TECHNISCHE ERWÄGUNGEN
Die thermische Ablation wird durch Einführen von Nadelapplikatoren in den Nierentumor durchgeführt, um tödliche Temperaturen für das neoplastische Gewebe zu erzeugen, das von der Ablationszone umgeben ist. Kryoablation und Radiofrequenzablation sind die gebräuchlichsten Methoden (6).
Mit der Verfeinerung von Sondengröße und -design kann ein perkutaner, bildgesteuerter Ansatz für die thermische Ablation einem laparoskopischen Ansatz vorgezogen werden, da die mit dem Verfahren verbundene Morbidität geringer ist (7) (Abbildungen 1-3).
Abbildung 1 MR-Bild, T2-Sequenz. Pfeil: Ein bioptisch nachgewiesenes 2,2 cm großes klarzelliges Karzinom in der linken Niere.
Abbildung 2 Interventioneller CT-Scan. Kryoablation mit zwei Kryosonden innerhalb der Zielläsion. Gestrichelter Kreis: Rand des Eisballs.
Abbildung 3 MR-Bild, T1-Nachkontrast zur Überwachung zwei Jahre nach der Ablation. Pfeil: Zurückgezogene und nicht verstärkende Ablationszone, was auf eine erfolgreiche Behandlung hinweist.
In der Vergangenheit war die perkutane Ablation Patienten mit kleinen, exophytischen Tumoren in der posterolateralen Niere vorbehalten. Durch den verstärkten Einsatz der Kryoablation und von Verlagerungstechniken (8) (z. B. Hydrodissektion und Pneumodissektion – Infusion von Flüssigkeit oder Gas über einen kleinkalibrigen Katheter, der unter Bildführung platziert wird) hat sich jedoch die Zahl der Nierentumoren, die erfolgreich perkutan behandelt werden können, erheblich erweitert, einschließlich größerer Tumoren, zentraler Tumoren und Tumoren an weniger zugänglichen Stellen innerhalb der Niere (9).
Die Kryoablation hat sich bei der Behandlung dieser größeren und komplexeren Nierentumore als vielversprechender erwiesen als die Radiofrequenzablation (9).
Wie der Name schon sagt, beruht die Kryoablation auf niedrigen Temperaturen, um den Zelltod zu bewirken. Der Prozess der Kryoablation folgt dem Joule-Thomson-Effekt, bei dem die Ausdehnung bestimmter Gase (z. B. Argon) in einer nadelartigen Kammer (der Kryosonde) eine Wärmesenke in der Nähe der Antennenspitze erzeugt, die die Sonde auf Temperaturen von -160ºC oder kälter abkühlt (10). Die zelltödliche Isotherme liegt zwischen -20 ºC und -40 ºC. Langsames Einfrieren führt zu intrazellulären Eiskristallen, schnelles Einfrieren zu extrazellulären Eiskristallen. Beide Prozesse führen über unterschiedliche zelluläre Mechanismen zum Zelltod. Darüber hinaus können Gefrier-Auftau-Zyklen zelluläre Dehydrierung, Membranruptur, Gefäßthrombose und Tumorzell-Apoptose auslösen (11).
Die Nähe des Tumors zum Sammelsystem kann eine relative Kontraindikation für die Kryoablation darstellen, da das Risiko einer Urothelverletzung besteht, und es wurde über Harnleiterstrikturen berichtet, insbesondere bei Tumoren im medialen unteren Pol (10).
Das Einsetzen eines Ureterstents mit retrograder warmer Kochsalzspülung des Sammelsystems und einer sehr zuverlässigen Identifizierung des Harnleiters während der Eiskugelüberwachung kann dieses Risiko mindern (12).
Das Einfrieren in kalyceale Strukturen oder das intrarenale Beckensammelsystem verursachte in der längerfristigen Nachbeobachtung keine offensichtlichen Strikturen oder Gefäßverletzungen, ähnlich wie frühere Tierdaten (13). Die relative Erwärmung der Ablationszone durch große zentrale Gefäße kann die Fähigkeit einschränken, zytozide Temperaturen am zentralen Tumorrand zu erreichen, und eine aggressivere Behandlung mit größeren Kryosonden und einem größeren Eiskugelrand ist angezeigt (14).
Um Komplikationen zu minimieren und die therapeutische Wirksamkeit zu maximieren, ist eine sorgfältige Beurteilung der kleinen Nierenmasse eines Patienten vor dem Eingriff mit Querschnittsbildern erforderlich. Ein praktischer Algorithmus für die Planung des Eingriffs, ABLATE, wurde vorgeschlagen, der die folgenden Tumoreigenschaften berücksichtigt:
A, axialer Tumordurchmesser; B, Darmnähe; L, Lage innerhalb der Niere; A, Nachbarschaft zum Harnleiter; T, Berührung des Nierensinusfetts; und E, endophytische oder exophytische Position (15).
Von allen Tumormerkmalen ist die Größe der Nierenmasse der wichtigste Faktor, um eine lokale Tumorkontrolle durch Ablation zu erreichen (16). Dies hängt in erster Linie mit der geringen Größe der ablativen Gewebezonen zusammen, die von den meisten Ablationsgeräten erzeugt werden, sowie mit einigen Einschränkungen bei der Überwachung ihrer Größe während der Behandlung. In dieser Hinsicht ist die Kryoablation der RFA überlegen, da der Eisball auf einem CT-Scan leicht dargestellt werden kann, wodurch die Behandlungsvolumina besser vorhersehbar sind. Die Größe und Form des Eisballs kann mit mehreren Kryosonden, die synergistisch wirken, manipuliert werden (10).
Eine endophytische Tumorposition (Tumor vollständig vom Nierenparenchym umgeben) kann Ablationsverfahren erschweren und wurde mit vermehrten lokalen Behandlungsfehlern in Verbindung gebracht. Gupta et al. (17) berichteten über technisches Versagen oder Rezidive während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten bei sieben von 46 (15,2 %) endophytischen Tumoren gegenüber fünf von 117 (4,3 %) nicht endophytischen Tumoren, die durch Ablation behandelt wurden (p=0,016). Kleine endophytische Nierentumoren, die mit einer intraprozeduralen, nicht verstärkten CT nicht sicher dargestellt werden können, sind besonders schwierig zu behandeln.
Eine Ultraschallführung, eine Ultraschall-CT- oder eine Ultraschall-MRT-Fusionsführung oder die Verabreichung eines IV-Kontrastmittels (Jodinat für CT und Mikrobläschen für Ultraschall) können bei der Lokalisierung endophytischer Tumoren helfen.
Bezüglich der Lokalisierung der Nierentumore ist eine wichtige potenzielle Komplikation, die vor der Ablation berücksichtigt werden muss, die Nervenverletzung, die zu postablativen Neuralgien und Parästhesien führen kann. Bei der Planung der Nierenablation sollte man die Lage der Interkostalnerven, des Nervus genitofemoralis und der lateralen femoralen kutanen Nerven berücksichtigen. Bei der Ablation posteriorer Massen, die sich in der Nähe des großen Psoas-Muskels befinden, besteht die Gefahr, dass der Nervus genitofemoralis geschädigt wird, was zu chronischen Schmerzen, Druckempfindlichkeit und verminderter Sensibilität im Hautbereich der ipsilateralen Leiste führt (18). Mit Hilfe von Verschiebetechniken (z. B. Hydrodissektion und Drehen des Griffs der Kryosonde als Hebel) kann der Tumor vom Psoas wegbewegt werden, wodurch das Risiko von Nervenverletzungen verringert wird (19).