White-Dot-Syndrome Von Gwyn Samuel Williams

Man kann mit Fug und Recht behaupten, dass Auszubildende und Fachärzte, die keine Netzhautspezialisten sind, ein wenig Angst vor den so genannten „White-Dot-Syndromen“ der Netzhaut haben. Es ist leicht zu verstehen, warum dies der Fall ist, da fast jeder Uveitis-Spezialist die Syndrome auf leicht oder sogar völlig unterschiedliche Weise beschreibt und oft miteinander wetteifert, um seine eigenen Begriffe in der veröffentlichten Literatur durchzusetzen.

Es wird auch darüber gestritten, inwieweit einige Erkrankungen Teil eines Spektrums sind und andere für sich allein stehen. Und dann gibt es Argumente darüber, wie wichtig jedes dieser Argumente für sich genommen ist. Ich werde versuchen, dies so weit wie möglich zu vereinfachen.

Die drei verschiedenen Syndrome

Vogelschrot-Retinochoroidopathie

Eine alte Schrotflinte, die mit Vogelschrotkugeln geladen ist, hat eine ziemlich breite Streuung, die das schwer zu treffende, sich bewegende Ziel eines Vogels im Flug ausgleichen soll. Die Punkte, die in diesem Zustand gefunden werden, variieren in ihrer Größe, ebenso wie die Kugeln, sind aber im Allgemeinen von ovaler Form mit einem Durchmesser von einem Viertel bis zu einer halben Scheibe, wobei ihre Achse zum hinteren Pol zeigt. Die Läsionen sind meist am Pol selbst konzentriert, wobei mit zunehmender Entfernung von der Makula eine umgekehrt proportionale Konzentration und Anzahl von Punkten entsteht. Sie sind cremegelb und befinden sich in der tiefen Netzhaut und der oberflächlichen Aderhaut und werden nicht pigmentiert, daher die frühere alternative Bezeichnung „vitiligöse Retinochoroidopathie“ (siehe Abbildung 1). Da die Erkrankung posterior ist, kommt es immer zu einer Vitritis und einem zystoiden Makulaödem, während Vorderkammerzellen seltener sind.

Abbildung 1: Birdshot-Retinochoridopathie.

Interessanterweise handelt es sich um eine Erkrankung, die fast ausschließlich bei Weißen auftritt, wobei die berühmte Assoziation mit HLA-A29 ein relatives Risiko von 224 für einen Patienten mit Birdshot bedeutet. Faszinierend ist jedoch, dass HLA-A29 selbst bei schwarzen Südafrikanern am häufigsten und bei Weißen seltener vorkommt, was auf einen noch zu entdeckenden Auslösefaktor schließen lässt, der im Spiel sein muss. Die Krankheit ist bekanntermaßen aggressiv und erfordert in der Regel eine ebenso aggressive Immunsuppression. Zusammenfassend kann man sich also einen aggressiven Weißen mittleren Alters vorstellen, der mit einer Schrotflinte, die mit Vogelkugeln von etwa einem Viertel eines Scheibendurchmessers geladen ist, einen Schuss auf die Makula eines anderen abgibt.

Abbildung 2: Serpiginöse Choroiditis.

Serpiginöse Choroiditis

Serpiginös bedeutet „schlangenartig“ und wird in diesem Zusammenhang verwendet, um zu beschreiben, wie sich die Läsionen zunächst um die Papille herum bilden, und wenn sich weitere Läsionen entwickeln, werden die weißen Punkte zu einer Masse medusenartiger weißer Schlangen, die sich von der Papille aus in verschiedene Richtungen erstrecken, am häufigsten jedoch in einem Bogen um die Makula (siehe Abbildung 2). Da es sich um eine Krankheit handelt, die in Schüben auftritt und in Ruhephasen verläuft, gibt es in der Regel nur sehr wenige Entzündungszeichen im hinteren Bereich, und der vordere Augenabschnitt ist immer ruhig. Dies ist in der Tat die wichtigste Methode zur Unterscheidung von der wichtigsten Differenzialdiagnose, der Toxoplasma-Retinochoroiditis, bei der die Entzündungsaktivität normalerweise sehr ausgeprägt ist. Wie bei der Vogelschusskrankheit scheinen weiße Menschen mittleren Alters die Hauptbetroffenen zu sein, obwohl auch andere rassische Gruppen in geringerem Maße betroffen sind.

