Wirkt eine Wurzelbehandlung?

Ich höre oft, dass Patienten sagen: „Mein Nachbar sagt, ich soll keine Wurzelbehandlung machen lassen, weil er schon drei davon hatte und jeder dieser Zähne gezogen wurde. Funktionieren Wurzelbehandlungen?“ Wurzelkanalversagen ist zwar eine Realität, aber es kommt häufiger vor, als es sein sollte. Wenn eine Wurzelkanalinsuffizienz vorliegt, kann eine Wurzelkanalbehandlung das Problem oft lösen. In diesem Artikel werden fünf Gründe für das Versagen von Wurzelkanälen erörtert, und es wird erläutert, wie eine erste Wurzelkanalbehandlung bei einem Endodontologen das Risiko eines Wurzelkanalversagens verringern kann.

Der Hauptgrund für das Versagen von Wurzelkanälen sind Bakterien. Wären unsere Münder steril, gäbe es weder Karies noch Infektionen, und beschädigte Zähne könnten sich gewissermaßen selbst reparieren. Obwohl wir also fast alle Wurzelkanalversagen auf das Vorhandensein von Bakterien zurückführen können, werde ich fünf häufige Gründe für das Scheitern von Wurzelkanälen erörtern und erläutern, warum mindestens vier von ihnen größtenteils vermeidbar sind.

Obwohl eine erste Wurzelkanalbehandlung je nach den Umständen eine Erfolgsquote zwischen 85 % und 97 % haben sollte, bestehen etwa 30 % meiner Arbeit als Endodontologe darin, einen fehlgeschlagenen Wurzelkanal, der von jemand anderem durchgeführt wurde, zu wiederholen. Wurzelkanäle scheitern häufig aus den folgenden fünf Gründen:

1. Fehlende Kanäle.
2. Unvollständig behandelte Kanäle – zu kurze Behandlung aufgrund von Leisten, komplexer Anatomie, mangelnder Erfahrung oder mangelnder Aufmerksamkeit für Qualität.
3. Restgewebe.
4. Fraktur.
5. Bakterielle Leckage nach der Behandlung.

Fehlende Kanäle

Der häufigste Grund für das Scheitern von Wurzelkanälen ist eine unbehandelte Anatomie in Form von fehlenden Kanälen. Unser allgemeines Verständnis der Zahnanatomie sollte den Behandler in die Lage versetzen, alle Kanäle zu finden. Einige Zähne haben beispielsweise in 95 % der Fälle zwei Kanäle, d. h. wenn nur ein Kanal gefunden wird, sollte der Behandler sorgfältig nach dem zweiten Kanal suchen; einen Kanal nicht zu behandeln, wenn er in 95 % der Fälle vorhanden ist, ist einfach inakzeptabel.

In anderen Fällen ist der zusätzliche Kanal vielleicht nur in 75 % der Fälle vorhanden. Der häufigste Zahn, bei dem ein Wurzelkanalversagen auftritt, ist der obere erste Backenzahn, insbesondere die mesio-bukkale Wurzel, die in mehr als der Hälfte der Fälle zwei Kanäle aufweist. Im Allgemeinen finde ich in drei von vier Fällen zwei Kanäle, doch fast jedes Mal, wenn ein Patient mit einem Misserfolg an diesem Zahn vorstellig wird, liegt es daran, dass der ursprüngliche Arzt den MB2-Kanal übersehen hat. Wenn man einen Wurzelkanal ohne Mikroskop durchführt, sind die Chancen, den oft schwer zu findenden MB2-Kanal zu behandeln, sehr gering. Auch das Fehlen der richtigen Ausrüstung erschwert das Auffinden dieses Kanals. Wird dieser Kanal nicht behandelt, führt dies häufig zu anhaltenden Symptomen und latentem (langfristigem) Versagen des Wurzelkanals. Die Verwendung einer dreidimensionalen Röntgenaufnahme mit Kegelstrahl (CBCT), wie sie in unserer Praxis zur Verfügung steht, ist eine große Hilfe bei der Erkennung dieses Kanals. Außerdem ist das CBCT von unschätzbarem Wert, wenn ein Patient zur Beurteilung eines defekten Wurzelkanals vorstellig wird und uns hilft, einen übersehenen Kanal definitiv zu diagnostizieren.

