de canaliculitis con concreciones.
Hubo algunas limitaciones para este estudio. En primer lugar, el tamaño de la muestra era pequeño, lo que podría limitar la generalización de los resultados. Sin embargo, observamos que la canaliculitis es una enfermedad rara y que todos los estudios anteriores eran análisis de una sola institución con un tamaño de muestra muy pequeño. Además, el examen microbiológico se realizó en seis pacientes, y las muestras con concreciones encontradas durante la cirugía tendrían más probabilidades de albergar microorganismos que podrían cultivarse. En cuarto lugar, se disponía de información demográfica limitada para comprender los posibles factores de riesgo de esta rara enfermedad. Futuros estudios con un tamaño de muestra mayor, un seguimiento más prolongado y más información recopilada podrían ser útiles para comprender esta enfermedad poco común.
5. Conclusión
En resumen, los oculistas deben evitar el diagnóstico erróneo de la canaliculitis para prevenir retrasos en el tratamiento. Nuestro estudio sugiere que la jeringuilla con la presión del área del saco lagrimal puede ayudar a un mejor diagnóstico de la canaliculitis. Dado que la mayoría de los pacientes con canaliculitis tenían un conducto lagrimal permeable, es posible que el agua fluya hacia el saco lagrimal y luego hacia la cavidad nasal mediante la jeringuilla rutinaria. Al presionar la zona del saco lagrimal se mantiene el agua lavando completamente el canalículo y así se consigue una mejor regurgitación y detección del contenido canalicular. Si se observan síntomas/signos de epífora, secreción e hinchazón punctal, debe sospecharse la existencia de canaliculitis aunque no se observen concreciones en los pacientes con conducto lagrimal permeable. Además, en comparación con la jeringa, la expresión y el legrado, el legrado con punctoplastia es más fiable para la eliminación completa de las concreciones y la resolución completa de la canaliculitis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.
Contribución de los autores
Qin Zhang y Beibei Xu contribuyeron a partes iguales a este estudio.
Agradecimientos
Todos los autores desean agradecer a la Dra. Catherine Wernette su ayuda en la edición.