Discusión
El TOC es una neoplasia benigna de causa desconocida relacionada con el aparato odontogénico (2). Pindborg, en 1958, lo clasificó por primera vez como una entidad histopatológica distinta. Se caracteriza por tres rasgos histológicos diferentes. La primera estructura comprende capas o islas epiteliales sólidas de grosor variable y bordes prominentes. Las células epiteliales poliédricas presentan polimorfismo nuclear y citoplasma eosinófilo, pero las mitosis son raras. El segundo sello distintivo consiste en un puente estromal acelular hialinizado, intercalado con focos de una sustancia similar al amiloide. El tercer sello distintivo comprende una cantidad variable de calcificaciones redondas, conglomeradas o laminares concéntricas (anillo de Liesegang) (3-5). Anteriormente, la incertidumbre respecto a las características histológicas del CEOT se reflejaba en la variedad de términos para la enfermedad, incluyendo ameloblastoma inusual, odontoma quístico y adamantinoma adenoide (5). Se ha informado de la asociación con el tumor odontogénico adenomatoide y el quiste dentígero, lo que sugiere una heterogeneidad en la histopatogénesis (2, 6, 7).
El CEOT ocurre raramente, con una frecuencia que oscila entre el 0,17% y el 1,8% de todos los tumores odontogénicos (3, 7). Ambos sexos se ven igualmente afectados. La enfermedad suele manifestarse entre los 20 y los 60 años de edad. La mayoría de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico inicial. La masa que se agranda lentamente puede provocar efectos mecánicos. Aunque se cree que es un tumor benigno, se ha documentado la invasión de tejidos locales (8). La tasa de recidiva notificada oscila entre el 10% y el 14% (3, 9, 10).
Dos tercios de los CEOT surgen en la mandíbula, mientras que un tercio lo hace en el maxilar (7). La mayoría de los casos registrados se han localizado en el centro, principalmente en la región premolar de la mandíbula. Un artículo reciente de Ng y Siar (3) informó de una predilección por el maxilar en los asiáticos, al contrario de la mayor prevalencia mandibular en Occidente. Aunque se trata de una lesión predominantemente intraósea, el tipo extraóseo es el más raro (5%) de todos los CEOT. Se han encontrado periféricamente en la encía maxilar o mandibular anterior, con, hasta donde sabemos, sólo seis casos reportados en la literatura (3, 4, 7).
Los cinco patrones de manifestaciones radiográficas del CEOT muy probablemente representan etapas secuenciales en un espectro de la enfermedad más que categorías discretas. Las dos apariencias más comunes del CEOT son la lucencia pericoronal y las áreas lucentes con opacidades difusas. Otras apariencias, incluyendo la lesión mixta lúcida-opaca no asociada a un diente no erupcionado, la apariencia de «nieve caída», y una opacidad sólida, representan una minoría de casos (7).
Nuestro caso mostró apariencias de imágenes de RM comparables con la mayoría de los tumores de seno descritos en otros lugares, siendo de intensidad de señal predominantemente baja en imágenes ponderadas en T1 y de intensidad de señal alta en imágenes ponderadas en T2. El realce heterogéneo del contraste, visto dentro de la masa, es un hallazgo común en los casos de tumores sinusales. Curiosamente, las extensas calcificaciones y el diente maxilar no erupcionado situado en el centro de la masa se veían claramente en las imágenes de TC y RM de nuestro caso. En la TC, se veían como una atenuación alta difusa, lo que sugiere calcificaciones y osificación. En las imágenes de RM ponderadas en T1 y T2, se veían como áreas de baja intensidad de señal. Este diente no erupcionado acompañante se ha mencionado en el 52% de los casos de CEOT (4, 7). En la mayoría de los casos se asocian calcificaciones intralesionales. La invasión tisular local con rotura de las paredes maxilares anterior y medial y afectación del proceso alveolar se mostró en las imágenes ponderadas en T1 con contraste como sustitución de la corteza de baja señal por el tumor de alta señal. Las imágenes de RM fueron superiores para mostrar la invasión del músculo buccinador y del tejido subcutáneo en la mejilla en nuestro caso. En contraste con la creencia general de un tipo extraóseo menos activo y menos calcificado de CEOT, nuestro caso incluía calcificaciones gruesas e invasión local. Hasta donde sabemos, no hay ningún informe sobre las apariencias de imágenes de RM de un CEOT extraóseo que muestre un comportamiento agresivo local.
Los hallazgos de la TC fueron similares a los descritos con una masa heterogénea de borde ligeramente poco atenuado y centro muy atenuado. La TC fue útil para mostrar las calcificaciones, el diente no erupcionado y la erosión ósea.
La TC y la RM de imagen avanzada delinearon tanto el tamaño como la extensión del CEOT, lo cual es esencial para la planificación quirúrgica. La enucleación del tumor sigue siendo la base del tratamiento. Dado que sólo hay un número limitado de casos con resultados a largo plazo disponibles en la literatura, está indicado el seguimiento a largo plazo (10).
Aunque es poco frecuente, es importante incluir el CEOT extraóseo en el diagnóstico diferencial de una masa compleja en el antro maxilar. Se debe realizar una búsqueda cuidadosa de un diente característico no erupcionado en el centro, lo que apoyaría un origen odontogénico del tumor. La presencia de remodelación a presión del antro maxilar y la localización exclusivamente extraósea de la lesión hacen que las enfermedades malignas, como el sarcoma osteogénico o el condrosarcoma, sean causas poco probables. El diagnóstico diferencial de los tumores odontogénicos consiste en el odontoma y las lesiones fibroóseas benignas, incluyendo la displasia fibrosa y el fibroma osificante. Aunque la displasia fibrosa es esencialmente una lesión intraósea, el agrandamiento del hueso con ella puede simular una masa tumoral en esa zona. El fibroma osificante que se produce en el maxilar puede presentar una calcificación grosera dentro de la lesión. El aspecto radiográfico típico de un odontoma complejo es el de una opacidad amorfa con innumerables densidades discretas similares a dientes (dentículos) (11). Esta característica está ausente en nuestro caso, y el odontoma es histológicamente distinto del CEOT. La TC y la RM deberían agilizar el proceso de interpretación, pero en última instancia, el examen histológico es obligatorio para el diagnóstico.