Das Fazit ist, dass Kanäle nicht übersehen werden sollten, weil es Technologien gibt, die es uns ermöglichen, ihr Vorhandensein zu erkennen und zu lokalisieren. Wenn ein Arzt eine endodontische (Wurzelkanal-) Behandlung durchführt, muss er oder sie über die richtige Ausrüstung verfügen, um die gesamte Anatomie eines Zahns zu behandeln. Obwohl eine Wurzelbehandlung bei einem Endodontologen etwas teurer sein kann als bei einem Allgemeinzahnarzt, ist die Chance auf langfristige Einsparungen größer, wenn die Behandlung beim ersten Mal richtig durchgeführt wird.

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Unvollständig behandelter Kanal

Der zweithäufigste Grund für ein Versagen der Wurzelbehandlung sind unvollständig behandelte Kanäle. Das heißt, wenn ein Kanal 23 Millimeter lang ist, hat der Behandler nur 20 Millimeter davon behandelt. Ein zu kurzer Kanal erhöht das Risiko eines Misserfolgs, weil er einen unbehandelten oder ungefüllten Wurzelkanalraum enthält, in dem sich Bakterien ansiedeln und eine Infektion verursachen können.

Drei Gründe, warum eine Wurzelkanalbehandlung kürzer war, als sie sein sollte, können die natürliche Anatomie sein, die dies nicht zulässt (scharfe Kurven oder Verkalkungen), Vorsprünge (Hindernisse, die von einem unerfahrenen Behandler, einem Behandler, der nicht die richtige Ausrüstung verwendet, oder sogar einem erfahrenen Behandler in einer komplexen Situation geschaffen wurden) oder reine Faulheit – sich nicht die Zeit zu nehmen, bis zum Ende des Kanals vorzudringen.

Zwei Faktoren, die zu einer erfolgreichen Behandlung eines Kanals auf Länge beitragen, sind die richtige Ausrüstung und Erfahrung. Ein Beispiel für die richtige Ausrüstung ist eine besonders feine Wurzelkanalfeile. Mit der kleinsten und flexibelsten Wurzelkanalfeile (Instrument für die Reinigung) kann der Arzt die gesamte Länge des Kanals erreichen, bevor er ihn so beschädigt, dass er nicht mehr repariert werden kann. Wenn der Arzt eine zu große (und damit zu steife) Feile verwendet, kann er einen Vorsprung schaffen, der nicht zu überwinden ist und daher dazu führt, dass nicht der gesamte Kanal behandelt wird, was möglicherweise zu einem Misserfolg führt. Endodontologen haben diese kleineren Feilen in der Regel vorrätig, allgemeine Zahnärzte dagegen oft nicht. Selbst bei den erfahrensten Ärzten kann es zu Ausbrüchen kommen, aber Erfahrung und die richtige Ausrüstung verringern ihr Auftreten erheblich.

Der zweite Faktor, der zur erfolgreichen Behandlung eines Kanals auf Länge beiträgt, ist Erfahrung. Es gibt keinen Ersatz dafür, diese spezielle Situation schon viele Male zuvor behandelt zu haben. Da Endodontologen so viele Wurzelkanäle behandeln, entwickeln sie ein feines Gespür dafür, wie sie das Ende eines Kanals erreichen können. Sie wissen auch, wie man einen Kanal so öffnet, dass der größtmögliche Erfolg erzielt werden kann. Eine Wurzelkanalbehandlung durch einen erfahrenen Endodontologen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass der Kanal in seiner gesamten Länge behandelt wird und dass es weniger zu Misserfolgen kommt.

