Audiólogo canadiense

Por Carolyn Falls

Comenzar como audiólogo vestibular puede ser abrumador. Suele implicar dejar de lado gran parte de lo aprendido en la escuela para sumergirse en un mar de pruebas de función vestibular a menudo complicadas y confusas. Cada prueba tiene su propio conjunto de reglas estrictas junto con aparentemente docenas de excepciones. La interpretación rara vez es sencilla. Además, la bibliografía sobre las pruebas de la función vestibular se remonta a más de 100 años y contiene muchas áreas en las que hay poco consenso entre los investigadores. Hablando por experiencia personal, la idea de dominar las distintas pruebas me parecía un reto insuperable cuando estaba empezando.

La introducción de la prueba de impulso cefálico por vídeo (vHIT) en nuestra clínica fue un punto de inflexión para mí. Por fin tenía algo que podía aprender desde el principio, en lugar de sentirme como si estuviera siempre poniéndome al día. Además, al ser uno de los primeros centros clínicos de Canadá en adquirir el sistema, también pude absorber la nueva literatura a medida que se publicaba. Mi amor por vHIT había nacido.

Desearía poder decir que todo fue fácil desde entonces. Sin embargo, el hecho de empezar pronto con el vHIT también significó que teníamos muy poco en lo que basarnos cuando nos encontrábamos con trazados y resultados inusuales. La curva de aprendizaje fue muy pronunciada. Espero que, a través de este artículo, pueda introducir los fundamentos para hacer la transición un poco más fácil para las personas que acaban de empezar.

Los fundamentos

En primer lugar, es importante saber qué mide un sistema vHIT y por qué. Si retrocede un poco en el tiempo, tal vez recuerde algo llamado reflejo vestíbulo-ocular (VOR). El VOR es lo que nos permite mantener nuestro campo visual enfocado automáticamente, incluso durante las rotaciones rápidas de la cabeza. Cuando el VOR funciona correctamente, los movimientos de la cabeza van acompañados de movimientos oculares iguales y opuestos.1

Pongamos a prueba su sistema VOR ahora mismo. Escoge un punto de interés en algún lugar delante de ti y míralo fijamente; tal vez pueda ser incluso una palabra de esta frase. Ahora, intente girar la cabeza rápidamente hacia delante y hacia atrás mientras sigue mirando fijamente ese mismo punto. Lo más probable es que haya sido capaz de mantener enfocado el punto de interés elegido, todo ello gracias a su VOR. Piensa en tu VOR como en el sistema de suspensión de un coche: los movimientos de tus ojos anulan las rotaciones de la cabeza para mantener todo estable. La relación entre los movimientos del ojo y de la cabeza se conoce como ganancia. Cuando se calcula, el valor de la ganancia debe ser muy cercano a 1 en los pacientes con una función VOR normal (movimiento de los ojos = movimiento de la cabeza; Figura 1).

Figura 1. Función VOR normal.

Cuando hay una alteración del VOR, el movimiento de los ojos no será proporcional al movimiento de la cabeza. En su lugar, los ojos «se quedarán cortos» respecto al objetivo. Como resultado, debe realizarse un movimiento ocular correctivo, conocido como sacada correctiva, para volver a fijar los ojos en el objetivo (Figura 2).

Figura 2. Deterioro del VOR.

Las sacadas correctivas son movimientos oculares muy transitorios (rápidos). Las sacadas correctivas que se producen después de la rotación de la cabeza se denominan sacadas manifiestas. Las sacadas correctivas que se producen durante la rotación de la cabeza se denominan sacadas encubiertas. Esta distinción es importante. Técnicamente, la prueba de impulsos cefálicos puede realizarse en la cabecera del paciente realizando impulsos cefálicos y observando los movimientos oculares resultantes. Sin embargo, mientras que las sacadas manifiestas suelen ser observables a simple vista, las sacadas encubiertas no pueden detectarse sin el uso de equipos sofisticados, como el sistema vHIT. Las figuras 3 y 4 muestran ejemplos ilustrados de sacadas abiertas y encubiertas, respectivamente. Nótese que en ambos ejemplos, la velocidad máxima del ojo es mucho menor que la velocidad máxima de la cabeza, lo que daría lugar a una ganancia anormalmente baja.

Figura 3. Ejemplo de un déficit de VOR (baja velocidad ocular en relación con la velocidad de la cabeza) seguido de una sacada manifiesta.

Figura 4. Ejemplo de un déficit de VOR seguido de una sacada encubierta (y una pequeña sacada abierta). Obsérvese que la sacada encubierta se produce mientras la cabeza sigue en movimiento.

