Abstract

Hemangioendotheliom er en sjælden vaskulær tumor med et intermediært malignt potentiale. Selv om epithelioid hæmangioendotheliom (EH) almindeligvis findes i blødt væv, har den været kendt for at være til stede i skeletvæv. Forfatterne præsenterer et tilfælde af en 50-årig kvinde, der blev diagnosticeret med EH i iliacalknoglen og acetabulum, og som fik en patologisk fraktur ved præsentationen. Denne rapport beskriver en tværfaglig tilgang til behandlingen, der omfatter indledende incisionsbiopsi, curettage og knogletransplantation, efterfulgt af intensitetsmoduleret strålebehandling. Patienten gennemgik til sidst en hemipelvis resektion med allograft rekonstruktion efter recidiv. Histopatologisk undersøgelse afslørede osseøs EH med lav mitotisk aktivitet, der farvede positivt for CD31, CD34, vimentin og faktor VIII. Heri diskuterer forfatterne de billeddannende karakteristika, histopatologiske aspekter, cytogenetiske fund og den radiobiologiske adfærd af osseøs EH. Efter en aggressiv multidisciplinær intervention er patienten i stand til at opnå lokal kontrol uden tegn på distal metastatisk sygdom.

1. Introduktion

Hemangioendotheliom er en sjælden tumor, der udviser et intermediært malignt potentiale, og som klinisk opfører sig mellem benignt hæmangiom og malignt angiosarcoma. Epithelioid hemangioendothelioma (EH) er den mest almindelige histologiske undertype, der opstår fra vaskulært væv og udgør mindre end en procent af alle vaskulære neoplasmer . EH findes oftest i blødt væv, men kan også findes i skeletvæv som f.eks. kranie, rygsøjle, bækken, lårben og skinneben . Primær knogle EH udgør mindre end en procent af alle ondartede knogletumorer . For visse isolerede tumorer kan man ved kurativ resektion med negative marginer opnå helbredelse og lokal kontrol på lang sigt. Kemoterapiens og den adjuverende stråleterapis rolle er fortsat uklar. Her rapporterer og diskuterer vi håndteringen af epithelioid hæmangioendotheliom i acetabulum og ilium i forbindelse med en tværfaglig tilgang, herunder ortopædkirurgi, strålingsonkologi, medicinsk onkologi, interventionel radiologi og patologi.

2. Case Report

2.1. Klinisk historie

50-årig afroamerikansk kvinde præsenterede sig i første omgang på skadestuen med en to ugers historie af vage smerter i højre hofte og nederste bækken. Hendes tidligere sygehistorie var signifikant for reumatoid arthritis, diabetes mellitus type 1 og hyperthyroidismestatus efter radioaktiv jodablation. Der blev ikke fundet nogen historie om traumer eller systemisk ætiologi. Fysisk undersøgelse var ubeskrivelig med hensyn til motoriske eller sensoriske neurologiske underskud. Der blev ikke konstateret nogen funktionsnedsættelse. CT af abdomen og bækken, som blev foretaget på et eksternt sted, afslørede en forstærkende masse, der blev identificeret i det medullære rum af højre iliacalknogle, som strækker sig fra niveauet af sacroiliacaleddet til taget af højre acetabulum (figur 1). Patienten gennemgik først en CT-vejledt biopsi af den højre acetabulære masse. Der blev identificeret en patologisk fraktur i den mediale væg af højre iliacalknogle. Patienten gennemgik en incisionel biopsi, curettage og knogletransplantation af højre bagvæg af acetabulum. Intraoperativt blev der konstateret en stor kavitær massedefekt af ischium, som omfattede acetabulums bagvæg op til den store ischiatiske notch. På operationsstuen blev kanten af acetabulumets bageste væg aftegnet. Taget af den ekspansive knoglelæsion blev fenestreret og fjernet fra taget. Det cystiske indhold nedenunder, som bestod af blødt globulært fast lyserødt materiale, blev curettaget.

Figur 1

Preoperativ IV kontrastforstærket aksial CT, der viser den forstærkende masse i højre iliakalknogle.

