AMA Journal of Ethics

En los siglos XX y XXI, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y la amenaza de ataques bioterroristas han planteado cuestiones sobre el papel del médico en respuesta a las epidemias. La ética médica moderna, con sus preceptos de beneficencia, no maleficencia y respeto a la autonomía del paciente, se centra casi exclusivamente en la relación entre el médico y el paciente. En consecuencia, este marco ético está menos preparado para tratar la relación del médico con la sociedad en su conjunto. La autonomía personal suele estar en desacuerdo con la ética de la salud pública, que hace hincapié en las necesidades de la población por encima de las necesidades del individuo.

El énfasis en lo personal por encima de lo público se aplica tanto a los médicos como a sus pacientes. De hecho, frente a las epidemias modernas, el concepto del «deber de tratar» -aunque explícito y enérgico en los códigos profesionales del siglo XIX y principios del XX- ha entrado en conflicto con la autonomía del médico para determinar a quién va a tratar.

Si bien los desafíos éticos de hoy pueden ser nuevos, la amenaza de epidemia no lo es. Estaba presente cuando, en 1354, Enrique, primer duque de Lancaster y abuelo de Enrique IV, comenzó a escribir un tratado de devoción. Compuesto por entradas diarias, Le Livre de Seyntz Medicines (El Libro de la Santa Medicina) es único entre la literatura devocional medieval, ya que contiene el uso más extenso conocido de metáforas e imágenes médicas para describir la experiencia religiosa. El libro es un catálogo de los pecados de Enrique, expresados como diversas heridas y enfermedades, seguido de un relato similar de remedios espirituales en forma de tratamientos médicos medievales comunes. Lo que en última instancia movió a Enrique a escribir esta obra sigue siendo un misterio, pero al llegar tan pronto después de la primera llegada de la Peste Negra a Inglaterra en 1347, no es difícil imaginar que la rápida y devastadora mortalidad de la enfermedad tuvo un impacto.

La vida en una época de muerte súbita

La primera oleada de la Peste Negra se produjo entre 1347 y 1351, llegando muy probablemente desde China, y matando aproximadamente entre una cuarta y una tercera parte de la población europea en el plazo de 2 años . En algunos lugares, los historiadores estiman que murió hasta el 60% de la población. Después de este primer ataque, la peste siguió siendo endémica durante los siguientes 300 años, volviendo de vez en cuando para eliminar a la población. Mientras que epidemias como la peste negra eran dramáticas en su devastación, la vida medieval estaba acompañada por el miedo constante a la muerte. Incluso sin la peste, la esperanza de vida media de las mujeres era de unos 29 años y la de los hombres, de sólo 28. En tiempos tan duros, el mayor temor de todos era la mors improvisa, una muerte inesperada que llegaba antes de la confesión y el perdón de los pecados . Este miedo no hizo más que aumentar durante la peste, cuando cientos de miles de personas enfermaron y murieron, a menudo en pocos días. Fue también este miedo el que «dio lugar a un género de literatura devocional diseñado para inspirar buenas obras y fomentar un sentido apropiado de contrición en el lector».

El texto de Henry es un ejemplo de obras confesionales diseñadas para invocar la contrición. La primera mitad del Libro de la Santa Medicina está dedicada a la descripción de sus pecados como heridas que afligen varias partes de su cuerpo: la cabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la boca, las manos y el corazón. Enrique se retrata a sí mismo como el paciente y a Cristo como el médico. En un pasaje, describe su pecado como una herida abierta que necesita tratamiento, diciendo,

«Podría haberme ayudado a mí mismo y haber cortado el miembro por medio de una verdadera confesión y arrepentimiento del corazón… Debería haber castigado mi carne y haber cortado, no sólo el fuego del pecado, sino el calor de la carne por medio de la abstinencia y otras privaciones, de modo que el paso del fuego hubiera sido cortado, para que no pudiera ir más allá» .

Además de la curación espiritual, como noble Enrique de Lancaster habría tenido acceso a los mejores cuidados médicos, aunque hubieran sido de poca ayuda ante la peste. Además, los accidentes, las lesiones y las enfermedades responsables de la corta duración de la vida de la época estaban en gran medida fuera del alcance del médico medieval para curar. Como resultado, los médicos medievales se centraron en gran medida en la prevención.

La medicina durante la Edad Media era llevada a cabo por una amplia variedad de profesionales, desde herbolarios y conjuradores hasta cirujanos y médicos con formación universitaria. Aunque había algunas diferencias entre la formación médica en Oxford y en Europa, eran en gran medida similares, con énfasis en la teología y las artes liberales durante los primeros 7 años, seguidos de 3 años adicionales de estudio para obtener un «título de médico» . La formación en artes liberales incluía el trivium (gramática, lógica y retórica) y el quadrivium (matemáticas, música, geometría y astronomía). Como se refleja en el trivium, el razonamiento, la discusión y el debate eran las habilidades más importantes que debían aprenderse. La formación médica complementaria se impartía en gran medida mediante textos fijos, principalmente de autores médicos clásicos como Avicena y Galeno . Algunas universidades exigían una formación clínica con un médico (a cargo del estudiante) y otras, sobre todo en Bolonia y Montpelier a principios y mediados de los años 1300, exigían la asistencia a una disección anatómica. Pero la base para llegar a ser médico se basaba en la capacidad de conocer las razones de la enfermedad y de saber cómo ésta encajaba en una teoría intelectual sobre la salud. Este intelectualismo era fundamental para distinguir «al médico erudito que conocía las razones de las cosas del asalariado con habilidad para curar». Muchos médicos habían recibido algún tipo de orden sagrada.

