A. 1. Verlustquotenstandards. Eine Medicare-Ergänzungspolice oder ein Zertifikatsformular darf nur dann ausgeliefert oder zur Auslieferung ausgegeben werden, wenn zu erwarten ist, dass die Police oder das Zertifikatsformular den Versicherungsnehmern und Zertifikatsinhabern die gesamten Leistungen (ohne die erwarteten Rückerstattungen oder Gutschriften), die im Rahmen der Police oder des Zertifikatsformulars erbracht werden, schätzungsweise für den gesamten Zeitraum, für den die Tarife zur Deckung berechnet werden, zurückgibt:
a. Mindestens 75 % des Gesamtbetrages der verdienten Prämien bei Gruppenversicherungen; oder
b. mindestens 65 % des Gesamtbetrags der verdienten Prämien bei Einzelversicherungen, berechnet auf der Grundlage der eingetretenen Schadensfälle oder der entstandenen Krankheitskosten, wenn der Versicherungsschutz von einer Krankenversicherungsorganisation auf der Grundlage von Dienstleistungen und nicht auf der Grundlage von Erstattungen gewährt wird, sowie der verdienten Prämien für diesen Zeitraum und in Übereinstimmung mit anerkannten versicherungsmathematischen Grundsätzen und Praktiken. Zu den entstandenen Kosten für die Gesundheitsfürsorge, wenn der Versicherungsschutz von einer Organisation zur Erhaltung der Gesundheit erbracht wird, gehören nicht:
(1) Büro- und Gemeinkosten;
(2) Werbungskosten;
(3) Provisionen und andere Akquisitionskosten;
(4) Steuern;
(5) Kapitalkosten;
(6) Verwaltungskosten; und
(7) Kosten der Schadenbearbeitung.
(2) Aus allen eingereichten Tarifen und Tarifierungsplänen muss hervorgehen, dass die erwarteten Schäden im Verhältnis zu den Prämien den Anforderungen dieses Abschnitts entsprechen, wenn sie mit den bisherigen tatsächlichen Erfahrungen kombiniert werden. Bei der Einreichung von Tarifänderungen ist ferner nachzuweisen, dass die voraussichtliche Schadenquote über den gesamten künftigen Zeitraum, für den die geänderten Tarife berechnet werden, um Versicherungsschutz zu gewähren, voraussichtlich den entsprechenden Schadenquotenstandards entsprechen wird.
3 Für Policen, die vor dem 30. Juli 1992 ausgestellt wurden, müssen die erwarteten Schadensfälle im Verhältnis zu den Prämien erfüllt sein:
a. Die ursprünglich beantragte erwartete Schadenquote in Verbindung mit der tatsächlichen Erfahrung seit Vertragsabschluss;
b. Die angemessene Schadenquote gemäß den Unterabschnitten 1 a und b dieses Unterabschnitts in Verbindung mit den tatsächlichen Erfahrungen seit dem 1. Juli 1991 bis heute; und
c. Die aus den Unterabschnitten 1 a und b dieses Unterabschnitts ermittelte angemessene Schadenquote für den gesamten künftigen Zeitraum, für den die Tarife berechnet werden, um Versicherungsschutz zu bieten.
B. 1. Berechnung der Erstattung oder Gutschrift. Ein Emittent hat bis zum 31. Mai eines jeden Jahres die Daten zu sammeln und bei der State Corporation Commission einzureichen, die in dem in Anhang A enthaltenen Meldeformular für jeden Typ eines Standardplans für Medicare-Zusatzleistungen enthalten sind.
2 Wenn auf der Grundlage der gemeldeten Erfahrungswerte die Benchmark-Quote seit Beginn (Quote 1) die bereinigte Erfahrungsquote seit Beginn (Quote 3) übersteigt, ist eine Berechnung der Erstattung oder Gutschrift erforderlich. Die Erstattungsberechnung erfolgt auf landesweiter Basis für jeden Typ eines Standardplans für Medicare-Zusatzleistungen. Für die Berechnung der Erstattung oder Gutschrift werden die Erfahrungen mit Verträgen, die innerhalb des Berichtsjahres abgeschlossen wurden, nicht berücksichtigt.
3 Für die Zwecke dieses Abschnitts nimmt der Emittent für Policen oder Zertifikate, die vor dem 30. Juli 1992 ausgestellt wurden, die Berechnung der Erstattung oder Gutschrift getrennt für alle Einzelpolicen (einschließlich aller Gruppenpolicen, die bei ihrer Ausstellung einem Standard für die individuelle Verlustquote unterliegen) und alle anderen Gruppenpolicen vor, die für Erfahrungen nach dem 28. April 1996 zusammengefasst wurden.
4 Eine Erstattung oder Gutschrift erfolgt nur, wenn die Referenz-Schadenquote die angepasste erfahrungsbedingte Schadenquote übersteigt und der zu erstattende oder gutzuschreibende Betrag eine Geringfügigkeitsschwelle überschreitet. Die Erstattung umfasst Zinsen vom Ende des Kalenderjahres bis zum Zeitpunkt der Erstattung oder Gutschrift zu einem vom Sekretär festgelegten Zinssatz, der jedoch keinesfalls niedriger sein darf als der durchschnittliche Zinssatz für 13-wöchige Schatzanweisungen. Die Erstattung oder Gutschrift der fälligen Prämien erfolgt bis zum 30. September nach dem Erfahrungsjahr, auf das sich die Erstattung oder Gutschrift stützt.