Postoperativ MRT af bækkenet (Figur 2) bemærkede et minimalt ødem i de bageste gluteus maximus- og mediusfibre. Den resterende højre iliacal masse viste kortikal udtynding og var homogent isointense til muskel på T1-vægtede sekvenser og let heterogen, men hyperintense i forhold til den tilstødende muskel på væskefølsom sekvens. Læsionen strakte sig fra den bageste søjle i den subartikulære del af højre acetabulum ind i den bageste øverste højre iliacalknogle under det højre sacroiliacaled.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figur 2

Preradioterapi aksial (a), koronale (b) og sagittale (c) postkontrast T1-vægtede magnetiske resonansbilleder med T1-vægtning, der viser en heterogen forstærkende masse i højre iliacal.

2.2. Patologiske fund

Den indledende biopsi afslørede fokal fibrose og marv, der er let hypercellulær med let forøgelse af plasmaceller, der for det meste er spredt og udgør ca. 10 % af marvcellerne. Immunohistokemiske farvninger for CD 138, kappa og lambda reagerer positivt, hvilket tyder på, at de er polyklonale. Der findes derfor ingen klare beviser for plasmacelle-neoplasme. CD31- og CD34-immunostoffer markeret for endothelceller viser fokal vaskulær hyperplasi.

Kuretteprøven består af flere fragmenter af blødt væv og knogle, der tilsammen måler cm. Histologisk snit afslører proliferation af velformede tykvæggede kar, anastomoserende vaskulære kanaler foret med epithelioide celler i hyaliniseret og betændt stroma. Neoplastiske celler viser moderat nukleær pleomorfi, rigeligt eosinofilt cytoplasma og intracytoplasmatisk lumendannelse (figur 3(a)). Mitoseaktivitet er sjælden med 2 mitoser pr. 10 højstyrkefelter. Tumorcellerne farves positivt for vimentin, faktor VIII, CD31 og CD34 og svagt positivt for bredspektret cytokeratin og S100-protein (figur 3(b)-3(d)). Prøven farves negativt for desmin, HHV8, ALK-1 og BCL2. Den endelige patologiske diagnose er atypisk epithelioid hæmangioendotheliom.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)

Figur 3

Histopatologiske karakteristika ved osseøst epithelioidt hæmangioendotheliom i iliakalknoglen. Hæmatoxylin-eosin farvning ved 100x viser afrundede til let spindelformede eosinofile endothelceller med nukleær atypi (a). Udfladede celler, der farves positivt for anti-CD31 monoklonalt antistof (b). Tumorcellerne farves uspecifikt for vimentin (c) og bredspektret cytokeratin (d).

2.3. Strålebehandling

I betragtning af omfanget af sygdomsinvolvering, der er afsløret på tidspunktet for curettagen, kan en forudgående komplet resektion med negative marginer medføre morbiditet og stor sandsynlighed for svækkelse. Det var derfor den tværfaglige tumorråds beslutning, at patienten skal gennemgå en forudgående strålebehandling for at reducere tumorstørrelsen og sygdomsudbredelsen for at lette den kirurgiske resektion. Hun gennemgik CT-simulering ved hjælp af vac loc bag for at opretholde den daglige reproducerbarhed af behandlingen forud for planlægningen. For at reducere den potentielle dosis til det omkringliggende normale væv som f.eks. æggestokke, tarm, blære, rektum og lårbenshoveder blev der anvendt en IMRT-plan (Intensity Modulated Radiation Therapy) med fem felter (Figur 4). MRI-fusion til planlægnings-CT’en blev gennemført for at skitsere målvolumenet. Stråling blev leveret via 10 megavolt fotoner til en samlet dosis på 5000 centigray (cGy) over 25 daglige fraktioner med 200 cGy pr. fraktion. Patienten tolererede hele stråleforløbet med Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) klassifikation af grad 1 af lavere gastrointestinal toksicitet, som bestod af let løs afføring, og grad 2 af hudtoksicitet, som bestod af fugtig afskalning. Tumoren reagerede delvist på IMRT. Patienten udviste fortsat biopsiprøvet sygdom tre måneder efter afslutningen af strålebehandlingen. Hun gennemgik en bred resektion af højre hoftebøjer, rekonstruktion af højre hoftebøjer ved hjælp af kadaveralloplastik med åben reduktion og intern fiksation samt total højre hofteartroplastik. Den postoperative patologiske prøve var i overensstemmelse med atypisk epithelioid hæmangioendotheliom. Alle kirurgiske marginer var negative.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 4