Un valor de ganancia que es significativamente inferior a 1 es un fuerte indicador de pérdida de VOR, ya que indica que el movimiento ocular no fue proporcional al movimiento de la cabeza. Los pacientes con pérdida del VOR pueden informar de un desenfoque visual o de un salto del campo visual durante los movimientos de la cabeza. Esto se conoce como oscilopsia y puede ser muy debilitante. La pérdida del VOR puede ser unilateral o bilateral.

Más allá de las notas de Coles

Poniéndonos más técnicos, el movimiento del ojo que resulta de una rotación de la cabeza dada será un vector de las entradas excitatorias e inhibitorias de los canales semicirculares emparejados que se estimulan. Tenemos 3 canales semicirculares (SCC) en cada oído que están dispuestos de forma aproximadamente ortogonal entre sí (lateral, anterior y posterior); todos detectan aceleraciones angulares en sus respectivos planos y pueden ser evaluados con vHIT.

Los canales laterales izquierdo y derecho están emparejados. El canal anterior izquierdo está emparejado con el canal posterior derecho (LARP) y el canal anterior derecho está emparejado con el canal posterior izquierdo (LARP). Los canales anteriores y posteriores se denominan a veces canales verticales.

¿Todavía estás conmigo? Todo esto significa que cuando giras la cabeza directamente hacia la derecha, estás estimulando el CCE lateral derecho e inhibiendo el izquierdo. Esa información se combinará para determinar cuál será el movimiento ocular resultante. Cuando hay una pérdida del VOR, el movimiento ocular no será proporcional a la velocidad de la rotación de la cabeza, lo que dará lugar a una ganancia reducida y a sacadas correctivas. En este ejemplo, la presencia de una pérdida de VOR sugeriría un problema en el CCE lateral derecho y/o en el nervio vestibular superior derecho.

Un patrón similar ocurre cuando se rota la cabeza en los planos verticales. Si se pregunta cómo imaginar los planos del canal vertical, mi muy inteligente mentora de audiología (¡un saludo a Maxine Armstrong!) señaló una vez que los planos de los canales verticales son similares a los clásicos movimientos de la cabeza que se hicieron famosos en Una noche en el Roxbury. Tenía mucha razón. El siguiente GIF le mostrará a qué se refería: muestra la estimulación de los canales anteriores izquierdos seguidos de los posteriores derechos.

Por casualidad, esta es probablemente la primera vez que un GIF aparece en Canadian Audiologist. Tal vez sea lo mejor. Seguiré adelante.

¿Por qué debería importarle?

Algunos de ustedes se preguntarán a estas alturas por qué tanto alboroto cuando se trata del vHIT. Después de todo, ¿la prueba calórica no mide también el VOR? A pesar de algunos paralelismos entre las dos pruebas, la respuesta corta es un gran NO.

A diferencia de la vHIT, la prueba calórica evalúa únicamente los canales laterales y el nervio vestibular superior y no puede utilizarse para evaluar los canales verticales o la rama inferior del nervio vestibular. Los resultados de la prueba calórica tampoco son especialmente sensibles a las pérdidas bilaterales, que suelen ser las más debilitantes para los pacientes (y fáciles de descartar como normales, ya que el vértigo y el nistagmo verdaderos suelen estar ausentes como síntomas). Además, la respuesta calórica es afisiológica y su mecanismo real sigue siendo poco conocido. El estímulo calórico también nos obliga a marear aún más a nuestros pacientes ya mareados. Aunque la mayoría tolera bien la prueba, sigue causando incomodidad y angustia en algunos pacientes.

A pesar de todo esto, sigo creyendo que la prueba calórica tiene un lugar en la batería de pruebas vestibulares estándar. En nuestra clínica, encontramos que el cuadro clínico que obtenemos de ambas pruebas juntas es más claro que cualquiera de ellas por separado. Dicho esto, si alguna vez me viera obligado a elegir entre las dos, elegiría la vHIT sin dudarlo.

¿Cómo funcionan los sistemas vHIT?

La mayoría de los sistemas vHIT están compuestos por gafas ultraligeras que llevan incorporada una cámara con una alta velocidad de fotogramas (para captar el movimiento de los ojos) y un acelerómetro/giroscopio (para captar el movimiento de la cabeza). Durante la recopilación de datos, se recogen varios impulsos de la cabeza. Los trazados resultantes permiten al clínico comparar los datos de los movimientos oculares y de la cabeza para buscar signos de pérdida del VOR. Los valores de ganancia también se calculan automáticamente a través del software.