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Gewebe

Der dritte Grund für Misserfolge bei der Wurzelbehandlung ist Gewebe, das zum Zeitpunkt der ersten Wurzelbehandlung im Zahn verblieben ist. Dieses Gewebe dient als Nährstoffquelle für Bakterien, die das Wurzelkanalsystem erneut infizieren können. Wurzelkanäle haben naturgemäß unregelmäßige Formen, die mit unseren gleichmäßig runden Instrumenten nicht leicht zu reinigen sind. Zwei häufige Gründe, warum Gewebe in einem Wurzelkanal zurückbleibt, sind das Fehlen einer angemessenen Beleuchtung und Vergrößerung, was mit einem zahnärztlichen Operationsmikroskop möglich ist, und ein zu schnell durchgeführter Wurzelkanal.

Unmittelbar bevor ich einen gereinigten Wurzelkanalraum fülle, halte ich an, um die Kanäle genauer zu inspizieren, indem ich sie trockne und mit dem Mikroskop heranzoome, um die Wände unter starker Vergrößerung und Beleuchtung zu untersuchen. Selbst wenn ich denke, dass ich gründlich gearbeitet habe, finde ich oft Gewebe, das an den Wänden zurückgeblieben ist. Dieses Gewebe lässt sich mit einer erfahrenen Handhabung der Wurzelkanalfeile unter starker Vergrößerung leicht entfernen.

Der zweite Grund, warum Gewebe in einem wurzelkanalbehandelten Zahn verbleiben kann, ist, dass die Behandlung zu schnell durchgeführt wurde. Ich bin mir völlig im Klaren darüber, dass der Patient (und der Arzt) den Wurzelkanal so schnell wie möglich behandeln wollen, aber eine der Funktionen des Spülmittels, das zur Reinigung während der Wurzelbehandlung verwendet wird, ist die Verdauung des Gewebes – je länger es dort verweilt, desto sauberer wird der Zahn. Das ist gut so, denn auch Bereiche, die nicht mit dem Wurzelkanalinstrument berührt werden, können von der Reinigungslösung gereinigt werden. Wird eine Wurzelbehandlung zu schnell durchgeführt, hat das Spülmittel keine Zeit, zu wirken, und der Zahn wird nicht so sauber, wie er möglicherweise sein könnte. Praktiker entscheiden ständig, wann eine ausreichende Reinigung stattgefunden hat. Am liebsten würden wir den Zahn des Patienten stundenlang einweichen lassen, aber das ist einfach nicht praktikabel. Deshalb bestimmen wir, wann der maximale Nutzen innerhalb eines angemessenen Zeitraums erreicht ist. Wenn ein Wurzelkanal zu schnell behandelt und nicht gründlich gespült wird, kann Gewebe zurückbleiben und ein latentes Versagen des Wurzelkanals auftreten.

Fraktur

Ein weiterer häufiger Grund für ein Versagen des Wurzelkanals ist eine Wurzelfraktur. Diese kann zwar den wurzelbehandelten Zahn betreffen, steht aber nicht unbedingt in direktem Zusammenhang mit der Wurzelbehandlung. Durch Risse in der Wurzel können Bakterien an Stellen eindringen, an denen sie nichts zu suchen haben. Frakturen können auch bei Zähnen auftreten, die noch nie eine Füllung hatten, was darauf hindeutet, dass viele von ihnen einfach nicht zu verhindern sind.

Frakturen können auch durch eine Wurzelkanalbehandlung entstehen, bei der die Zahnstruktur zu aggressiv entfernt wurde. Dies ist häufiger bei Wurzelkanälen der Fall, die ohne Vergrößerung (z. B. mit dem zahnärztlichen Operationsmikroskop) durchgeführt werden, da der Behandler mehr Zahnsubstanz entfernen muss, um mehr Licht zu erhalten.