Fusion af planlægnings-CT og den præoperative T1-vægtet postkontrast-MRI anvendt til at skitsere det kliniske målvolumen (rød farvevask) og til at udvikle en plan for intensitetsmoduleret stråleterapi, der viser isodoseprofilerne for 50 Gray (rød), 40 Gray (grøn), 30 Gray (blå) og 25 Gray (lilla) i det aksiale (a) og det koronale (b) plan.

Omkring et år efter afslutningen af behandlingerne er patienten fortsat fri for malignitet.

3. Diskussion

Epithelioid hæmangioendotheliom falder ind under den brede histologiske kategori, der også omfatter papillært intralymphatisk angioendotheliom, spindelcellet, retiformt og sammensat hæmangioendotheliom. Historisk set har EH vist ligheder med histiocytoid hæmangiom, cellulært hæmangiom, lavgrads anaplastisk sarkom og angioendotheliom. EH er blevet korreleret med translokation af (1; 3) (p36; q35) og (10; 14) (p13; q42) samt deletioner i kromosom 11 og 12 .

EH blev første gang beskrevet af Weiss og Enzinger i 1982 . Siden da har forfatterne offentliggjort en af de største serier, bestående af 46 caserapporter, der afslørede en lokal kontrol på 87 procent, en regional nodal kontrolrate på 69 procent og en samlet overlevelse på 87 procent ved to års opfølgning . EH, der involverer ilium, tegner sig for mindre end fem procent af osseøse EH .

De fleste EH-patienter præsenterer sig i andet og tredje årti af livet med uspecifikke tegn og symptomer såsom vage smerter, ødemer og vaskulære og neurologiske symptomer sekundært til masseeffekt afhængigt af tumorens placering. Der er ingen forskel i incidensen mellem mænd og kvinder. Patologisk fraktur kan forekomme i ca. ti procent af de osseøse EH .

Udredning omfatter billeddiagnostiske undersøgelser, og diagnosen bekræftes ved patologiske fund. På røntgenbilleder fremstår osseøs EH ofte som en ekspansiv, velafgrænset, lytisk masse . Ultralyd kan anvendes til at påvise vaskularisering for at skelne fra andre meget vaskulære masser. Ledinvasion, som i det foreliggende tilfælde, kan ses som en homogen forstærkning på kontrastforstærket CT og MRI. EH udviser i lighed med andre tumorer af vaskulær oprindelse højere intensitet end muskler, men lavere end fedt på T1-vægtet kontrast-MRI . På T2-vægtet MRI udviser knogleagtig EH imidlertid højere intensitet end muskler og fedt .

Grovpatologisk undersøgelse kan vise en solbrændt, blød og lobuleret masse med skællede grænser. Mikroskopisk viser osseøs EH et netværk af uregelmæssige vaskulære kanaler foret af endotelceller med en høj grad af anaplasi , ofte indlejret i chondroidlignende eller hyaliniseret stroma . Osteoklastiske kæmpeceller, høj mitotisk aktivitet, spindling af de neoplastiske celler og nekrose er blevet forbundet med tumorens aggressivitet . Som i det foreliggende tilfælde er immunohistokemisk analyse positiv for vimentin, faktor VIII, CD31, CD 34, cytokeratin og S100-protein .

