Abstract
Desde el descubrimiento inicial de que un subgrupo de pacientes con melanoma cutáneo alberga mutaciones en BRAF, se han realizado importantes investigaciones para determinar las consecuencias patológicas de las mutaciones en BRAF, optimizar las técnicas de diagnóstico para identificar estas mutaciones y desarrollar intervenciones terapéuticas para inhibir la función de esta diana en los tumores portadores de mutaciones. Recientemente se han producido avances que están revolucionando el estándar de atención a los pacientes con melanoma con mutaciones en BRAF. Este artículo ofrece una visión general de las ramificaciones patogénicas de la señalización de BRAF mutante, los últimos métodos de pruebas moleculares para detectar mutaciones en BRAF y los datos clínicos más recientes de los inhibidores de la vía BRAF en pacientes con melanoma y mutaciones en BRAF. Por último, se discuten los mecanismos emergentes de resistencia a los inhibidores de BRAF y las formas de superar esta resistencia.
1. Introducción
El melanoma es actualmente el 5º y 7º cáncer más frecuente en los hombres y mujeres estadounidenses, respectivamente . Además, la incidencia del melanoma ha aumentado dramáticamente en los últimos 60 años, aumentando más rápido que todos los demás tumores sólidos . Aunque los pacientes en fase inicial pueden ser tratados con éxito mediante resección quirúrgica en la mayoría de los casos, muchos desarrollarán enfermedad diseminada. El pronóstico para los pacientes con metástasis a distancia del melanoma es desalentador y, a pesar del tratamiento estándar, más del 95% de los pacientes con melanoma en estadio IV morirán en un plazo de cinco años y la mayoría de los pacientes sucumben en un plazo de un año.
Más recientemente, los descubrimientos preclínicos han llevado a avances significativos en la comprensión de los eventos de señalización molecular clave que subyacen a la patogénesis del melanoma. En particular, se ha demostrado que un alto porcentaje de tumores de origen melanocítico albergan mutaciones activadoras de BRAF, que conducen a su actividad constitutiva. Aproximadamente el 70-80% de los nevos melanocíticos adquiridos y el 40-60% de los melanomas malignos contienen una mutación de BRAF, la gran mayoría de las cuales dan lugar a un único cambio de aminoácido en el codón 600 (BRAFV600E). La resultante activación constitutiva y sin oposición de la quinasa regulada por la señal extracelular (ERK) conduce a la promoción del crecimiento celular y la oposición a la apoptosis y, en última instancia, a la transformación en melanoma . Sin embargo, esta señalización mejorada también hace que las células mutadas sean susceptibles al uso de inhibidores de moléculas pequeñas que se dirigen a varios mediadores de la vía BRAF.
2. Señalización de RAF y patogénesis del melanoma
La interacción entre el receptor de un factor de crecimiento y su ligando suele inducir una serie de acontecimientos, que promueven el crecimiento y la supervivencia celular. Los miembros de la familia RAS son GTPasas que actúan como mediadores críticos en la transducción de dichas señales. Aunque el RAS desempeña un papel importante en la homeostasis del recambio, la muerte y la supervivencia de las células normales, se han identificado mutaciones activadoras en los miembros de la familia RAS (HRAS, KRAS y NRAS) y se han asociado a diversas neoplasias humanas. En el melanoma, se han identificado mutaciones en NRAS en el 10-25% de las muestras tumorales y se cree que son un importante motor de la oncogénesis en estos pacientes. La oncogénesis está mediada por la regulación al alza de varios mecanismos de señalización descendentes, sobre todo las vías de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) y la fosfatasa-inositol-3-quinasa (PI3K) .
