Smallpox Impfungen: Nachdenken, bevor man handelt
Nachdem das Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) im Juni 2001 seine Empfehlungen aus dem Jahr 1991 revidiert hat, um die Verwendung von Impfstoff einzuschließen, falls das Pockenvirus (Variola) als Mittel des biologischen Terrorismus eingesetzt würde, oder im Falle eines Pockenausbruchs aus einem anderen unvorhergesehenen Grund, fand eine Reihe von Ereignissen statt, die zeigten, wie Wissenschaft und Ethik, einschließlich der Achtung der Rechte des Einzelnen und der Rolle des Staates beim Schutz seiner Bürger, Ängste abbauen und gleichzeitig aktuelle und künftige Empfehlungen festlegen können, die von allen akzeptiert werden.32 Im Folgenden wird die Debatte über die Entwicklung einer wirksamen Pockenimpfstrategie erörtert.
Dieser Plan beinhaltete eine Impfung vor der Exposition für Ersthelfer oder Behandlungsteams, die zur Behandlung der Exponierten entsandt wurden.32 Modlin33 war Vorsitzender des ACIP, als die Empfehlungen von 2001 veröffentlicht wurden, und er schrieb später im März 2002 einen vorsichtigen Leitartikel, in dem er die politischen Entscheidungsträger aufforderte, die beste verfügbare Analyse der impfstoffbedingten Morbidität und Kosten gegen die beste verfügbare Bewertung des Risikos einer Pockenfreisetzung abzuwägen. Fauci34 folgte mit ähnlicher Vorsicht und erinnerte daran, warum das Pockenimpfprogramm angesichts der bekannten Risiken, der bekannten Übertragungen und der weltweit bekannten Fälle eingestellt wurde – jedes Jahr gab es mehrere impfbedingte Todesfälle, während das Risiko, sich mit der Krankheit anzustecken, weiter abnahm. Er stimmte der „Ringimpfungs“-Strategie zu, die sich in den vergangenen Jahrzehnten bewährt hat und die darin besteht, Personen zu isolieren, bei denen eine Infektion mit dem Virus vermutet oder bestätigt wird, und dann die Kontaktpersonen und deren Kontaktpersonen für die Impfung zu ermitteln. Auf diese Weise wurde das Risiko unerwünschter Impfereignisse (AVEs) minimiert und die begrenzten Impfstoffe und anderen Ressourcen, einschließlich des Personals für die Durchführung des Plans, effektiv genutzt.34 Bei einem flächendeckenden Impfprogramm kommt es schätzungsweise zu 4600 schwerwiegenden AVEs und 285 Todesfällen.35 Diese Zahlen sind für viele inakzeptabel, die sich keinem bekannten Risiko gegenübersehen und keine substanziellen Beweise für Pocken außerhalb der bekannten Lagerstätten haben.36,37 Meltzer38 zeigte im Dezember 2001 über die CDC, dass die Anzahl der empfänglichen Personen und die angenommene Übertragungsrate die wichtigsten Variablen sind, die die Gesamtzahl der Pockenfälle beeinflussen, die bei einer absichtlichen Freisetzung von Pocken in eine Gemeinschaft zu erwarten sind.
Nicht von Fachleuten überprüfte medizinische Fachzeitschriften begannen innerhalb weniger Wochen nach der Ankündigung des Nationalen Pockenimpfprogramms (NSVP), Vorbehalte zu äußern. In Vorbereitung auf den Start des Programms am 24. Januar 2003 stellten die Krankenhäuser offen die finanzielle Belastung in Frage, die mit den Voruntersuchungen, der Verabreichung der Impfstoffe, der Überwachung der Mitarbeiter auf AVEs und der eventuellen Behandlung der geplanten 500.000 Mitarbeiter des Gesundheitswesens als Ersthelfer verbunden ist. Sie waren auch besorgt, dass die Risiken eines solchen groß angelegten Programms aufgrund eines unbegründeten Gerüchts, das auf losen „Was-wäre-wenn“-Annahmen beruht, zu einer Verringerung des ohnehin schon knappen Personals führen könnten, da geimpfte Arbeitnehmer möglicherweise der Arbeit fernbleiben müssten. Die Krankenhäuser wiesen auch auf das Risiko hin, dass ihre Beschäftigten des Gesundheitswesens Impfstoffe auf Patienten in ihren Einrichtungen und auf Familienmitglieder des Gesundheitswesens übertragen könnten. Die öffentliche Gesundheitspolitik ging in diesem Fall nicht auf die rechtlichen Folgen einer Entschädigung für geimpfte Beschäftigte des Gesundheitswesens ein, die eine vorübergehende oder dauerhafte AVE erlitten haben. Wer sollte den HCW bezahlen, wenn er oder sie nicht arbeiten kann? Würden die anschließenden medizinischen Kosten von der Arbeiterunfallversicherung oder der eigenen Krankenversicherung übernommen?39 Der SAFETY Act for Liability Protection, Teil des Homeland Security Act von 2002 (Titel VII, Untertitel G), weitete den Haftungsschutz auf die Hersteller des Impfstoffs, die Krankenhäuser, die den Impfstoff verabreichen, und die geimpften Personen aus, vermutlich für den Fall, dass sie Impfstoffe auf andere Personen übertragen.40 Die Anwälte der Krankenhäuser diskutierten darüber, welche Standorte geschützt waren, da es den Anschein hatte, dass die Krankenhäuser selbst nur dann geschützt waren, wenn sich ihre Impfklinik vor Ort befand, nicht aber, wenn sie sich für eine HCF außerhalb des Standorts entschieden, wie z. B. eine Klinik.41 Mit Beginn der NSVP häuften sich die Berichte über AVEs von HCWs, was das Programm auf ein Rinnsal verlangsamte. Wenn 30 % der HCWs in einigen Einrichtungen der Arbeit hätten fernbleiben müssen, hätte der Personal-Albtraum gefährlich werden können. Im April 2003 veröffentlichte das ACIP der CDC eine Ergänzung (Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program) zu seiner Pockenimpfempfehlung aus dem Jahr 2001, in der es nicht mehr darum ging, dass jedes Krankenhaus mindestens ein Reaktionsteam einrichtet und unterhält, sondern nur noch ein Team im ganzen Bundesstaat. Diese Überarbeitung zeugte von einem gesunden, transparenten Gedankenaustausch, bei dem medizinische und nichtmedizinische Printmedien, offene Foren und Ausschüsse zum Einsatz kamen, die allen Beteiligten offen standen: den zu impfenden Personen, ihren Arbeitgebern, den Behörden und den Wissenschaftlern.42 Das ACIP der CDC veröffentlichte eine weitere Ergänzung, bei der diesmal Personen mit Herzerkrankungen oder Risikofaktoren von der NSVP ausgeschlossen wurden, nachdem Berichte über Myoperikarditis bei gesundem Personal, das geimpft wurde, aufgetaucht waren.43 Der Dialog zwischen den Beteiligten hat an Dynamik gewonnen.
