Comentario de expertos
Cuidado Sarah,
Gracias por este gran debate sobre la utilidad de la ecografía en el diagnóstico del neumotórax. La TC es ciertamente el estándar de oro para el diagnóstico, sin embargo, expone a los pacientes a la radiación, toma más tiempo para llevar a cabo y puede ser un lugar inseguro para un paciente inestable. La ecografía es fácil de realizar, rápida y no expone a los pacientes a la radiación. El examen FAST tradicional se realiza en Estados Unidos desde la década de 1990 para evaluar el líquido peritoneal y pericárdico en pacientes traumatizados. En la última década también hemos visto un aumento en el uso de la ecografía torácica y un posterior aumento en el uso del examen FAST ampliado o EFAST para pacientes traumatizados. El examen EFAST añade la evaluación de la cavidad torácica para detectar neumotórax y hemotórax. La ecografía, como se ha comentado, ha demostrado ser una prueba mejor que la radiografía de tórax para detectar el neumotórax en un paciente traumatizado en posición supina, ya que el aire formará una capa a lo largo del tórax anterior. En general, el uso de la ecografía en estos pacientes puede responder eficazmente a preguntas específicas que pueden salvar la vida del paciente. Aquí hay algunos consejos más para realizar este examen:
+ Selección de la sonda
En los pacientes que están siendo evaluados sólo para el neumotórax, la sonda lineal de alta frecuencia es la mejor opción. Cuanto mayor sea la frecuencia, mejor será la resolución. Sin embargo, no utilizamos la frecuencia más alta en todo momento porque tiene un coste: la profundidad. Cuando se aumenta la frecuencia (y, por tanto, la resolución), no se pueden obtener imágenes a más de varios centímetros de profundidad. En el contexto de un paciente traumatizado, sin duda ya está utilizando la sonda curvilínea (o phased-array) para el examen FAST. La sonda curvilínea es mi sonda de elección para el examen pulmonar. La sonda curvilínea es una sonda de baja frecuencia que le permitirá obtener imágenes de estructuras mucho más profundas y con una resolución reducida pero adecuada. No debería tener problemas para ver la línea pleural y el deslizamiento pulmonar siempre que disminuya la profundidad para que la línea pleural esté en el centro de la pantalla (normalmente unos pocos centímetros). Si no puede ver el deslizamiento pulmonar con un ajuste de profundidad adecuado, entonces el modo M puede ser útil.
+ Técnica
Cuando se utiliza la ecografía para obtener imágenes del pulmón, al igual que en cualquier otra estructura, hay que buscar puntos de referencia para asegurarse de que se está en la orientación y ubicación adecuadas. Para el examen del pulmón, sostenga la sonda en el plano sagital con el marcador de la sonda hacia la cabeza del paciente. Debe ver las costillas con la sombra de la costilla distalmente y la línea pleural horizontal blanca y brillante justo en la profundidad de las costillas (conocida como el signo del murciélago). Para obtener la mejor imagen, debe estar perpendicular a la línea pleural (es decir, se visualizan las líneas a). Comience en la línea clavicular media justo por debajo de la clavícula y explore caudalmente hasta visualizar el diafragma (estructura trilaminar que se mueve con la respiración). En el tórax izquierdo, es posible que tenga que desplazarse más lateralmente para visualizar el deslizamiento pulmonar, ya que el movimiento cardíaco interferirá con su capacidad para evaluar el deslizamiento pulmonar. Si observa ausencia de deslizamiento pulmonar, intente deslizarse lateralmente para encontrar el «punto pulmonar», que es patognomónico de neumotórax.
+ La obtención de imágenes del pulmón debe realizarse con un equipo «mudo»
El pulmón normal está lleno de aire y es un medio pobre para la conducción de ondas de ultrasonido. Cuando la onda de ultrasonido incide en el pulmón aireado, crea artefactos que se utilizan para determinar si existe alguna patología pulmonar subyacente. Muchas de las máquinas que utilizamos hoy en día han añadido características que ayudan a hacer la máquina «más inteligente» y disminuir los artefactos para obtener imágenes de otras estructuras como los riñones o el corazón. Para aumentar los artefactos y mejorar su ecografía pulmonar, desactive estas funciones (por ejemplo, Armónicos de Tejido, Multihaz). Esto normalmente hará que la imagen aparezca más granulada pero también mejorará los artefactos como el deslizamiento del pulmón.
+ Falsos Positivos
Creo que su punto con respecto a los falsos positivos es importante. Es necesario que un clínico entienda las limitaciones de cualquier prueba que se realice. En el caso de la ecografía torácica, la ausencia de deslizamiento pulmonar puede representar otra patología pulmonar subyacente además del neumotórax. Si se observa la ausencia de deslizamiento pulmonar, hay que buscar el punto pulmonar para demostrar que se trata de un neumotórax. Además, el enfisema subcutáneo creará una línea horizontal hiperecoica (artefacto del aire) sin deslizamiento pulmonar. Sin embargo, no olvide sus puntos de referencia, ya que al observar de cerca esta línea hiperecoica estará por encima del nivel de las costillas (en los tejidos blandos).
En general, la ecografía es como cualquier otra prueba – tiene limitaciones y hay que interpretar sus hallazgos con respecto al contexto clínico. De nuevo, gran discusión.