El RAS activado desencadena la activación de la vía MAPK a través de las interacciones con las oncoproteínas RAF (BRAF y CRAF) que conducen a la iniciación de una cascada de señalización de crecimiento . No está claro si es BRAF o CRAF quien transmite la señal de NRAS mutado a MEK, pero la preponderancia de las pruebas sugiere que CRAF es el mediador principal . RAF interactúa con la MAPK/ERK quinasa (MEK), iniciando así la fosforilación de MEK, que a su vez conduce a una fosforilación activadora de ERK . La activación de ERK conduce a una señal de crecimiento y transformación, que parece ser crítica para la patogénesis de muchos tumores malignos. Esta vía puede ser iniciada por cualquiera de las isoformas de RAF, BRAF o CRAF, aunque CRAF también tiene efectos pro-supervivencia, en parte a través de la regulación de las proteínas anti-apoptóticas, el factor nuclear kappa B (NF-κB) y la leucemia de células B 2 (BCL-2) . Curiosamente, a diferencia del CRAF, el BRAF activado no tiene otros sustratos conocidos. Así, los melanomas mutantes en BRAF señalan exclusivamente a través de MEK y, posteriormente, de ERK, lo que conduce a la oncogénesis. Esta característica hace que estos tumores sean exquisitamente sensibles a potentes inhibidores de la vía MAPK.
3. Diagnóstico/Detección
Desde la identificación de las mutaciones activadoras de BRAF en el melanoma, la tecnología para su detección ha mejorado drásticamente. Las pruebas mutacionales estándar para BRAF en el tejido tumoral suelen utilizar técnicas como la secuenciación fluorescente directa bidireccional y la reacción en cadena de la polimerasa específica para cada alelo, que están disponibles comercialmente y ofrecen una alta especificidad. Sin embargo, la sensibilidad de estos ensayos es limitada, ya que sólo son capaces de detectar la mutación si las células tumorales constituyen >5-10% de la muestra enviada para el análisis genético. Aunque este grado de sensibilidad suele ser suficiente para detectar la presencia de la mutación BRAFV600E en un nódulo tumoral homogéneo, es probable que no sea lo suficientemente sensible para detectar unas pocas células tumorales en el fondo de un alto porcentaje de elementos estromales o linfáticos, linfocitos infiltrantes o células de sangre periférica.
Una preocupación con respecto a la utilización de técnicas de detección de mutaciones con sensibilidad mejorada es que una prueba positiva podría reflejar realmente la detección de un pequeño subconjunto de células mutantes. Aunque esto podría tener consecuencias científicas interesantes, la relevancia clínica de un tumor que contenga una pequeña cantidad de células BRAF mutantes es nula, ya que no se espera que estos pacientes se beneficien de los inhibidores de BRAF. Esta preocupación está justificada, ya que se ha descrito una heterogeneidad tumoral en los melanomas primarios . Además, mientras que las mutaciones de BRAF se observan en la gran mayoría de los nevos melanocíticos, los melanomas en fase de crecimiento vertical y el melanoma metastásico, rara vez se detectan en los melanomas en fase de crecimiento radial (10%), que se cree que es la lesión maligna inicial antes de una lesión francamente invasiva . Esto sugiere que la mutación de BRAF puede ser en realidad un evento adquirido en el melanoma temprano que conduce a la expansión clonal y a la progresión del tumor. Esta policlonalidad no se ha observado en los tumores metastásicos individuales ni cuando se toman muestras de tumores de múltiples localizaciones de pacientes individuales. No obstante, la aplicación del análisis mutacional de sensibilidad mejorada puede no consistir únicamente en analizar muestras tumorales, sino en detectar pequeños números de células tumorales representativas en un fondo de células no malignas, como en los ganglios linfáticos y la sangre periférica.
Se han desarrollado técnicas y ensayos más avanzados que proporcionan una mayor sensibilidad o que obvian la necesidad de una mayor sensibilidad. Estas pruebas de nueva generación permiten realizar pruebas más precisas en muestras que sólo contienen una pequeña cantidad de tumor, así como detectar mutaciones en diversos componentes de la sangre periférica (es decir, linfocitos, células mononucleares, plasma, suero). La utilidad de muchas de estas pruebas se ha explorado en muestras de pacientes con melanoma con resultados variables.