Die neuen cremeweißen Ausläufer der Schlange, die sich von Zeit zu Zeit bilden, verblassen zu einer weißen Narbe, meist mit Pigmentierung, und das Ziel der Behandlung ist die Unterdrückung von Rezidiven, um die Fovea so lange wie möglich zu erhalten. Manche plädieren dafür, die Immunsuppression nur während der Schübe einzusetzen, um deren Wirkung zu dämpfen, andere plädieren dafür, die Immunsuppression einzusetzen, um die Schübe von vornherein zu verhindern, obwohl der dafür erforderliche Grad der Immunsuppression in der Regel hoch ist. Zusammenfassend kann man sich eine weitere weiße Person mittleren Alters mit einer gewundenen Schlange um ihren Kopf vorstellen, die sich in kleinen Schritten immer näher an ihr verängstigtes Gesicht heranbewegt.

Akute posteriore multifokale Placoid-Pigmentepitheliopathie (APMPPE)

Dies ist eine Erkrankung jüngerer, wiederum hauptsächlich weißer Menschen, mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 26 Jahren und einem leichten Übergewicht der Männer von 1,2:1. Im gesprochenen Englisch wird es gewöhnlich als „AMPEE“ bezeichnet, wobei das erste „P“ weggelassen wird, da es dann nicht mehr als Wort ausgesprochen werden kann. Im Gegensatz zu den beiden anderen oben genannten Erkrankungen handelt es sich hier um eine systemische Erkrankung, bei der häufig eine virale Prodromalerkrankung auftritt und auch andere systemische Symptome wie auditorische Symptome, Meningismus, Lymphadenopathie und Darmbeschwerden auftreten können.

‚Placoid‘ bedeutet plattenförmig, wie bei einem Haushaltsteller, und es macht es dann einfach, sich diese Läsionen als große runde gelbe Läsionen vorzustellen, bei denen das Zentrum leicht erhöht ist, die am hinteren Pol auftreten und in der Regel etwa einen halben bis einen ganzen Scheibendurchmesser breit sind und die tiefe Netzhaut betreffen (siehe Abbildung 3).

Abbildung 3: Akute posteriore multifokale Placoid-Pigmentepitheliopathie.

Die Krankheit ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle selbstlimitierend und brennt innerhalb weniger Wochen aus, wobei sich alte Läsionen absetzen und neue Läsionen auftreten, nicht unähnlich einem Waldbrand nach einem Blitzeinschlag im Yellowstone National Park. Die Läsionen siedeln sich an und hinterlassen eine pigmentierte Narbe, meist in Höhe des retinalen Pigmentepithels (RPE). Ähnlich wie die Parkfeuerwehr im Yellowstone wird das Feuer nach einem spontanen Blitzeinschlag in der Regel sich selbst überlassen, es sei denn, es zeigt Anzeichen für eine Ausbreitung auf wichtige Parkeinrichtungen, wie in diesem Fall die Fovea, oder es handelt sich um eine seltene Art von Feuer, das chronisch wird und große Zerstörungen im Park riskiert, wie 1988 geschehen. Daher wird im Allgemeinen von einer Immunsuppression abgeraten, es sei denn, die Krankheit scheint nicht ihren typischen selbstlimitierenden Verlauf zu nehmen. Zusammenfassend kann man sich einen jungen weißen Mann vorstellen, der große gelbe Teller fallen lässt, die er zu trocknen versucht, und der sich von einer Viruserkrankung erholt und sich nicht besonders wohl fühlt.