Udfaldet er mest gunstigt for lavgradsforandringer, når der kan opnås fuldstændig excision . Behandlingerne spænder imidlertid fra simpel curettage til en bloc-resektion til radikal resektion af tumoren og de omkringliggende strukturer eller organer . Tidligere er stråling blevet anvendt til behandling af ikke-resektable tumorer samt som adjuvans i forbindelse med resektable eller delvist resektable tumorer . Selv om National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ikke har fastsat en anbefalet endelig stråledosis for osseøs EH, kan man ekstrapolere data fra angiosarkomer, som er blevet behandlet med RT-doser på mellem 4140 cGy og 6600 cGy i den definitive indstilling ved 180-200 cGy pr. fraktion . I modsætning til hurtigt delende pladecellekarcinomer, småcellekarcinomer eller adenokarcinomer reagerer endotheliomer og sarkomer mindre godt på strålebehandling. Denne forskel i strålingsfølsomhed skyldes hovedsagelig forskelle i celletabsfaktoren, som repræsenterer forholdet mellem celletabshastigheden og hastigheden af ny celleproduktion eller proliferation, som vist ved ligningen , hvor er den potentielle tumorfordoblingstid og er den faktiske tumorfordoblingstid . Celletabfaktoren for sarkom er blevet målt til at ligge mellem 10 og 55% . På den anden side varierer celletabfaktoren for karcinomer fra 70 til 93 % . Mønstret for celletab er tæt forbundet med apoptose som celledødsmåde. I sammenligning med sarkom spiller apoptose en mere dominerende rolle i carcinomcellepopulationen. Derfor resulterer fraktioneret strålebehandling, som forårsager cellecyklusstop som forberedelse til mitotisk katastrofe og apoptose, i en større procentdel celledød ved karcinom end ved sarkom eller endotheliom . Som følge heraf kræver strålebehandling som eneste metode til behandling af osseøs EH en høj dosis og er ikke så effektiv som fuldstændig kirurgisk resektion med negative marginer. Sådanne høje dosiskrav er vanskelige at opnå uden spilddosis, der påvirker tilstødende normale væv og organer, hvilket resulterer i stråleinduceret toksicitet. I lighed med begrænsningerne for opnåelse af fuldstændig kirurgisk resektion er evnen til at administrere en passende stråledosis begrænset af placeringen af den primære tumor. I det aktuelle tilfælde anvendes strålebehandling i neoadjuvante omgivelser med henblik på at reducere tumorstørrelsen og sygdommens omfang for at lette en fuldstændig kirurgisk resektion. Strålingsdosis er begrænset på grund af nærliggende strukturer som f.eks. lårbenshovedet, bækkenbenet, tyndtarmen, tyktarmen, blæren og endetarmen. På trods af anvendelsen af IMRT til begrænsning af spilddosis til tilstødende normale væv kan der opstå uacceptabel toksicitet som f.eks. lårbensbrud, anæmi, alvorlig diarré, tarmperforation, rektal fistel, blæreirritation, hæmaturi, blæreperforation og vaginal fibrose, hvis der gives en højere dosis af RT.

4. Konklusion

Osseøs EH, der involverer femur og ilium, er sjælden og kan være vanskelig at diagnosticere ud fra et klinisk og histopatologisk perspektiv. Afhængigt af den anatomiske placering af den primære tumor kan det være vanskeligt at opnå lokal kontrol og helbredelse med en enkelt behandlingsform. Derfor er det nødvendigt med et tværfagligt team bestående af radiologer, patologer, kirurger, medicinske onkologer og strålingsonkologer for at udarbejde en behandlingsplan, der giver den højeste chance for helbredelse og den laveste morbiditet. Da denne sygdom er sjælden, er der behov for yderligere undersøgelser for at fastlægge retningslinjer og klarlægge den bedste rækkefølge af terapeutiske indgreb. Dette tilfælde fremhæver en tværfaglig samarbejdstilgang til behandling af osseøs EH i en vanskelig anatomisk placering, der ikke kan behandles tilstrækkeligt af en enkelt modalitet. I dette tilfælde er patienten i stand til at opnå helbredelse og lokal kontrol.

Samtykke

Der er indhentet et informeret samtykke fra patienten. Alle bestræbelser blev gjort for at holde patientens identitet fortrolig.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Akkreditering

Forfatterne takker lektor Luminita Fezeanu, M.D., for den patologiske diagnose og forberedelse af histologiske objektglas, samt til patologiafdelingen på University of Mississippi Medical Center.

Articles

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.