Los sistemas de mutación refractaria a la amplificación (ARMS) son una técnica recientemente descrita, específica para cada alelo, que tiene una sensibilidad mejorada (capaz de detectar una muestra de mutación que contenga un 1% de células mutantes) en comparación con la secuenciación de ADN estándar de tejidos fijados en formalina e incluidos en parafina (FFPE) . Otro enfoque que aumenta en gran medida la sensibilidad para la detección de mutaciones es la utilización de ensayos que amplifican selectivamente el ADN/ARN mutante en una muestra. Utilizando una combinación de cebadores específicos del alelo y cebadores de ácido nucleico bloqueados, se ha descrito la detección de 10 células de melanoma en 1 mL de sangre . Un tercer enfoque para aumentar la sensibilidad de la detección de mutaciones se ha descrito para poder detectar una célula mutante en mil células no mutantes, aprovechando un sitio único de enzimas de restricción en los alelos de tipo salvaje que permite la digestión de los alelos de tipo salvaje y por lo tanto el enriquecimiento de los alelos mutantes . Por último, la incorporación de COLD-PCR conduce a una sensibilidad casi doble en la detección de la mutación BRAF de tejido FFPE cuando se utiliza la secuenciación estándar y la pirosecuenciación .
Además de las nuevas tecnologías (ARMS) y de las modificaciones de las técnicas rutinarias que conducen a una mayor sensibilidad en la detección de mutaciones, la aplicación de ensayos estándar en muestras no analizadas previamente también está cambiando la forma en que abordamos las pruebas de BRAF. Se ha informado del análisis de BRAF en ADN libre en el suero y el plasma, así como de la detección de mutaciones BRAF a partir de células tumorales circulantes (CTC) aisladas. Aunque el análisis de BRAF en CTCs, suero y plasma parece posible, aún está por determinar si habrá un uso clínico rutinario para uno o más de estos ensayos o si esto permanecerá sólo como un enfoque experimental.
Mientras se utiliza el papel de los diagnósticos moleculares estándar y experimentales para identificar mutaciones específicas de interés (es decir, BRAFV600E), tanto en el tejido como en la sangre, también puede merecer la pena analizar otras mutaciones y anomalías, ya que éstas pueden indicar la sensibilidad a un tratamiento concreto. Por ejemplo, la tecnología MassARRAY de Sequenom se está utilizando para consultar paneles más amplios de mutaciones oncogénicas, utilizando una reacción de extensión de cebadores seguida de espectrometría de masas para detectar los productos e identificar las mutaciones con posibles consecuencias clínicas. La hibridación comparativa del genoma (aCGH) ofrece la oportunidad de examinar todo el genoma en busca de cambios en el número de copias, incluyendo tanto amplificaciones como deleciones que pueden conferir sensibilidad a una terapia dirigida . Sin embargo, todas estas tecnologías están obviamente limitadas, ya que sólo pueden identificar anomalías conocidas y preseleccionadas. El análisis del genoma completo (WGA) tiene el potencial no sólo de consolidar todas o la mayoría de estas modalidades y pruebas en una única plataforma tecnológica, sino también de identificar cambios genéticos adicionales fuera de los parámetros de diseño de estos otros ensayos. El WGA también ofrece la oportunidad de descubrir mutaciones previamente desconocidas (quizás específicas de cada paciente) en los genomas del melanoma y de explorar si determinados perfiles de mutaciones o polimorfismos pueden predecir el beneficio de una terapia concreta (es decir, inhibidores de BRAF, HD IL-2) . Aún así, se desconoce por completo la utilidad clínica de estas pruebas de «Próxima Generación» en el cuidado de los pacientes con melanoma.