Das Spektrum der Weißpünktchen

Die anderen Weißpünktchen-Syndrome sind vielleicht am einfachsten als Teil eines Spektrums zu verstehen, obwohl einige davon hervorstechen und separat behandelt werden. Diese Syndrome treten typischerweise vor allem bei jungen, weißen, kurzsichtigen Frauen auf und sind in der Regel nicht wirksam oder manchmal auch gar nicht behandlungsbedürftig. Dieses ganze Spektrum wird manchmal als „medizinische Netzhaut-Ornithologie“ bezeichnet, da es viele Diskussionen darüber gibt, wann bestimmte Vögel unterscheidbar genug sind, um eine Art zu bilden, obwohl dies letztendlich nur akademisch ist, wenn auch höchst interessant. Immerhin hatte Bill Oddie seine eigene Fernsehsendung.

Akutes idiopathisches Syndrom der Vergrößerung des blinden Flecks (AIBSE)

Dies ist die mildeste Erkrankung in diesem Spektrum und besteht, wie der Name schon sagt, aus einem einseitig vergrößerten blinden Fleck bei der Perimetrie ohne eine geschwollene Bandscheibe oder andere Anzeichen. Dieser Zustand kann im Laufe der Zeit schwanken, sich bessern oder verschlechtern, und selten kann auch das andere Auge betroffen sein. Es besteht ein ausgeprägter relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) und Photopsie im betroffenen Auge.

Abbildung 4: Akute zonale okkulte äußere Retinopathie.

Akute zonale okkulte äußere Retinopathie (AZOOR)

Dieser Zustand ist am besten als eine schlimmere Version von AIBSE zu betrachten. Sie ist häufiger bilateral als AIBSE, und die Photopsie ist schlimmer und wird als ziemlich aufdringlich beschrieben. Der Gesichtsfelddefekt ist ebenfalls eine Erweiterung des blinden Flecks, aber die Prognose ist im Laufe der Zeit eher schlechter als besser. Trotzdem ist die RAPD etwas weniger ausgeprägt als bei der AIBSE. Obwohl anfangs nichts zu sehen ist – daher das Wort „okkult“ im Namen -, kommt es im Laufe der Zeit in der Regel zu einer gewissen Depigmentierung des RPE und zur Bildung von Knochennadeln im betroffenen Bereich, zusammen mit einer Netzhautatrophie (siehe Abbildung 4). In der Tat ist Retinitis pigmentosa die Hauptdifferenzialdiagnose in der späteren Phase von AZOOR, ebenso wie krebsassoziierte Retinopathie und melanomassoziierte Retinopathie in der frühen Phase.

Abbildung 5: Akute ringförmige äußere Retinopathie.

Akute ringförmige äußere Retinopathie (AAOR)

Diese Erkrankung ähnelt der AZOOR insofern, als die Patienten einen vergrößerten blinden Fleck mit Photopsie aufweisen, aber im Gegensatz zur AZOOR ist der Schaden erst Monate oder Jahre nach Beginn der Episode in Form von RPE-Veränderungen und Netzhautatrophie sichtbar. Patienten mit AAOR zeigen einen sich ausdehnenden Ring von Netzhautentzündungen, der sich auf die Papille konzentriert (siehe Abbildung 5) und sich dann nach außen ausdehnt, wobei die geschädigte Netzhaut und das RPE zurückbleiben, was der AZOOR in der Spätphase nicht allzu unähnlich ist. AAOR kann also als eine nicht-okkulte, aggressive „brush fire“-Variante von AZOOR angesehen werden.

Abbildung 6: Multiple evanescent white dot syndrome.

Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS)