La cirugía era un oficio claramente separado y, en su mayor parte, menor, y no era muy practicada por los médicos, debido en parte al trabajo manual necesario para realizarla, así como a la pérdida de sangre inherente al proceso. De hecho, una bula papal prohibía a los clérigos derramar sangre por cualquier motivo, incluidos los procedimientos quirúrgicos. Siguiendo las antiguas teorías médicas griegas, los médicos con formación universitaria se adhirieron a la teoría humoral de la enfermedad y se esforzaron por tratar la enfermedad, primero, situándola en el marco intelectual apropiado y, después, equilibrando los humores -la flema (flemático), la bilis negra (melancólico), la bilis amarilla (colérico) y la sangre (sanguíneo)-, a menudo mediante purgantes y enemas.

Cuando Enrique de Lancaster comenzó a escribir su tratado, se sabía poco sobre cómo se propagaba la peste. Se sostenían múltiples teorías sobre su causa, desde la venganza de Dios hasta el contagio, pasando por la opinión médica establecida de que la susceptibilidad de un individuo a la peste provenía del desequilibrio personal de los humores. Los médicos entraron en la brecha para proporcionar apoyo, asesoramiento médico e incluso consejo espiritual a los pacientes ricos que podían permitirse un médico a tiempo completo. Pero, ¿estaban los médicos obligados por algún principio general de ética profesional a tratar a los enfermos durante esta época de epidemia? ¿Tienen los debates actuales sobre la autonomía personal o la ética de la salud pública algún precedente en las epidemias mortales del pasado?

La profesión medieval de la medicina

En un intento de descubrir los códigos éticos a lo largo de la historia, algunos especialistas en ética han propuesto al menos 3 condiciones necesarias para el desarrollo de una ética del deber de tratar . En primer lugar, los médicos habrían tenido que reconocer que corrían el riesgo de infectarse. Las teorías del contagio y del aire contaminado como causantes de la enfermedad estaban presentes en la época medieval y dieron lugar a la prescripción de hierbas de fuerte olor y a la fumigación con maderas punzantes como formas de alejar la peste . Sin embargo, la teoría de la infección y la identificación de los microorganismos llegarían muchos años después. A falta de tratamientos eficaces, los médicos recomendaban la higiene personal (tal como era) y el bienestar como piedras angulares de la prevención, haciendo hincapié en las prescripciones dietéticas para equilibrar los humores.

En segundo lugar, el establecimiento de un código ético profesional para las epidemias requiere una profesión médica organizada. Con sus múltiples practicantes sin licencia, la práctica de la medicina a mediados del siglo XIV estaba lejos de estar organizada. La profesión médica cohesionada que conocemos hoy en día simplemente no existía en la Edad Media: «Cerveceros que practicaban la cirugía, abades que atendían partos, frailes que escribían libros de medicina, un canciller de la hacienda pública que curaba al rey, un cirujano cisterciense… todos se dedicaban a la curación, y todos se dedicaban a otros menesteres».

Aunque el Juramento Hipocrático era ciertamente conocido por los médicos medievales, hay pocas pruebas de que influyera sustancialmente en su práctica. Los principios éticos de beneficencia y no maleficencia se han encontrado en los escritos hipocráticos, aunque el precepto real de primum non nocerec no puede atribuirse directamente a Hipócrates a pesar de muchos intentos de hacerlo . Además, el juramento hipocrático no establecía principios éticos para el caso de una epidemia, sino que se centraba en la relación médico-paciente. E incluso estos principios no fueron reconocidos universalmente; durante los años medievales de la peste, la sabiduría prevaleciente era simple: «huye pronto, huye lejos y vuelve tarde» . Se ha observado que en esa época existía una especie de ética del deber de tratar, pero derivada de las poderosas virtudes cristianas de la caridad y el servicio a los pobres, más que de un sentido de obligación profesional. Estos sentimientos se reflejan ciertamente en el Libro de la Santa Medicina de Enrique, cuando apela constantemente a Cristo, el médico, para que lo cure. «A ti, Jesucristo, vengo como a un médico».

Por último, es necesaria una expectativa pública del deber de tratar para que el ideal se afiance; debe haber un «contrato social» entre el médico y el paciente (o incluso entre el médico y la sociedad) de que tal deber de tratar existe . Hay pocas pruebas de que ese contrato social existiera durante la Edad Media. La historia de los años medievales de la peste pone de manifiesto el vacío ético que los médicos de la época tuvieron que llenar por sí mismos, recurriendo a las convicciones religiosas, a la compasión personal o a la preocupación pragmática por la autoconservación como base de sus acciones. Las expectativas públicas de los médicos durante las epidemias son, incluso hoy, un punto de controversia, con pocas directrices explícitas sobre los deberes de un médico durante una epidemia. De hecho, gran parte de nuestro debate actual sobre la ética de las epidemias surge de la incertidumbre que rodea a las responsabilidades de un solo médico o de los médicos como grupo durante un brote. Sin embargo, aún se desconoce mucho de la historia de la medicina y del desarrollo social del médico. Ante la escasa evidencia, debemos recordar,

Quizás el médico más célebre de todos los tiempos sea Hipócrates y, sin embargo, no sabemos literalmente nada de él. Tampoco sabemos nada concreto sobre la mayoría de los encuentros médicos que ha habido. El registro histórico es como el cielo nocturno; vemos algunas estrellas y las agrupamos en constelaciones míticas. Pero lo que más se ve es la oscuridad.