4. Inhibidores de la señalización de RAF (Inhibidores de BRAF mutante de menor a mayor especificidad, CRAF, MEK, tal vez mención de ERK)
Se han desarrollado una serie de inhibidores de moléculas pequeñas que se dirigen, con selectividad variable, a BRAF de tipo salvaje, BRAFV600E, otros BRAF mutantes (en la posición 600 y 601) y CRAF. Además, también se están desarrollando inhibidores de los mediadores de la activación de RAF, es decir, MEK y ERK. En esta sección, sólo se revisan los agentes que han sido probados clínicamente y comunicados públicamente.
5. Inhibidores de BRAF
5.1. Sorafenib
Sorafenib, un inhibidor de tirosina quinasa multiobjetivo de BRAF, CRAF, receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR), receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) 2, p38 y CKIT que fue el primer inhibidor de RAF estudiado activamente en pacientes con melanoma, ya que estuvo disponible para pruebas de fase II en el mismo año en que se notificaron por primera vez las mutaciones de BRAF. Por desgracia, a pesar de haber sido evaluado en numerosos estudios de fase I, II y III como agente único y en combinación con quimioterapia, la utilidad clínica del sorafenib ha sido decepcionante. Por ejemplo, en un ensayo de sorafenib como agente único, la mediana de la supervivencia sin progresión de los pacientes con melanoma fue de 11 semanas. Seis pacientes (16%) presentaron una enfermedad estable a los 6 meses que, en algunos casos, persistió durante más de 12 meses. Sin embargo, sólo uno de los 37 pacientes del estudio tuvo una respuesta tumoral definida por los criterios de evaluación de la respuesta en tumores sólidos (RECIST).
A este estudio le siguieron varios ensayos de sorafenib en combinación con diversos agentes citotóxicos, aunque la combinación mejor estudiada fue la de sorafenib, carboplatino y paclitaxel . Los primeros resultados prometedores de este régimen se describieron en un ensayo de fase I de sorafenib en combinación con carboplatino y paclitaxel en pacientes con tumores sólidos, en el que participaron 24 pacientes con melanoma avanzado. Diez pacientes con melanoma (42%) lograron una respuesta objetiva, y otros 11 pacientes (46%) tuvieron una enfermedad estable basada en RECIST. La mediana de supervivencia sin progresión fue de 43,7 semanas. Estos prometedores resultados condujeron a un ensayo de fase III en el que se comparó carboplatino/paclitaxel ± sorafenib en pacientes con melanoma que había progresado tras el tratamiento con temozolomida o DTIC. Este ensayo (el estudio PRISM) incluyó a 270 pacientes y no mostró ningún beneficio de la adición de sorafenib a carboplatino/paclitaxel en esta población de pacientes de segunda línea. La combinación de carboplatino/paclitaxel y sorafenib también se comparó con la de carboplatino/paclitaxel en una población de pacientes con melanoma avanzado que no habían recibido tratamiento, en un ensayo aleatorio de fase III controlado con placebo realizado en el Intergrupo de Estados Unidos (E2603). En este ensayo participaron 800 pacientes y no se encontró ningún beneficio de la adición de sorafenib ni en la mediana de la SLP ni en la de la SG.
5,2. Inhibidores de BRAF de mayor potencia (PLX4032, GSK2118436)
Una de las principales explicaciones que se han propuesto para la ineficacia de sorafenib como agente único en pacientes con melanoma es su incapacidad para inhibir completamente BRAF y, en particular, BRAF con la mutación V600E. Se han desarrollado otros inhibidores de BRAF, como PLX-4032 y GSK2118436, que son inhibidores más potentes y selectivos de la mutación BRAF que el sorafenib . Esta mayor inhibición de BRAFV600E ha conducido previsiblemente a una mejor actividad clínica de estos agentes en comparación con el sorafenib.