Evanescent wird von meinem Oxford English Dictionary als „verschwindend oder wahrscheinlich verschwindend“ beschrieben. Der bei weitem häufigste Fehler, der gemacht wird, ist die Verwechslung von „evanescent“ mit „effervescent“, was etwas Sprudelndes impliziert. Diese Punkte sind in keiner Weise sprudelnd, obwohl sie spurlos verschwinden. Zunächst einmal ist es sinnvoll, sich zu vergegenwärtigen, inwiefern dieser Zustand den anderen des Spektrums ähnelt. Sie ist in der Regel einseitig, geht mit einer RAPD und einem vergrößerten blinden Fleck bei perimetrischen Tests einher, und die Patienten berichten über Photopsie. Im Gegensatz zu den anderen ist eine prodromale Viruserkrankung häufig, ähnlich wie bei APMPEE, die nicht zu dieser Gruppe gehört, und natürlich treten die pathognomonischen evaneszenten weißen Punkte auf, die bei den anderen Erkrankungen nicht vorhanden sind (siehe Abbildung 6). Diese Punkte sind klein, etwa 100 Mikrometer groß, weiß und verschwinden wieder, wie der Name schon sagt (jetzt, da wir wissen, was es bedeutet). Dies ist entscheidend für die Unterscheidung von anderen Erkrankungen, die nicht verschwinden, wie z. B. die APMPEE, bei der die Läsionen eine Narbe hinterlassen. Leichte hintere Glaskörperentzündungen und Periphlebitis können auftreten. Verwirrenderweise heißt es, dass diese Patienten manchmal „weitergehen“, um AZOOR oder AIBSE zu entwickeln, aber in Wirklichkeit ist dieses Phänomen wahrscheinlich ein weiterer Beweis dafür, dass diese Erkrankungen alle einen verborgenen ätiologischen Faktor teilen und sie alle verschiedene Seiten einer vielseitigen Medaille sind.

Akute makuläre Neuroretinopathie (AMN)

Die AMN ähnelt der AIBSE insofern, als sie in der Regel ein einseitiges Skotom aufweist, das jedoch im Gegensatz zur AIBSE im perifovealen Bereich liegt und keine Vergrößerung des blinden Flecks darstellt. Bei roter freier Beleuchtung der Netzhaut können gelegentlich keilförmige Läsionen um die Fovea herum gesehen werden, die einen Defekt in der Nervenfaserschicht darstellen. Es ist möglich, dass die orale Kontrazeptivapille oder eine intravenöse adrenerge chorioretinale Vasokonstriktion als Ursache in Frage kommen, obwohl dies, wie bei vielen Aspekten dieser Erkrankungen, Gegenstand von Diskussionen ist.

Abbildung 7: Multifokale Choroiditis mit Panuveitis.

Andere Weißpunktsyndrome

Multifokale Choroiditis mit Panuveitis (MCP)

Es handelt sich um eine bilaterale entzündliche Erkrankung, die, wie das oben beschriebene Spektrum, am häufigsten bei jungen myopen weißen Frauen auftritt. Neue Läsionen sind cremegelb und gehen mit Entzündungen in Form von Glaskörperzellen und -trümmern, zystoiden Makulaödemen und Periphlebitis einher. Ältere Läsionen bilden weiße, ausgestanzte Narben mit pigmentierten Rändern, und der peripapilläre Bereich ist eine häufige Stelle für diese Narben, die in der Regel ein Drittel bis eine ganze Scheibe im Durchmesser messen (siehe Abbildung 7). Wenn die peripapillären Läsionen frisch sind, sieht man eine geschwollene Bandscheibe und eine Beeinträchtigung des Farbsehens. Wie der Name schon sagt, kann es sowohl zu einer Entzündung des vorderen als auch des hinteren Segments kommen, und die Behandlung dieser Entzündung ist für ein gutes Ergebnis von größter Bedeutung. In einigen Fällen ist es möglich, die Immunsuppression nach einer gewissen Zeit der Kontrolle zu beenden, während dies in anderen Fällen aufgrund der Chronizität der Erkrankung nicht möglich ist. Wenn die Erkrankung völlig inaktiv ist und niemals aktiv wird, ist die Hauptdifferenzialdiagnose das vermutete okuläre Histoplasmose-Syndrom.

Punktierte innere Choroidopathie (PIC)

Wenn die Läsionen nur wenige sind und sich um die Fovea gruppieren, spricht man von einer PIC, die in jeder Hinsicht eine Untergruppe der MCP ist. Der Grund dafür, dass eine Vitritis, wenn überhaupt, nur in sehr geringem Umfang auftritt, liegt in erster Linie an der Anzahl der betroffenen Läsionen und nicht daran, dass es sich um eine andere Krankheitsentität handelt. Da bei dieser Erkrankung der perifoveoläre Bereich so direkt betroffen ist, sind die Hauptursachen für die visuelle Morbidität Läsionen, die die Fovea direkt betreffen und die mit Immunsuppression behandelt werden können, wenn sie in der akuten Phase erkannt werden, oder die Entwicklung einer choroidalen neovaskulären Membran, die mit Anti-VEGF-Mitteln auf die übliche Weise behandelt werden kann.

