Las úlceras ateroscleróticas penetrantes (UAP) son una patología que afecta a la pared aórtica. Junto con la disección aórtica y el hematoma intramural aórtico pueden formar el espectro conocido como síndrome aórtico agudo.
Epidemiología
Típicamente, las úlceras ateroscleróticas penetrantes se observan en pacientes varones de edad avanzada con antecedentes de hipertensión (hasta el 92%), tabaquismo (hasta el 77%) y enfermedad arterial coronaria (hasta el 46%), así como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (24-68%) 1.
Las úlceras ateroscleróticas penetrantes representan el ~7,5% (rango 2,3-11%) de todos los casos de síndrome aórtico agudo 1. En el ~50% (rango 42-61%) de los casos, hay aneurismas aórticos concurrentes, con mayor frecuencia en el abdomen 1.
Presentación clínica
Típicamente, los pacientes se presentan con síntomas de un síndrome aórtico agudo, a saber, dolor torácico agudo e intenso, a menudo descrito como desgarrador, desgarrador, migratorio o pulsátil 1,8.
Algunos de los pacientes con úlceras ateroscleróticas penetrantes son asintomáticos y el diagnóstico se realiza de forma incidental. En el artículo anteriormente citado citan la serie de la Clínica Mayo en la que sólo el 75% de los pacientes habían sido sintomáticos 2.
Patología
El término «úlcera aterosclerótica penetrante» describe una lesión aterosclerótica ulcerante que penetra en la íntima y progresa hacia la media. En las primeras fases, las lesiones sólo ulceran la íntima y suelen ser asintomáticas. Con una mayor progresión, ulceran la media y dan lugar a un hematoma de tamaño variable dentro de la media 3.
La úlcera aterosclerótica penetrante puede resolverse completamente o permanecer estable, pero también pueden dar lugar a una disección aórtica, a aneurismas saculares aórticos e incluso a una rotura aórtica espontánea. Existen informes contradictorios sobre el curso más común de las úlceras ateroscleróticas penetrantes 1.
Localización
Hay una mayor predilección por afectar a la aorta torácica media y distal 6.
Características radiográficas
TC
En la aortografía por TAC, el hallazgo típico es una protuberancia llena de contraste, fuera de la pared de la aorta o dentro de la pared aórtica engrosada en ausencia de un colgajo de la íntima o un falso lumen. Se dice que la protuberancia se asemeja a un hongo 14. Puede evolucionar hacia un hematoma intramural. A menudo hay signos de aterosclerosis extensa en otros sitios aparte de la ulceración 4.
Por lo general, la úlcera se encuentra en la parte descendente de la aorta torácica. Las úlceras del arco aórtico son menos comunes, y raras en la aorta ascendente 4.
Aunque el derrame pleural asociado se correlaciona con la inestabilidad clínica, no hay características de imagen validadas para predecir el curso de una UPA 1. A menudo es difícil determinar si una UAP es el origen del dolor del paciente o si es un hallazgo incidental.
En los estudios de seguimiento, el aumento del diámetro máximo y de la profundidad de la úlcera es un signo evidente de progresión 1. Sin embargo, actualmente no existe un consenso para la profundidad o el diámetro de la úlcera que justifique el tratamiento 14.
Ecocardiografía transesofágica
- Por lo general, la ecocardiografía transesofágica demuestra una protrusión localizada cráter de la luz aórtica en la pared aórtica engrosada 9
- A menudo hay signos de aterosclerosis extensa en otros sitios aparte de la ulceración 9
Las secuencias de RM y ARM
- T1-Las secuencias SE ponderadas muestran un hematoma hiperintenso en la enfermedad aguda o subaguda y pueden distinguir entre el hematoma y la placa aterosclerótica 9
- Por lo demás, los hallazgos son similares a los de la ATC 9
DSA
- El hallazgo típico es una protrusión llena de contraste, protrusión en forma de bolsa de la luz aórtica 9
- en la mayoría de los casos se requieren varias proyecciones oblicuas 9
Tratamiento y pronóstico
No hay directrices establecidas sobre cuándo tratar y las prácticas varían entre los hospitales, sin embargo el consenso general es el siguiente:
- aorta ascendente
- aunque la afectación de la aorta ascendente en las úlceras ateroscleróticas penetrantes es rara, las úlceras suelen romperse
- por lo que se recomienda una intervención quirúrgica temprana/urgente o emergente 4
- aorta descendente
- asintomática:
- puede manejarse inicialmente con una terapia médica agresiva (antihipertensiva) en combinación con un estrecho seguimiento clínico y radiográfico
- se ha sugerido un seguimiento anual con imágenes de TC 10
- puede manejarse inicialmente con una terapia médica agresiva (antihipertensiva) en combinación con un estrecho seguimiento clínico y radiográfico
- sintomática o con signos de progresión:
- mayor riesgo de isquemia medular
- injerto endovascular de stent (TEVAR) 4
- asintomática:
- arterias ilíacas
- generalmente asintomáticas/incidentales y de lentocrecimiento 15
- la mortalidad está determinada por comorbilidades concurrentes como el aneurisma aórtico concurrente
Complicaciones
Las complicaciones reconocidas incluyen:
- Ruptura aórtica transmural
- Fenómenos embólicos
- Formación de pseudoaneurismas
- Dilatación aneurismática progresiva
Historia y etimología
Se describieron por primera vez como una entidad clínica y patológica distinta por Stanson et al. en 1986 3.
Diagnóstico diferencial
Las consideraciones diferenciales generales de imagen incluyen:
- Indentación focal como parte de la irregularidad a lo largo de la placa aórtica mural: podría representar una úlcera ateromatosa no penetrante.
- Hematoma intramural aórtico
- Disección aórtica
- Aneurisma sacular
- Lesión aórtica (torácica)