5.3. Vemurafenib
Vemurafenib fue el primer inhibidor de BRAF de mayor potencia en completar las pruebas de fase I y mostrar un beneficio clínico significativo . En el ensayo de fase I de PLX4032, 11 de los 16 pacientes con tumores portadores de la mutación BRAFV600E que recibieron una dosis ≥240 mg dos veces al día en la fase de aumento de la dosis experimentaron respuestas tumorales, mientras que no se observaron respuestas clínicas en los cinco pacientes con tumor con BRAF de tipo salvaje. Además, 26 de 32 (81%) pacientes con melanomas con mutación BRAFV600E tratados en una cohorte de expansión a la dosis recomendada de fase II de 960 mg dos veces al día tuvieron una respuesta clínica, incluyendo dos pacientes que lograron una respuesta completa (RC). La mediana de la SLP estimada fue de siete meses, en comparación con las terapias disponibles anteriormente para el melanoma metastásico. Además, el tratamiento con vemurafenib conduce a una reducción de los niveles de ERK fosforilada (pERK) en los tumores que contienen la mutación BRAFV600E, lo que se asocia con la respuesta clínica. Probablemente, esta inhibición de pERK mejora el empalme del miembro proapoptótico de la familia BCL-2, BIM, promoviendo así la apoptosis de las células BRAFV600E .
Estos descubrimientos condujeron rápidamente a la obtención de un estudio de fase II con un solo agente (BRIM2) y a un ensayo de fase III controlado y aleatorizado (BRIM3). En el ensayo de fase II participaron 132 pacientes con melanoma avanzado que habían recibido un tratamiento previo. La tasa de respuesta objetiva (ORR) fue del 53%, con una tasa de RC del 5%, y la supervivencia sin progresión fue de 6,7 meses. En el ensayo de fase III, 675 pacientes con melanoma avanzado fueron asignados al azar a vemurafenib o a dacarbazina como tratamiento de primera línea. En el primer análisis intermedio, el tratamiento con vemurafenib se asoció a una reducción significativa del riesgo de muerte y del riesgo de muerte (reducción del 63%) o de progresión de la enfermedad (reducción del 74%), así como a una ORR mucho mayor (48% frente al 5%). Estos hallazgos sirvieron de base para la aprobación de vemurafenib por parte de la FDA en agosto de 2011.
5.4. GSK2118436
GSK2118436 es un segundo inhibidor de BRAF de mayor potencia que ha mostrado una actividad clínica sustancial. En un ensayo de fase I/II, similar al de PLX4032, los pacientes con la mutación BRAFV600E tratados a los dos niveles de dosis más altos (150 mg dos veces al día y 200 mg dos veces al día) tuvieron una tasa de respuesta elevada (10/16 pacientes, 63%) . En los ocho pacientes con mutaciones no BRAFV600E (V600K, V600G y K601E) tratados a una dosis de ≥100 mg dos veces al día, tres tuvieron una respuesta parcial. Ambos pacientes con BRAFK601E progresaron después de la primera reevaluación, lo que sugiere que sólo los pacientes con mutaciones de BRAF en la posición 600 responderán a la terapia.
6. Inhibidores de MEK
Los inhibidores de MEK, el mediador descendente de la activación de RAF y el único sustrato conocido de BRAF, se han mostrado prometedores en los estudios preclínicos en melanoma y han comenzado a investigarse en la clínica con algunos resultados alentadores. Los inhibidores de MEK también pueden ser más útiles en pacientes con mutación BRAFV600E; ya que el estado mutacional se correlaciona fuertemente con la respuesta a la inhibición de MEK en modelos de xenoinjerto de melanoma murino.
6.1. AZD6244
Dos ensayos de fase I de AZD6244 en los que participaron pacientes con tumores sólidos avanzados mostraron que este agente era bien tolerado y poseía cierta actividad antitumoral en pacientes con melanoma . En el primer ensayo, tres de ocho pacientes con melanoma avanzado tratados con AZD6244 lograron una respuesta parcial; no se disponía del estado mutacional de BRAF y NRAS . Mientras que en el segundo estudio de fase I, sólo se observó una respuesta en catorce pacientes con melanoma, aunque este sujeto tenía una mutación BRAF documentada y una respuesta completa en curso durante más de dos años en el momento de la publicación .