Periphere multifokale Chorioretinitis

Hierbei handelt es sich um eine Untergruppe der MCP, bei der zahlreiche periphere, dicht gepackte multifokale Narben vorhanden sind. Sarkoidose wird als Ursache vermutet, und einige Autoren vermuten, dass Sarkoidose tatsächlich ein wichtiger ätiologischer Faktor bei den Erkrankungen des MCP-Spektrums sein könnte.

Abbildung 8: Progressive subretinale Fibrose und Uveitis-Syndrom.

Progressive subretinale Fibrose und Uveitis-Syndrom

Wie PIC eine kleine lokalisierte Variante von MCP ist, so ist das progressive subretinale Fibrose- und Uveitis-Syndrom sein großer böser Cousin aus einer anderen Stadt. MCP kann bis zu einem Stadium fortschreiten, in dem sich ein subretinaler gliotischer Belag bildet, der sich langsam über den hinteren Pol ausbreitet und, wenn er nicht kontrolliert wird, schließlich die Fovea befallen kann und wird (siehe Abbildung 8). Aggressive Immunsuppression ist das Gebot der Stunde, aber selbst dann ist es sehr schwierig, die Ausbreitung der Läsion zu stoppen.

Retinale Pigmentepitheliitis (Morbus Krill)

Dieser Zustand ist gekennzeichnet durch verzerrtes zentrales Sehen bei jungen Erwachsenen, typischerweise nach einer Virusinfektion. Die Untersuchung zeigt sehr kleine dunkle Flecken auf der Höhe der äußeren Netzhaut, die von einem gelben oder orangefarbenen Lichthof umgeben sind. Während des akuten Stadiums kann sich Flüssigkeit unter der neurosensorischen Netzhaut ansammeln. Im Laufe einiger Wochen verschwindet diese Flüssigkeit, und es bleiben bleibende RPE-Narben zurück.

Unilaterale akute idiopathische Makulopathie

Diese seltene einseitige Erkrankung tritt nach einer grippeähnlichen Erkrankung auf, ähnlich wie einige der anderen Erkrankungen, und besteht aus einer zentralen Netzhauterhebung mit RPE-Störung, wobei die OCT-Untersuchung eine Verdickung der äußeren Netzhaut ähnlich wie bei der Best-Krankheit zeigt, obwohl die Best-Krankheit natürlich bilateral ist. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist das Vorhandensein gelegentlicher Glaskörperzellen bei der unilateralen akuten idiopathischen Makulopathie, während diese bei der Best-Krankheit nicht vorhanden sind. Die meisten Fälle klingen schnell ab, obwohl in einigen Fällen eine bull’s eye Läsion zurückbleibt.

Schlussfolgerung

Weiße-Punkt-Syndrome können für den Augenarzt ein erschreckendes Minenfeld von Akronymen für scheinbar endlose Zustände sein, aber wenn man erst einmal Ordnung geschaffen hat, ist das ganze Erscheinungsbild viel weniger erschreckend. Sich daran zu erinnern, dass aus dem Mischmasch Birdshot, Serpiginous und APMPEE hervorstechen, und dass die verbleibenden in einer großen Box zusammengefasst werden können, wenn auch unordentlich, ist schon ein sehr guter Anfang. Trennen heißt siegen. Es ist interessant, eine ähnliche Ätiologie hinter den Weißpünktchensyndromen zu vermuten. Sind sie wirklich eine Krankheit der Weißen oder handelt es sich um eine enorme Verzerrung der Berichterstattung? Dieses ganze Gebiet ist eines der letzten verbliebenen Wildwest-Reservate der Augenheilkunde, und genau das macht die White-Dot-Syndrome gleichzeitig erschreckend und aufregend. Es wurden zwar einige Straßen angelegt und verschiedene geografische Merkmale gefunden, die sich für ein gewisses Maß an Navigation eignen, aber eine moderne Lewis-und-Clarke-Expedition, die das alles zusammenführt, hat noch nicht stattgefunden.