Aneurisma del seno de Valsalva roto asociado a regurgitación aórtica causada únicamente por efecto hemodinámico

Abstract

Describimos un caso de aneurisma del seno de Valsalva roto (RSVA) con regurgitación aórtica (RA) moderada, que se desarrolló en el segundo día después del ingreso. La RA fue causada únicamente por un efecto hemodinámico, en el que el flujo sanguíneo de la derivación a través del lugar de la rotura alejó la cúspide aórtica derecha del cierre. El mecanismo patológico de la RA se visualizó claramente mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria y la RA se resolvió con éxito tras el cierre simple de la RSVA sin ningún procedimiento adicional en la válvula aórtica.

1 Introducción

La rotura del aneurisma del seno de Valsalva (RSVA) se asocia a menudo con regurgitación de la válvula aórtica (RA). Describimos un caso poco frecuente de aneurisma del seno de Valsalva, en el que la paciente desarrolló repentinamente una RA grave porque la cúspide aórtica derecha estaba fijada en posición abierta por el flujo de la derivación a través del aneurisma del seno de Valsalva.

2 Caso

Una mujer de 31 años fue remitida a nuestro instituto por insuficiencia cardíaca congestiva. Un mes antes del ingreso, dio a luz a su primer bebé por vía transvaginal sin complicaciones. Tres semanas más tarde, desarrolló tos y palpitaciones. Su estado funcional era de clase II de la New York Heart Association (NYHA). En el momento del ingreso, presentaba un soplo continuo de grado 4/6, con un thrill asociado en el tercer espacio intercostal izquierdo. Las venas yugulares internas estaban distendidas. La radiografía de tórax reveló una cardiomegalia moderada y un aumento de la vascularidad pulmonar. La ecocardiografía transtorácica (ETT) reveló un aneurisma del seno de Valsalva procedente del seno coronario derecho, que se había roto en la aurícula derecha. El tabique ventricular estaba intacto y la RA no se presentaba en este punto. El cateterismo cardíaco reveló un shunt aortocardíaco y un Qp/Qs de 1,53. La aortografía tampoco mostró RA. Al día siguiente del ingreso, el paciente desarrolló una RA severa, que fue detectada por el estudio de ETT a pie de cama, y se realizó una intervención quirúrgica urgente.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria realizada justo después de la inducción de la anestesia general reveló una RA severa causada por el flujo del shunt que tiraba de la cúspide coronaria derecha hacia la posición abierta durante la diástole (Fig. 1 ). Se realizó una esternotomía media y se instauró un bypass cardiopulmonar con hipotermia tópica (32,5°C). Se utilizó cardioplejía retrógrada de sangre fría continua durante la parada cardíaca. Se realizaron una atriotomía y una aortotomía derechas. El aneurisma creaba una deformidad en forma de «manga de viento» que salía del seno coronario derecho y entraba en la aurícula derecha adyacente al anillo tricúspide. El diámetro máximo del aneurisma era de 8 mm y su orificio era estrecho y el tejido estaba lo suficientemente firme como para permitir el cierre directo. El aneurisma roto se extirpó y se cerró en el orificio mediante sutura continua directa reforzada con suturas de colchón pledgeted. No hubo distorsión del seno coronario derecho. Se obtuvo una excelente coaptación de tres cúspides aórticas sin ningún procedimiento adyuvante. La ETE tras la retirada del bypass cardiopulmonar mostró una resolución completa de la IA. La paciente evolucionó sin incidentes y fue dada de alta el decimocuarto día del postoperatorio. Tras 2 años de seguimiento, no se ha detectado ningún soplo.

3 Discusión

Las anomalías y la incompetencia de la válvula aórtica son frecuentes en los pacientes con RASV y a veces influyen en su pronóstico. En las series comunicadas, la incidencia de RA es del 25-45% . La comunicación interventricular (CIV) asociada se reconoce en el 60-92% de los pacientes y es un factor predisponente para la RA . Cuando coexiste la CIV subarterial, el prolapso de las cúspides aórticas con falta de tejidos de soporte provoca la RA. Además de este prolapso anatómico de la cúspide aórtica, un segundo mecanismo es el efecto Bernoulli durante la sístole, que tiende a arrastrar la cúspide relacionada hacia la CIV . De forma similar a este mecanismo, el flujo de la derivación a través del sitio de ruptura del seno de Valsalva tiró de la cúspide de la válvula articular también en diástole . En nuestra paciente, descubrimos inesperadamente una RA grave al día siguiente del ingreso, que no existía el día anterior. La ETE intraoperatoria visualizó con certeza que la cúspide coronaria derecha de la válvula aórtica era arrastrada a la posición abierta por el flujo sanguíneo a través de la VAR durante la diástole (Fig. 1), lo que provocó una RA grave, excepto durante algunos latidos en los que las cúspides aórticas mostraban una buena coaptación. Por lo tanto, lo más probable es que la RA en nuestra paciente se produjera sólo por el mecanismo hemodinámico. El flujo de la derivación podría haber aumentado dando lugar al desarrollo de la RA, aunque no hay evidencia de aumento del flujo de la derivación.

En cuanto al enfoque quirúrgico para la corrección de la RSVA, hay tres métodos diferentes. Puede realizarse sólo a través de la cámara cardíaca en la que se rompe el aneurisma . En algunos casos, sólo el abordaje transaórtico puede ser suficiente . Sin embargo, para lograr una reparación adecuada, parece que más cirujanos prefieren un abordaje combinado tanto de la raíz aórtica como de la cámara implicada. Este abordaje permite investigar las cúspides y el anillo aórtico y da lugar a una reparación adecuada y evita la lesión de las cúspides o del ostium coronario.

Si la RA asociada es leve, puede no ser necesaria ninguna intervención quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con RA moderada o grave requieren una intervención quirúrgica. La RA resultante del prolapso de cúspides asociado a la CIV puede repararse mediante la corrección de la VSVA y la CIV o la valvuloplastia . En el caso de que las cúspides estén muy deformadas por algunos cambios secundarios, es necesario el reemplazo de la válvula aórtica . No es habitual que el cierre de la RSVA por sí solo consiga la reparación completa de la RA moderada.

En conclusión, experimentamos un caso de RSVA con RA desarrollada inesperadamente por el mecanismo hemodinámico exclusivamente. Reparamos con éxito el RSVA resultando en la resolución de la RA asociada sin ningún procedimiento adicional. La ETE intraoperatoria y el abordaje quirúrgico combinado tanto a través de la cámara implicada como de la aortotomía fueron útiles para evaluar la fisiopatología y también para completar el procedimiento quirúrgico.

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

.