Además, AZD6244 ha mostrado resultados prometedores en modelos murinos, especialmente en combinación con quimioterapia, preparando el terreno para los ensayos de combinación . Sobre esta base, se realizó un estudio piloto de AZD6244 en combinación con dacarbazina, docetaxel o temsirolimus en pacientes con melanoma avanzado. Se trataron 18 pacientes en los que se conocía el estado mutacional de BRAF y NRAS. Se observó una respuesta clínica en cinco de los nueve pacientes (55%) con una mutación BRAF, mientras que no se observaron respuestas en ninguno de los nueve pacientes sin mutación BRAF, entre los que había cuatro pacientes con una mutación NRAS. Además, el tiempo hasta la progresión mejoró significativamente en los pacientes con una mutación BRAF en comparación con los pacientes sin ella (mediana de 31 semanas frente a 8 semanas).
6.2. GSK1120212
GSK1120212 es un inhibidor reversible y selectivo de MEK1/MEK2 que ha demostrado, en un ensayo de fase I, tener eficacia como agente único en pacientes con melanoma avanzado mutante en BRAFV600E . En concreto, ocho de 20 pacientes con melanoma mutante en BRAF tratados con GSK2110212 obtuvieron una respuesta confirmada y dos pacientes lograron una RC. Curiosamente, dos de 22 pacientes con BRAF de tipo salvaje tuvieron una RP con el tratamiento, lo que sugiere que algunos tumores de melanoma dependen de la señalización de ERK/MAP quinasa a pesar de la ausencia de una mutación de BRAF.
6.3. PD-0325901
En un ensayo de fase I de PD-0325901 se inscribieron 48 pacientes con melanoma avanzado, de los cuales 3 (6%) tuvieron una RP confirmada, 10 (21%) tuvieron la enfermedad estable durante ≥4 meses, y un total de 15 (31%) pacientes mostraron reducción de la tinción tumoral de Ki-67 . No se proporcionaron datos del análisis mutacional de estos pacientes.
6.4. AS703026
Recientemente se han comunicado resultados similares con AS703026, que es un potente inhibidor de MEK1/2. En el estudio de fase I, tres de ocho pacientes tuvieron una respuesta parcial con el tratamiento en uno de los dos esquemas de tratamiento . No se informó del estado mutacional de los pacientes con melanoma.
Aunque los datos clínicos sobre los inhibidores de MEK son alentadores, son bastante preliminares. El verdadero valor de estos agentes debe esperar a los ensayos de fase II y fase III en pacientes con melanoma con mutación BRAF. Uno de estos ensayos, actualmente en curso, es un ensayo aleatorio de fase III de GSK1220212 en comparación con la quimioterapia (dacarbazina o paclitaxel) en pacientes con melanoma con mutaciones de BRAF (NCIT01245062).
7. Mecanismos emergentes de resistencia a la inhibición de BRAF
Es importante destacar que parece que la gran mayoría de los pacientes tratados con el agente único PLX-4032 acabarán presentando una progresión de la enfermedad a pesar de la inhibición exitosa del BRAFV600E y de una alta tasa de respuesta objetiva al principio del curso de la terapia. Los estudios preliminares sugieren que la resistencia a PLX-4032 no está relacionada con el desarrollo de una segunda mutación que impida la unión del fármaco de tratamiento a BRAF, un mecanismo de resistencia observado para la terapia dirigida en otras neoplasias malignas como el cáncer de pulmón de células no pequeñas, la leucemia mielógena crónica y el tumor del estroma gastrointestinal . En su lugar, la resistencia está mediada por la reactivación de la vía MAPK en la mayoría de los tumores a través de medios alternativos.
