Sie kennen Hunderte von Patienten wie Glenda Jimmo. Ältere Menschen, Diabetiker, mehrere Komorbiditäten. Aber diese Seniorin und Mutter von vier Kindern aus Vermont wird für immer als diejenige in die Geschichte eingehen, die im Alter von 76 Jahren gegen die Bundesregierung gekämpft und gewonnen hat. Frau Jimmo war die Hauptklägerin in einer Sammelklage aus dem Jahr 2011, die darauf abzielte, die Medicare-Kriterien für die Kostenübernahme von Physiotherapie und anderen von Fachkräften erbrachten Leistungen zu erweitern. Am 24. Januar 2013 genehmigte das US-Bezirksgericht für den Bezirk Vermont eine Vergleichsvereinbarung in der Rechtssache Jimmo gegen Sebelius, in der die Kläger behaupteten, dass die Medicare-Vertragspartner bei der Feststellung von Ansprüchen auf Medicare-Leistungen für qualifizierte Pflege unangemessen einen „Verbesserungsstandard“ anwenden. Der bahnbrechende Vergleich, der als Jimmo-Vereinbarung bekannt wurde, wurde als Sieg für Medicare-Begünstigte gefeiert, die wegen chronischer Erkrankungen und Behinderungen behandelt werden.
Aber Moment mal, müssen Patienten nicht Fortschritte nachweisen, um für eine qualifizierte Therapie in Frage zu kommen? Viele von uns in der Reha-Branche hatten sich in den Kopf gesetzt, dass Patienten Fortschritte nachweisen müssen, um Anspruch auf Medicare-Leistungen zu haben. In der CMS-Aktualisierung im Anschluss an die Jimmo-Vereinbarung heißt es jedoch:
Während die Erwartung einer Verbesserung ein vernünftiges Kriterium ist, das beispielsweise bei der Bewertung eines Antrags zu berücksichtigen ist, bei dem das Ziel der Behandlung die Wiederherstellung einer früheren Fähigkeit ist, erkennt Medicare seit langem an, dass es auch bestimmte Fälle geben kann, in denen keine Verbesserung zu erwarten ist, aber dennoch eine qualifizierte Behandlung erforderlich ist, um eine Verschlechterung zu verhindern oder zu verlangsamen und einen Patienten auf dem höchstmöglichen Funktionsniveau zu halten. In den Vorschriften unter 42 CFR 409.32(c) wird beispielsweise in den Kriterien für die Pflegestufe für die Deckung durch SNF festgelegt, dass das „… Wiederherstellungspotenzial eines Patienten nicht der entscheidende Faktor bei der Feststellung ist, ob qualifizierte Dienstleistungen erforderlich sind. Auch wenn eine vollständige Genesung oder medizinische Besserung nicht möglich ist, kann ein Patient qualifizierte Leistungen benötigen, um eine weitere Verschlechterung zu verhindern oder die derzeitigen Fähigkeiten zu erhalten.“
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Das ist es, was wir jetzt als „Erhaltungstherapie“ bezeichnen.
Auch wenn Medicare bestreitet, dass seine Statuten und Vorschriften jemals die Auferlegung eines „Verbesserungsstandards“ bei der Bestimmung, ob qualifizierte Pflege erforderlich ist, um eine Verschlechterung des Zustands eines Patienten zu verhindern oder zu verlangsamen, unterstützt haben, haben sie dennoch zugestimmt, die von Medicare-Vertragspartnern verwendeten Programmhandbücher zu aktualisieren, die in diesem Punkt unklar waren. Sie stellten klar, dass die Kostenübernahme für qualifizierte Leistungen nicht von der Wiederherstellungsfähigkeit des Patienten abhängt, sondern davon, ob eine qualifizierte Pflege erforderlich ist.
Nach den Aktualisierungen begann das CMS mit einer Aufklärungskampagne für Vertragspartner, Juroren, Leistungserbringer und Lieferanten. Medicare wurde später dafür kritisiert, dass die versprochene Aufklärungskampagne zur Benachrichtigung der Betroffenen nicht ausreichend durchgeführt wurde, und viele Verwalter und Therapeuten in der Langzeitpflege sind sich bis heute nicht über die Verfügbarkeit der Deckung und die Anforderungen bewusst.
In der Zwischenzeit lebt Frau Jimmo gesund und munter in Vermont und erhält, soweit ich weiß, immer noch eine qualifizierte Therapie zu Hause, um ihren Zustand zu erhalten. Danke, Frau Jimmo, dass Sie den Weg für amerikanische Senioren geebnet haben, damit sie die qualifizierte Pflege bekommen, die sie brauchen und verdienen.
Sind Sie neugierig, mehr über Frau Jimmo und die Auswirkungen des Vergleichs auf qualifizierte Dienstleistungen zu erfahren? Hier finden Sie hilfreiche Quellen für zusätzliche Informationen über den Jimmo-Vergleich und die Patientenversorgung:
Seagrove Rehab Partners kann Ihr Team nicht nur darüber aufklären, welche Leistungen abgedeckt sind, sondern wir bieten auch Prüfungen der Krankenblätter an, um die Dokumentation zu bewerten und eine laufende Überwachung zu gewährleisten, damit Ihre Bewohner die benötigte Pflege erhalten und die Leistungen erstattet werden. Eine ordnungsgemäße Dokumentation ist unerlässlich, um die Notwendigkeit einer qualifizierten therapeutischen Intervention zu untermauern, da sie belegt, warum das klinische und kritische Denken eines Therapeuten erforderlich ist, damit Patienten wie Frau Jimmo von den abgedeckten Behandlungen profitieren können, um ihr aktuelles Funktionsniveau und ihre Lebensqualität zu erhalten.
Geschrieben von: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Regional Vice President, Seagrove Rehab Partners