C. Jährliche Einreichung der Prämiensätze. Ein Emittent von Medicare-Zusatzversicherungen und -Zertifikaten, die vor oder nach dem 30. Juli 1992 in diesem Commonwealth ausgestellt wurden, muss jährlich seine Tarife, seine Tarifierung und die entsprechenden Unterlagen, einschließlich des Verhältnisses zwischen eingetretenen Verlusten und verdienten Prämien nach Vertragsdauer, zur Genehmigung durch die State Corporation Commission gemäß den von der State Corporation Commission vorgeschriebenen Anforderungen und Verfahren einreichen. Aus den Unterlagen muss auch hervorgehen, dass in Übereinstimmung mit den versicherungsmathematischen Standards und unter Verwendung angemessener Annahmen davon ausgegangen werden kann, dass die entsprechenden Standards für die Verlustquote während des gesamten Zeitraums, für den die Tarife berechnet werden, eingehalten werden. Der Nachweis muss die Rückstellungen für aktive Lebensversicherungen ausschließen. Für Policen oder Bescheinigungen, die weniger als drei Jahre in Kraft sind, ist eine erwartete Verlustquote für das dritte Jahr nachzuweisen, die dem anwendbaren Prozentsatz entspricht oder darüber liegt. Die Nachweise müssen auch eine Bescheinigung eines qualifizierten Versicherungsmathematikers enthalten, dass nach bestem Wissen und Gewissen des Versicherungsmathematikers die folgenden Punkte in Bezug auf den Antrag zutreffen:
1. Die Annahmen stellen das beste Urteil des Aktuars über den angemessenen Wert für jede Annahme dar und stimmen mit dem Geschäftsplan des Emittenten zum Zeitpunkt der Einreichung überein;
2. Die erwartete lebenslange Schadenquote, die künftigen Schadenquoten und – mit Ausnahme der vor dem 30. Juli 1992 ausgestellten Policen – die Schadenquoten für das dritte Jahr liegen alle über der geltenden Quote;
3. Mit Ausnahme von Policen, die vor dem 30. Juli 1992 ausgestellt wurden, halten die eingereichten Tarife das richtige Verhältnis zwischen Policen aufrecht, die unterschiedliche Tarifierungsmethoden hatten;
4. Der Antrag wurde auf der Grundlage der aktuellen Standards der Praxis erstellt, wie sie vom Actuarial Standards Board verkündet wurden, einschließlich des Standards der Praxis der Datenqualität, wie unter www.actuary.org beschrieben;
5. Die Einreichung entspricht den geltenden Gesetzen und Vorschriften in diesem Commonwealth; und
6. Die Prämien sind im Verhältnis zu den erbrachten Leistungen angemessen.
So bald wie möglich, jedoch vor dem Datum des Inkrafttretens von Verbesserungen der Medicare-Leistungen, muss jeder Emittent von Medicare-Zusatzversicherungen oder -Zertifikaten in diesem Commonwealth bei der State Corporation Commission einen Antrag gemäß den geltenden Antragsverfahren dieses Commonwealth stellen:
1. a. Angemessene Prämienanpassungen, die erforderlich sind, um die erwarteten Verlustquoten für die aktuelle Prämie für die betreffenden Policen oder Zertifikate zu erreichen. Die zur Begründung der Anpassung erforderlichen Belege sind der Einreichung beizufügen.
b. Ein Emittent nimmt die Prämienanpassungen vor, die erforderlich sind, um eine erwartete Verlustquote im Rahmen der Police oder des Zertifikats zu erreichen, die den Mindeststandards für die Verlustquote bei Medicare-Zusatzpolicen entspricht, und die voraussichtlich zu einer Verlustquote führen, die mindestens so hoch ist wie diejenige, die ursprünglich in den Sätzen angenommen wurde, die der Emittent zur Berechnung der aktuellen Prämien für die Medicare-Zusatzpolicen oder -Zertifikate verwendet. Eine Prämienanpassung, die die Verlustquote des Versicherungsvertrags mit Ausnahme der hier beschriebenen Anpassungen verändern würde, darf in Bezug auf einen Versicherungsvertrag zu keinem anderen Zeitpunkt als zum Verlängerungs- oder Jahrestag vorgenommen werden.
c. Wenn ein Emittent keine für die State Corporation Commission annehmbaren Prämienanpassungen vornimmt, kann die State Corporation Commission Prämienanpassungen, -rückerstattungen oder -gutschriften anordnen, die für notwendig erachtet werden, um die in diesem Abschnitt vorgeschriebene Verlustquote zu erreichen.
2. alle geeigneten Zusatzversicherungen, Vermerke oder Policenformulare, die erforderlich sind, um die Änderungen an der Medicare-Zusatzversicherungspolice oder dem Zertifikat vorzunehmen, die notwendig sind, um Leistungsüberschneidungen mit Medicare zu beseitigen. Die Zusatzvereinbarungen, Vermerke oder Policenformulare müssen eine klare Beschreibung der durch die Police oder das Zertifikat gewährten Medicare-Zusatzleistungen enthalten.
D. Öffentliche Anhörungen. Die State Corporation Commission kann eine öffentliche Anhörung durchführen, um Informationen über einen Antrag eines Emittenten auf Erhöhung eines Tarifs für eine vor oder nach dem 30. Juli 1992 ausgestellte Police oder ein Zertifikat zu sammeln, wenn die Erfahrungen mit der Police oder dem Zertifikat für den vorangegangenen Berichtszeitraum nicht mit dem anwendbaren Verlustquotenstandard übereinstimmen. Die Feststellung der Übereinstimmung erfolgt ohne Berücksichtigung von Erstattungen oder Gutschriften für diesen Berichtszeitraum. Die öffentliche Bekanntmachung der Anhörung erfolgt in einer von der State Corporation Commission für angemessen erachteten Weise.