Es a partir de estudios in vitro de células con mutación BRAFV600E que se han generado para mostrar resistencia adquirida a los inhibidores de BRAF, lo que ha llevado a las primeras pistas sobre cómo las células con mutación BRAF son capaces de sobrevivir a la inhibición de BRAF. Parece claro que el restablecimiento de la señalización de MAPK es la variable clave en la resistencia adquirida a la inhibición de BRAF . Esto puede lograrse mediante la regulación al alza de los receptores tirosina quinasa (es decir, PDGFRB, ERBB2) , la activación de RAS , la regulación al alza de CRAF , la activación de las Ser/Thr MAPK quinasas (COT) , y el desarrollo de una mutación activadora secundaria en MEK . Además, la señalización a través de la vía PI3K iniciada por el receptor 1 del factor de crecimiento de la insulina (IGF-1R) es un mecanismo alternativo de resistencia adquirida que también se ha descrito . Cabe destacar que cada uno de estos mecanismos se ha investigado y corroborado en un pequeño número de muestras tumorales de pacientes a los que se les realizaron biopsias en el momento de la resistencia, y no se demostró la dependencia de esos mediadores de señalización regulados al alza o mutados.
La resistencia primaria a la inhibición de BRAF se observa en menos del 10% de los pacientes con melanoma mutante de BRAF tratados con vemurafenib . Aunque no hay datos de muestras clínicas que ayuden a identificar a los pacientes que probablemente no se beneficien de los inhibidores de BRAF, los estudios preclínicos sugieren que los niveles elevados de CRAF antes del tratamiento, así como la amplificación de CCND1 en los tumores, que conduce a la sobreexpresión de la ciclina D1 y a una mayor expresión de CDK4, son biomarcadores prometedores antes del tratamiento que merecen una mayor investigación.
En las células de melanoma de tipo salvaje de BRAF (BRAFWT), la vía de la quinasa MAPK es activada por vemurafenib (y el análogo PLX4720), lo que conduce a la regulación al alza de MEK y ERK y a una mayor proliferación. Esto parece ser secundario a la activación de CRAF con la subsiguiente señalización a través de MEK y ERK con las consecuencias oncogénicas esperadas en las células BRAFWT . Además, esta activación de CRAF parece estar mediada por la formación de un heterodímero con la proteína BRAFWT y/o el homodímero CRAF, que es más evidente en las células con mutación RAS. Además, PLX4720 aumenta los niveles de la proteína antiapoptótica MCL-1, miembro de la familia BCL-2, en las células de melanoma mutantes de NRAS mediante una mayor señalización a través de la vía MAPK. Aunque está claro que la activación de CRAF y el aumento de la señalización a través de la vía MAPK se producen en las células de melanoma BRAFWT (en particular las que albergan una mutación NRAS) tratadas con inhibidores de BRAF como vemurafenib y PLX4720, la relevancia clínica de esto es incierta. En concreto, no se cree que la resistencia clínicamente adquirida al vemurafenib, por ejemplo, se produzca únicamente debido al crecimiento de un subconjunto de células de melanoma BRAFWT, ya que se ha identificado la persistencia de la mutación BRAFV600E en todos los tumores analizados y notificados hasta la fecha. De hecho, parece que los cambios específicos en las células con mutación BRAFV600E permiten adaptaciones que conducen a un crecimiento renovado a pesar de la inhibición continuada de BRAF.