Gelegentlich war eine Fraktur bereits bei der ersten Wurzelkanalbehandlung vorhanden. Wenn eine Fraktur festgestellt wird, spielen viele Faktoren eine Rolle bei der Entscheidung, ob eine Wurzelkanalbehandlung versucht werden sollte. Die Prognose bei einer Fraktur ist immer schlechter, aber wir können nie wissen, um wie viel. Manchmal dauert die Behandlung lange, manchmal aber auch nur sechs Monate. Wir hoffen, dass eine Wurzelbehandlung, wenn sie zur Behandlung des Zahns gewählt wurde, lange dauert.

Frakturen sind im Allgemeinen auf einem Röntgenbild nicht zu sehen. Frakturen verursachen jedoch ein bestimmtes Infektionsmuster, das auf dem Röntgenbild zu sehen ist und es uns ermöglicht, ihr Vorhandensein zu erkennen. Das dreidimensionale CBCT-Bildgebungssystem in unserer Praxis kann uns größere Röntgendetails zeigen, die uns helfen, das Vorhandensein eines Risses besser festzustellen als herkömmliche Röntgenbilder. Ich hatte schon viele Fälle, in denen ich entschieden habe, dass eine Wurzelkanalbehandlung oder eine erneute Behandlung das Problem nicht lösen würde, weil die Wahrscheinlichkeit eines Bruchs zu hoch war, um eine Behandlung zur Rettung des Zahns zu rechtfertigen.

Leckage

Das Ziel einer Wurzelkanalbehandlung ist es, Gewebe zu entfernen, Bakterien abzutöten und das System abzudichten, um ein erneutes Eindringen von Bakterien zu verhindern. Alle zahnmedizinischen Materialien lassen Bakterien austreten; unser Ziel ist es, das Ausmaß des Austritts zu begrenzen. An einem unbekannten Punkt kippt das Gleichgewicht und es kann zu einer Infektion kommen. Je mehr Maßnahmen wir ergreifen, um das Austreten von Bakterien zu verhindern, desto wahrscheinlicher ist ein Erfolg. Vier Maßnahmen, die dazu beitragen können, das Scheitern eines Wurzelkanals aufgrund von Leckagen zu verringern, sind die Isolierung mit Kofferdam, sofortige permanente Füllungen, Öffnungsbarrieren und eine gute Kommunikation mit Ihrem Zahnarzt.

Kofferdam

Eine Wurzelbehandlung sollte niemals ohne die Verwendung einer Latex- (oder Nicht-Latex-) Barriere, genannt Kofferdam, durchgeführt werden. In der Schule wurde mir beigebracht, dass eine Wurzelkanalbehandlung ohne Kofferdam einen Kunstfehler darstellt, und die meisten Ärzte würden in diesem Punkt zustimmen. Der Kofferdam schützt den Patienten in zweierlei Hinsicht. Zum einen schützt der Kofferdam den Patienten, indem er verhindert, dass kleine Instrumente in den hinteren Teil des Mundes fallen und abgesaugt werden. Zweitens schützt der Kofferdam den Patienten, indem er verhindert, dass bakterienreicher Speichel in den Zahn gelangt und eine Infektion begünstigt. Eine Wurzelbehandlung ohne Kofferdam ist durch Bakterien zum Scheitern verurteilt. Auch wenn dies nicht erforderlich ist, kann die Verwendung des Kofferdams bei der Wiederherstellung des Zugangs ebenfalls vor einem bakteriellen Leck schützen. Der erste Schritt zu einem erfolgreichen Wurzelkanal besteht darin, das Eindringen von Bakterien durch die Verwendung eines Kofferdams zu verhindern.

