Aneurisma de la arteria esplénica
El aneurisma de la arteria esplénica (AEA) se define como una dilatación anormal de la arteria esplénica de más de 1 cm de diámetro. Fue descrito por primera vez en cadáveres en 1770 por Beaussier . Representa aproximadamente el 60% de todos los aneurismas arteriales viscerales. Es el tercer aneurisma intraabdominal más frecuente, después de los aneurismas de la arteria aórtica y de la ilíaca . El ASA es poco frecuente, con una prevalencia del 1%. Es cuatro veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Los factores de riesgo que se correlacionan con el desarrollo del ASA incluyen la displasia fibromuscular, las enfermedades vasculares del colágeno, el sexo femenino, los antecedentes de embarazos múltiples y la hipertensión portal, aunque la patogénesis no se conoce del todo.
Los pseudoaneurismas de la arteria esplénica son menos frecuentes que el ASA verdadero. Se diferencian de los AAS verdaderos en que la dilatación se produce tras la disrupción de una o más capas de la pared del vaso. La arteria esplénica representa la mayoría de los pseudoaneurismas esplácnicos. A diferencia de los AAS verdaderos, tienen un ligero predominio masculino. Las causas subyacentes en la mayoría de los casos son un traumatismo, una infección o el debilitamiento de la pared de la arteria esplénica por la exposición a las enzimas pancreáticas. Esto último suele asociarse a fugas anastomóticas pancreáticas, pancreatitis grave y pseudoquistes pancreáticos . Sin embargo, en nuestro paciente no se pudieron identificar factores de riesgo. No tenía antecedentes sugestivos de pancreatitis, pero se presentó como una ruptura aguda de un pseudoaneurisma de la arteria esplénica. Se encontró un pseudoquiste pancreático intraoperatoriamente. Se puede postular que podría haber tenido una pancreatitis subclínica en el pasado que hubiera dado lugar a la formación de un pseudoquiste. El pseudoquiste causó una erosión en la arteria esplénica, lo que condujo a la formación de un pseudoaneurisma.
Los pacientes con SAA suelen ser asintomáticos, sólo el 20% de ellos presentan síntomas como dolor abdominal, dolor torácico, y la mayoría se diagnostican incidentalmente. El SAA puede complicarse con la ruptura que da lugar a un shock hipovolémico, como se ilustra en su caso. Puede ser mortal si no se trata adecuadamente y a tiempo. Puede romperse libremente en la cavidad peritoneal, en el tracto gastrointestinal (GI) causando una hemorragia GI o erosionando las estructuras circundantes, como la vena esplénica, dando lugar a una fístula arteriovenosa esplénica . Puede producirse un fenómeno de doble ruptura, en el que el aneurisma se rompe primero en el saco menor con síntomas clínicos leves y luego la sangre se desborda en la cavidad peritoneal a través del foramen de Winslow con shock hemorrágico.
La importancia de diagnosticar y tratar el ASA radica en el riesgo potencial de ruptura y de hemorragia potencialmente mortal, que se produce en el 10% de los casos con una tasa de mortalidad del 10-25% en pacientes no embarazadas y de hasta el 70% durante el embarazo. Sin embargo, el riesgo de rotura es mucho mayor para los aneurismas de más de 2 cm de diámetro.
Intervenciones en urgencias para aneurismas sintomáticos de la arteria esplénica
El papel del médico de urgencias en la atención de un paciente con una rotura aguda de un aneurisma de la arteria esplénica radica en gran medida en realizar el diagnóstico y la consulta quirúrgica urgente. Se requieren maniobras de reanimación estándar (inserción de dos catéteres intravenosos de gran calibre, inicio de la monitorización cardíaca y administración de oxígeno suplementario). La reanimación con líquidos es necesaria si el paciente está hemodinámicamente inestable. Sin embargo, se debe tener precaución para evitar un exceso de reanimación que potencialmente causará más hemorragias si la hemorragia aún no está controlada.
Las modalidades de imagen para diagnosticar el aneurisma de la arteria esplénica incluyen la ecografía, el Doppler pulsado, la TC, la RM y la arteriografía aórtica abdominal, que es el estándar de oro . En nuestro caso, los hallazgos de la ecografía a pie de cama sugirieron la rotura del aneurisma, y la posterior TC confirmó el diagnóstico de rotura del pseudoaneurisma de la arteria esplénica.
La ecografía a pie de cama es útil para demostrar el aneurisma y el líquido libre asociado dentro del abdomen. Es ideal para los pacientes en estado inestable que no pueden someterse a una TC. La ecografía de emergencia no es invasiva, puede realizarse rápidamente y no implica la retirada del paciente del área de reanimación. Además, la ecografía no emite radiaciones, por lo que es especialmente útil en el embarazo. Sin embargo, es independiente del operador y su sensibilidad se degrada significativamente en presencia de obesidad, distensión gaseosa, arteriosclerosis y aneurismas pequeños.
La TC con material de contraste intravenoso es útil para demostrar los detalles anatómicos del aneurisma en tres dimensiones, la hemorragia retroperitoneal asociada y las enfermedades subyacentes asociadas. La tomografía computarizada debe obtenerse en pacientes en estado estable.
El tratamiento de la rotura del ASA es similar al de la rotura del aneurisma de la arteria abdominal (AAA). Los médicos de urgencias están familiarizados con el uso de la ecografía para diagnosticar el AAA. Con la amplia disponibilidad de la ecografía en los servicios de urgencias hoy en día, el AAA puede detectarse fácilmente en entornos clínicos adecuados. Sin embargo, hay que tener en cuenta las dificultades para diferenciar el ASA del AAA (Fig. 5). En nuestro caso, la ecografía Doppler color mostró una gran masa con un fuerte flujo Doppler en su interior, sugestivo de un aneurisma. Para diferenciar un aneurisma de arteria visceral de un AAA, el aneurisma debe ser discreto, y no debe demostrarse continuidad al perseguir toda la aorta abdominal hasta la bifurcación en ambas arterias ilíacas comunes.
Imagen de sonografía que muestra un AAA en sección longitudinal. Muestra la continuidad del aneurisma con el resto de la aorta abdominal
Manejo actualizado del AAA
Los AAA con características sugestivas de bajo riesgo de rotura pueden manejarse con éxito sin intervención. El seguimiento radiológico con ecografías o TC semestrales debe ser obligatorio para evaluar la progresión del aneurisma. Debe considerarse la posibilidad de una intervención activa si el aneurisma es sintomático, aumenta de tamaño, tiene más de 2 cm de diámetro o se encuentra en el embarazo o en la edad fértil. Todos los falsos aneurismas de la arteria esplénica deben tratarse lo antes posible, independientemente del tamaño, los síntomas o la rotura.
Las opciones terapéuticas son la intervención quirúrgica o la endovascular.
El procedimiento endovascular, que incluye la embolización o la aplicación de un injerto de stent, se considera una primera opción de tratamiento para el aneurisma de la arteria esplénica . La elección entre la embolización y la colocación de una endoprótesis debe depender de la forma, el tamaño y la localización del AAS, así como de la experiencia local.
La intervención quirúrgica se considera la opción convencional de tratamiento en la mayoría de los centros, especialmente en caso de rotura . Las opciones incluyen la escisión, la ligadura o la revascularización, con o sin esplenectomía . El abordaje laparoscópico puede considerarse si la exposición a la radiación está contraindicada, como en el caso del embarazo, o cuando las técnicas endovasculares fallan o no están disponibles.