8. Direcciones futuras
El establecimiento de la eficacia de un solo agente de los inhibidores selectivos de BRAF, y en menor medida de los inhibidores de MEK, es un avance importante para el tratamiento de los pacientes con melanoma con mutación BRAF positiva. Aunque se prevé que la mayoría de los pacientes tratados con estos agentes progresen con el tratamiento, la elucidación de los mecanismos de resistencia descritos anteriormente ayuda a orientar la futura terapia secuencial y combinada. Basándose en el hallazgo de que la actividad de la vía MAPK se reactiva en el melanoma tras la inhibición selectiva de BRAF, está en marcha el primer ensayo de combinación de un inhibidor selectivo de BRAF (GSK2118436) con un inhibidor de MEK (GSK1120212), que parece tolerable con ambos agentes administrados a sus dosis estándar de agente único. Además de esta combinación, los ensayos con inhibidores selectivos de BRAF, ya sea en combinación o seguidos de antagonistas de IGF-R1 y otros inhibidores de la tirosina quinasa del receptor, podrían anticiparse a partir de los resultados de los modelos preclínicos de resistencia .
Otro enfoque para mejorar la eficacia de los inhibidores selectivos de BRAF y los inhibidores de MEK es la adición de agentes que puedan aumentar la apoptosis. Uno de estos agentes es el ABT-263, un mimético de BH3 actualmente en desarrollo clínico. En estudios preclínicos, el homólogo menos biodisponible del BH3-mimético ABT-737 en combinación con un inhibidor de la MEK dio lugar a una mayor letalidad en comparación con cualquiera de los dos agentes por separado. Se desconoce si ABT-263 en combinación con inhibidores de MEK o de BRAF selectivos mejorará los resultados clínicos, aunque quizás merezca la pena explorarlo en un ensayo clínico de fase temprana.
Además de la terapia de combinación con agentes molecularmente dirigidos que inhiben la señalización inducida por la inhibición selectiva de BRAF o promueven la apoptosis, otro enfoque prometedor para maximizar el beneficio de los inhibidores de BRAF o MEK es combinar estos agentes con la inmunoterapia. Recientemente, los inhibidores del punto de control inmunitario, incluidos el anticuerpo monoclonal antiCTLA-4 ipilimumab y el anticuerpo monoclonal anti-PD MDX-1106, han demostrado su eficacia como agentes únicos en pacientes con melanoma metastásico. Es importante destacar que parece que PLX4032 no afecta negativamente a la función de los linfocitos T humanos, mientras que los inhibidores de MEK sí lo hacen. Además, se ha demostrado que el vemurafenib mejora el reconocimiento inmunitario por parte de las células T específicas de antígeno en el melanoma. Estos resultados justifican la realización de un estudio que evalúe la seguridad y la eficacia de la inhibición selectiva de BRAF en combinación con la inmunoterapia, incluyendo ipilimumab, MDX1106 y posiblemente dosis altas de IL2.
9. Conclusiones
Desde hace muchos años se esperaba que la creciente comprensión de las vías moleculares implicadas en el desarrollo del melanoma y la creciente disponibilidad de inhibidores específicos de estas vías permitieran el desarrollo racional de futuras terapias. Con la aparición de vemurafenib y GSK2118436, los primeros agentes molecularmente dirigidos que conducen a respuestas tumorales en un gran porcentaje de pacientes, se ha iniciado un nuevo enfoque en el tratamiento del melanoma. En consecuencia, todos los pacientes con melanoma avanzado deben someterse a un análisis mutacional de BRAF antes de iniciar la terapia sistémica. En aquellos pacientes cuyos tumores albergan una mutación en BRAF, debe hacerse todo lo posible para tratar a estos pacientes con cualquiera de los dos inhibidores de BRAF altamente potentes. Además, a medida que se conozcan mejor los mecanismos de resistencia a los inhibidores de BRAF, cabe esperar el desarrollo de ensayos de combinación de nuevas terapias molecularmente dirigidas; las nuevas mejoras clínicas sólo podrán resolverse mediante estudios preclínicos y clínicos cuidadosamente realizados que incluyan biopsias previas al tratamiento y durante el mismo. Al establecerse BRAF como el primer punto de vulnerabilidad en el melanoma, se espera que una comprensión molecular de los límites de la inhibición de BRAF conduzca a un mayor beneficio clínico.