Dauerhafte Füllung (Aufbau)

Wenn ein Wurzelkanal von einem Spezialisten fertiggestellt wird, ist es eine sehr gängige Praxis, dass der Endodontologe ein Wattepellet und ein provisorisches Material einsetzt, das dann vom allgemeinen (restaurativen) Zahnarzt des Patienten ersetzt wird. Dieses provisorische Material kann sofort undicht werden, reicht aber in der Regel für einen Zeitraum von 7-21 Tagen aus, bis der Patient einen Termin bei seinem Hauszahnarzt vereinbart hat.

Die beste Möglichkeit, das Risiko eines bakteriellen Lecks zu verringern, ist eine permanente Füllung zum Zeitpunkt des Abschlusses der Wurzelbehandlung. Dadurch wird sichergestellt, dass der Zahn so weit wie möglich gegen das Eindringen von Bakterien abgedichtet ist. Diese Füllung wird als Zugangsrestauration oder Aufbaufüllung bezeichnet. Obwohl viele Endodontologen den Zugang mit einer Füllung versiegeln, setzen viele dennoch ein Provisorium ein. Ob der Patient eine permanente Füllung oder eine provisorische Füllung erhält, hängt weitgehend von einer Kombination von Faktoren ab, darunter die Praxisphilosophie des Endodontologen, die Präferenzen des überweisenden Zahnarztes, die Komplexität des Behandlungsplans und die für die Behandlung vorgesehene Zeit.

Orifice Barriers

Wenn eine permanente Füllung nicht zum Zeitpunkt der Fertigstellung eines Wurzelkanals gelegt werden kann, ist eine Orifice Barrier die nächstbeste Alternative. Die Öffnung zu den Kanälen wird als Mündung bezeichnet, und die Barriere kann aus verschiedenen Materialien bestehen. Das in unserer Praxis verwendete Material ist ein violettes fließfähiges Komposit, das auf den Zahnboden geklebt und mit einem hochintensiven Licht gehärtet wird. Die Forschung wird nie beweisen, ob diese Technik die Langzeitprognose verbessert oder nicht, aber die allgemeine Meinung in der endodontischen Gemeinschaft ist, dass eine geklebte Öffnungsbarriere besser ist als gar nichts.

Gute Kommunikation und rechtzeitige Nachsorge mit dem restaurativen Zahnarzt

Schließlich kann die Leckage reduziert werden, wenn der Patient seinen restaurativen Zahnarzt so bald wie möglich nach Abschluss der Wurzelkanalbehandlung aufsucht. Dies kann erreicht werden, wenn eine effiziente Kommunikation zwischen dem Endodontologen und dem restaurativen Zahnarzt besteht. In unserer Praxis schicken wir auch eine monatliche Zusammenfassung der Patienten an jeden Arzt, die dieser als eine weitere Ebene verwenden kann, um zu bestätigen, dass die Behandlung seines Patienten abgeschlossen ist und dass der Patient so bald wie möglich für eine restaurative Behandlung gesehen werden muss. Ein Großteil der Verantwortung für eine rechtzeitige restaurative Versorgung liegt in den Händen des Patienten. Patienten, die eine restaurative Behandlung nach einer Wurzelbehandlung hinauszögern, riskieren einen Misserfolg ihrer Wurzelbehandlung, der eine erneute Behandlung auf ihre Kosten erforderlich machen kann. Patienten sollten nicht zögern, ihren wurzelbehandelten Zahn dauerhaft mit einer Füllung und in vielen Fällen mit einer Krone zu versorgen.

Der beste Weg für einen Patienten, das Scheitern einer Wurzelbehandlung zu verhindern, besteht darin, sich von einem erfahrenen Endodontologen behandeln zu lassen, der über die richtige Ausrüstung verfügt (einschließlich eines Mikroskops und möglicherweise eines CBCT-3D-Bildgebungsgeräts mit Kegelstrahl), und eine rechtzeitige restaurative Behandlung entweder zum Zeitpunkt des Abschlusses der Wurzelbehandlung oder kurz danach zu erhalten.

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