Mehr als ein Jahr nach Beginn der NSVP zeigten die politischen Entscheidungsträger, dass sie den Bedenken der HCW, die sich freiwillig impfen ließen, Gehör schenkten, indem sie den Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003 (13. Dezember 2003) verabschiedeten.44 Das mit 42 Mio. USD ausgestattete Programm bietet finanzielle und medizinische Leistungen für anspruchsberechtigte Mitglieder eines vom US-Gesundheitsministerium (HHS) genehmigten Pockennotfallplans, die bestimmte durch eine Pockenimpfung verursachte medizinische Verletzungen erleiden. Darüber hinaus können auch nicht geimpfte Personen, die sich nach einem Kontakt mit geimpften Mitgliedern eines Notfallplans – oder mit einer Person, mit der die geimpfte Person Kontakt hatte – verletzt haben, Anspruch auf Leistungen des Programms haben. Das Programm bietet auch Leistungen für Hinterbliebene von anspruchsberechtigten Personen, die an den Folgen eines versicherten Unfalls gestorben sind. Als Reaktion auf die von den Beschäftigten des Gesundheitswesens empfundene Unterbrechung der Verbindung entwickelte das HHS die Entschädigungstabelle für Pockenimpfstoffverletzungen, die in der Ausgabe des Federal Register vom 27. August 2003 veröffentlicht wurde.45 Die Tabelle trat mit ihrer Veröffentlichung in Kraft. Die Verlagerung dieser Regelung vom HHS zum Bundesgesetz trug nur dazu bei, dass die Öffentlichkeit das Vertrauen in das Programm verlor.
Bozzette und Mitarbeiter46 veröffentlichten am 19. Dezember 2002 auf der Website des New England Journal of Medicine ein Modell für die Pockenimpfungspolitik. Dieses stochastische Ergebnismodell berücksichtigte eine Reihe von Bedrohungen, einschließlich eines Hoax, und sagte die Zahl der Todesfälle, nicht aber die Morbidität oder das Ausmaß der AVEs nach dem Einsatz verschiedener Maßnahmen zur Eindämmung der Pockenverbreitung voraus. Die Studie rückte politische Implikationen in den Vordergrund, insbesondere den Nutzen der Isolierung, und wies gleichzeitig auf die fehlende Rechtsprechung hin, die die Verweigerung bürgerlicher Freiheiten befürchten lässt.46 Das Bundesgesetz gibt dem US-Gesundheitsamt die Befugnis, Personen, bei denen der Verdacht besteht, dass sie mit einer übertragbaren Krankheit infiziert sind und sich im ansteckenden Stadium befinden, so lange und in der Weise festzuhalten, wie dies vernünftigerweise erforderlich ist, um die Übertragung der Krankheit zu verhindern.47 Seit Jahrhunderten sind die Eindämmungsstrategien zur Bekämpfung der Ausbreitung der Pocken, die durch große Tröpfchen in der Atemluft bei direktem Kontakt übertragen werden, erfolgreich gewesen. Im Jahr 1988 stellte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fest, dass Luftproben, die in der Nähe von Pockenpatienten genommen wurden, nur selten positiv waren. Dies und die Beobachtung, dass die meisten Patienten mit unkomplizierter Krankheit nicht in der Lage sind, einen ausreichend starken Husten zu erzeugen, um Aerosole über weite Entfernungen auszustoßen, spricht für Pockeneindämmungsstrategien.48 Die Eindämmungsimpfung kann auf die Personen mit dem höchsten Erkrankungsrisiko ausgerichtet werden: diejenigen, die innerhalb von 2 m direkten Kontakt hatten.49 Jahrhundert nicht durch eine tatsächliche Bedrohung oder einen Ausbruch ernst gemacht; glücklicherweise erlaubte es die Zeit der Wissenschaft, berechtigte Ängste zu zerstreuen, da der Prozess triumphierend zu einem ethisch einwandfreien Ergebnis führte.