Procedimiento general

Típicamente, el paciente se coloca al menos a 1 metro (o a una distancia fija) del objetivo previsto. Una vez que las gafas están bien colocadas, se realiza una calibración.

Antes de iniciar los impulsos cefálicos, debe indicarse al paciente que mire fijamente a un objetivo colocado a la altura de los ojos mientras relaja el cuello. Se debe pedir al paciente que no anticipe los movimientos y que evite parpadear. El examinador debe supervisar continuamente el vídeo en directo para confirmar que la pupila se está siguiendo con precisión.

Cada uno de los SCC emparejados (lateral, LARP y RALP) debe probarse por separado. El fabricante suele proporcionar tutoriales sobre la técnica correcta con la compra de un sistema, aunque muchos de esos tutoriales (y otros) también se publican en YouTube.

Cómo empezar: Algunas perlas de sabiduría

• Una buena configuración es la mitad de la batalla y agilizará el proceso de interpretación.
• La correa de las gafas tiene que estar ajustada. Si el paciente no tolera que las gafas estén apretadas, probablemente no deba continuar con la prueba (a menos que tenga mucha experiencia en la interpretación). El riesgo de trazados erróneos es demasiado alto.
• Agarre la cabeza del paciente con firmeza. Para los canales laterales, imagine que está sujetando una pelota de baloncesto por la parte superior y que no quiere que se caiga al suelo. Del mismo modo, para los canales verticales, una de sus manos debe colocarse firmemente bajo la barbilla del paciente (pero no demasiado cerca de la garganta). Esto se sentirá muy inusual al principio, pero en realidad no se siente extraño para el paciente. Casi inmediatamente verá mejoras en sus trazados.
• El movimiento de la cabeza debe ser un giro y una parada. Si está comenzando desde el centro, debería detener la cabeza aproximadamente a 10-20 grados y mantenerla allí por un momento. Los que son nuevos en el vHIT casi siempre tratan de llevar la cabeza de vuelta al centro tan rápidamente como la rotación inicial hacia afuera. Este patrón suele ser (afortunadamente) rechazado por el software sin más.
• Los pequeños detalles importan con el vHIT. Asegúrese de seguir las instrucciones del fabricante sobre cómo colocar las gafas. No toque las correas de las gafas durante los impulsos de la cabeza.
• Con la excepción de sus primeras semanas de pruebas, desarrolle una baja tolerancia al ruido y a los artefactos (por ejemplo, por parpadeo, deslizamiento de las gafas). Con la experiencia, debería ser capaz de reconocer y eliminar las fuentes de artefactos a medida que realiza las pruebas.
• Las ganancias elevadas y los movimientos oculares que se producen antes de los movimientos de la cabeza son fuertes indicadores de deslizamiento de las gafas. Pruebe a apretar las gafas o a cambiar la posición de la mano de la parte superior de la cabeza a la de la mandíbula. Un lazo para el pelo puede ayudar a los que tienen el pelo largo, especialmente si es muy brillante.
• El parpadeo excesivo puede desviar los resultados. La mayoría de los pacientes le permitirán abrir sus pestañas con cinta adhesiva médica (es un proceso menos bárbaro de lo que parece). Afortunadamente, a menudo se puede evitar ese paso animando al paciente a abrir mucho los ojos.
• Asegúrese de que los impulsos de la cabeza son lo suficientemente rápidos. Nos gusta recoger un rango de velocidades, desde 2
• No todos los trazados con sacadas correctivas son anormales. No todos los trazados con ganancias normales son normales. Aunque una exploración en profundidad de la evaluación e interpretación del vHIT está más allá del alcance de este artículo, recordar este detalle probablemente le servirá cuando empiece a interpretar los trazados.

En conclusión

Al avanzar hacia una conclusión, primero me gustaría ofrecer una palabra de advertencia: la calidad de una evaluación e interpretación del vHIT puede variar bastante. Cuando se empieza, los resultados mejoran significativamente en un período de tiempo bastante corto, a medida que se adapta a la técnica básica. Superar esa etapa requiere una cantidad considerable de tiempo y energía. Yo animaría a cualquier persona que desee adquirir un sistema vHIT a que se tome el tiempo necesario para aprender los entresijos de la evaluación y la interpretación. Con el vHIT, hemos encontrado niveles devastadores de pérdida de VOR en pacientes a los que antes se les había dicho que no había nada malo en su sistema vestibular. Le aseguro que el esfuerzo merecerá la pena.